Клинические проявления, диагностика и ведение пациенток в пери- и менопаузе

Естественная менопауза — стойкое отсутствие менструаций, обусловленное возрастным прекращением гормональной функции яичников. Диагноз ставится ретроспективно через 12 мес от последней менструации [1].

Возраст своевременной менопаузы составляет в среднем 51—52 года. Преждевременной менопаузой считается прекращение менструаций до 40 лет, ранней — до 45 лет и поздней — после 55 лет. Выделяют физиологическую менопаузу, при которой менструации прекращаются самостоятельно, и искусственную, связанную с хирургическим удалением яичников, воздействием облучения или химиотерапии [2, 3].

Менопаузальный переход, или перименопауза, начинается в среднем за 4 года до последней менструации и характеризуется нерегулярным менструальным циклом, появлением приливов жара, нарушением сна, перепадами настроения, сухостью слизистой оболочки влагалища [1, 4, 5]. Постепенно меняется липидный спектр крови и ускоряются процессы резорбции костной ткани, что оказывает влияние на здоровье в долгосрочной перспективе. Практически все женщины в перименопаузе отмечают нарушение характера менструальных кровотечений, до 80% пациенток испытывают приливы, но только 20—30% из них обращаются за помощью к врачу [6—9].

Биологический возраст женщины не является достоверным маркером старения репродуктивной системы [1, 4]. В связи с этим рабочей группой экспертов STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) была разработана система критериев оценки возрастных изменений функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (STRAW +10). В ее основу легли результаты проспективного мультиэтнического исследования SWAN (the Study of Women’s Health Across the Nation), посвященного изучению динамики изменений общеизвестных биомаркеров репродуктивного здоровья и выявлению их возможной корреляции с клиническими симптомами пери- и менопаузы (см. таблицу). Когорта состояла из 3000 женщин в возрасте от 42 до 52 лет, а продолжительность наблюдения была 15 лет [1, 4, 10—13].

Согласно обновленной терминологии, поздний репродуктивный период подразделяют на две стадии: –3b и –3a (см. таблицу). У женщин периода –3b сохраняется регулярный менструальный цикл и нормальная продукция ФСГ на фоне начинающегося снижения уровня антимюллерова гормона (АМГ), ингибина B и числа антральных фолликулов. На стадии –3a возможно нарушение менструального цикла, чаще по типу его укорочения и изменения количества менструальной кровопотери при незначительном и непостоянном повышении уровня ФСГ [14, 15].

Период менопаузального перехода начинается в 40—45 лет, заканчивается с наступлением менопаузы и характеризуется вариабельностью менструальных циклов. Различают две стадии переходного периода: –2 ранняя и –1 поздняя. На ранней стадии (–2) перехода несколько возрастает продукция фолликулостимулирующего гормона, уровень эстрадиола не изменяется, а концентрация прогестерона значительно снижается. Менструальные циклы остаются овуляторными, но длительность их несколько сокращается в связи с укорочением фолликулярной фазы до 10 дней вместо 14 [4]. В последующем межменструальные интервалы увеличиваются, вплоть до развития эпизодов аменореи. Этот период называется стадией «позднего перехода» и, как правило, длится от 1 года до 3 лет [4, 10].

Стойкое отсутствие менструаций более 60 дней свидетельствует о наступлении поздней стадии (–1) менопаузального перехода. В этот период отмечается тенденция к повышению уровня ФСГ в пролиферативную фазу цикла на фоне стабильно низких показателей АМГ и ингибина В. На фоне длительных задержек менструаций могут появляться вазомоторные, эмоционально-психические и урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов. Только у 5—10% пациенток менопаузальный переход протекает бессимптомно [10, 12, 14].

Постменопауза — период после наступления менопаузы. Для него характерно прогрессирующее повышение уровней ФСГ, снижение эстрадиола, АМГ и ингибина В. Различают три фазы постменопаузального периода: +1а, +1b, +1c. Вазомоторные симптомы в подавляющем большинстве случаев появляются с +1а стадии. Длительность ранней постменопаузы составляет 5—8 лет. Затем наступает поздняя постменопаузальная фаза (+2) [1, 4, 13].

До настоящего времени не разработаны четкие критерии, позволяющие максимально точно определить время наступления менопаузы. Не подтверждена взаимосвязь между ранним менархе и поздней менопаузой, а также продолжительностью менструального цикла и временем прекращения менструаций. На возраст наступления менопаузы влияют генетические факторы, курение, прием комбинированных оральных контрацептивов, голодание, стресс и ряд лекарственных препаратов [11, 16].

Отличительным признаком менопаузального перехода и ранней постменопаузы является появление приливов жара. Женщины могут испытывать и ряд других симптомов, связанных с менопаузой, таких как сухость влагалища, нарушение сна и впервые выявленная депрессия [10]. Частота депрессии в 2,5 раза выше в период менопаузального перехода по сравнению с периодом постменопаузы (отношение шансов 2,50; 95% ДИ — 1,25—5,02) [4, 5, 16].

Приливы жара являются наиболее распространенным симптомом пери- и менопаузы и развиваются примерно у 80% женщин [15]. В период раннего перехода приливы жара обычно клинически слабо выражены, но значительно усиливаются в конце переходного периода, в менопаузе и в ранние периоды постменопаузы [13]. Приливы жара начинаются как внезапное ощущение тепла, локализованного в верхней части грудной клетки и лица, которое быстро распространяется по всему телу. Длятся они от 2 до 4 мин, часто сопровождаются обильным потоотделением, учащенным сердцебиением, ознобом, дрожью и чувством тревоги. Частота возникновения приливов вариабельна. Без проведения терапии приливы жара самопроизвольно прекращаются через 4—5 лет. Тем не менее у некоторых женщин они сохраняются в течение многих лет, а у 9% — до 70 лет [13].

Появление приливов жара в ночное время носит название «ночные поты». Ночная потливость нарушает ритм сна, женщины просыпаются или от чувства жара, или от холода. Это может произойти один или несколько раз за ночь. В 65% случаев ночные приливы жара сочетаются с полным пробуждением. Ночные приливы жара более характерны для первых 4 ч сна в периоде быстрого сна, что приводит к усталости, раздражительности, затруднениям концентрации внимания и перепадам настроения в течение дня. Некоторые женщины испытывают проблемы с засыпанием, даже если отсутствует ночная потливость. Распространенность бессонницы в начале менопаузального перехода составляет от 32 до 40% и достигает 46% в конце переходного периода [9]. Тревога и симптомы депрессии могут также способствовать нарушению сна [15].

Эпителиальные выстилки влагалища и уретры являются эстрогензависимыми тканями, а дефицит эстрогенов приводит к истончению эпителия, развитию атрофии, сопровождаясь симптомами сухости, зуда и диспареунии. Сухость влагалища выявляется у 3, 4, 21 и 47% женщин в репродуктивном периоде, раннем менопаузальном, позднем менопаузальном переходе и через 3 года в постменопаузе соответственно [1, 6]. Симптомы атрофии влагалища, как правило, прогрессируют и больше проявляются с течением времени. Дефицит эстрогенов приводит к снижению кровотока во влагалище и вульве, что является основной причиной уменьшения выработки смазки и развития сексуальной дисфункции [10].

В стадии перименопаузального перехода женщины часто отмечают ухудшение памяти и снижение концентрации внимания. Имеются данные об участии эстрогенов в реализации когнитивных функций, однако проведенное исследование SWAN не выявило достоверной связи данных изменений с периодами менопаузального перехода [1, 4, 8].

К другим симптомам климактерия относятся кожные парестезии, ночные боли и онемение конечностей, боли, связанные с опорно-двигательным аппаратом, головная боль. Значительная часть женщин отмечают увеличение массы тела, снижение мышечного тонуса, ухудшение состояния кожи, появление морщин, что усугубляет психоэмоциональный фон женщин периода менопаузального перехода [7, 8, 17—19].

Боли в области груди и молочных желез достаточно распространены в начале переходного периода, но уменьшаются к концу менопаузального перехода [19]. Развитие их связывают с резкими колебаниями уровня эстрадиола в крови.

Потеря костной массы начинается во время менопаузального перехода, а ее темпы максимально высоки в течение первого года менопаузы [8].

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается после менопаузы и отчасти связан с дефицитом эстрогенов и изменениями в липидном спектре крови. Данные изменения были продемонстрированы у 2500 пациенток, включенных в исследование SWAN [7, 17, 20, 21]. После корректировки на возраст, в процессе менопаузального перехода отмечено увеличение липопротеидов низкой плотности на 6% и стабильный уровень липопротеидов высокой плотности [17, 18]. Изменение атерогенного потенциала сыворотки связано со снижением продукции параоксоназы 1, препятствующей перекисному окислению липидов и развитию атеросклероза [22].

В течение первых лет менопаузы у женщин отмечается перераспределение жировой ткани с замещением ею мышечной ткани. Ежегодная прибавка массы тела составляет от 3 до 6 кг. Эти процессы связаны с развитием сомато- и адренопаузы, которые по времени совпадают с менопаузой и проявляются снижением секреции надпочечниковых андрогенов и соматотропного гормона [11].

Женщины в возрасте старше 45 лет. Климактерический переход начинается в среднем в 47 лет [23]. Однако появление характерных симптомов (нерегулярный менструальный цикл, приливы, изменение настроения, нарушение сна) возможно и раньше. В группе пациенток старше 45 лет проведение гормонального обследования при этом не рекомендуется, так как чаще всего уровень ФСГ в норме или варьирует в широких пределах при динамическом измерении. В исследовании женского здоровья SWAN было показано, что оценка характера изменений менструальных кровотечений более информативна для определения периода женского здоровья, нежели гормональный скрининг [1, 4]. При наличии косвенных признаков гиперпролактинемии или гипо/гипертиреоза (галакторея, зоб, тахикардия, экзофтальм и т. д.) обязательным является определение уровня ТТГ и пролактина [3].

Женщины в возрасте от 40 до 45 лет. Пациенткам в старшем репродуктивном возрасте с нерегулярным менструальным циклом, наличием симптомов менопаузы или без них рекомендовано проведение стандартного обследования (β-чХГ, пролактин, ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, 17-ОН-прогестерон) [3, 19, 23].

Для женщин любого возраста с нетипичными приливами и ночной потливостью необходимо исключать такие состояния, как карциноид и феохромоцитома.

В случае, если пациентка использует оральные контрацептивы, что является безопасным до возраста менопаузы, трудно определить, в какой стадии репродуктивного здоровья она находится [24]. На фоне КОК, как правило, отсутствуют вазомоторные проявления и цикличность менструальноподобных реакций сохранена. Проведение гормонального обследования нецелесообразно, так как уровень ФСГ будет подавлен экзогенно принимаемыми эстрогенами. При необходимости проведения исследования рекомендуется прекратить прием КОК и через 3—4 нед оценить уровень ФСГ в крови, его значение ≥25 МЕ/л указывает на то, что пациентка, вероятно, вступила в климактерический переход [19].

Для пациенток, предъявляющих жалобы на появление вазомоторных симптомов и других клинических проявлений климактерия, встает вопрос о целесообразности применения менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Целью МГТ является частичное восполнение сниженной функции яичников при дефиците половых гормонов за счет введения минимально-оптимальных доз гормональных препаратов, достаточных для улучшения общего состояния женщин.

Показаниями для назначения МГТ в настоящее время являются следующие [15]:

— вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна;

— симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция;

— низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии и мышечные боли;

— преждевременная и ранняя менопауза;

— овариэктомия.

Согласно клиническим рекомендациям «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста» (2014), назначение МГТ целесообразно в возрасте до 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет [6].

Современная МГТ включает большой спектр гормональных препаратов для перорального и парентерального введения в различных дозах с учетом данных личного и семейного анамнеза, мотивации женщин, результатов соответствующих исследований и здоровья женщины.

Рекомендации Международного общества по проблемам менопаузы включают следующие пункты [6]:

— выбор препаратов, схем, длительности и методов введения гормональных средств является индивидуальным для каждой женщины и проводится с учетом показаний и противопоказаний к МГТ, а также индивидуального и семейного анамнеза;

— современные тенденции гормональной терапии климактерических расстройств;

— использование в препаратах минимальных эффективных доз;

— оптимальным является проведение МГТ в пре- и перименопаузе при наличии климактерического синдрома средней и тяжелой степени;

— у женщин с хирургической менопаузой МГТ назначается даже без выраженных симптомов климактерия с целью профилактики метаболических нарушений;

— обязательным является проведение обследования до гормональной терапии и в процессе нее;

— сроки непрерывного приема МГТ не должны превышать рекомендованные. При необходимости более длительной терапии вопрос решается на основании ежегодной строгой оценки соотношения риск/польза с учетом данных скрининга по раку молочной железы и эндометрия.

Существуют разные шкалы оценки выраженности вазомоторных проявлений климактерического синдрома. Удобная для практики классификация представлена ниже:

1) приливы отсутствуют;

2) средняя степень выраженности — не мешают обычной деятельности;

3) умеренная выраженность — влияют на обычную деятельность;

4) выраженные — выполнение обычной деятельности невозможно.

Женщины со средней выраженностью приливов жара обычно не нуждаются в применении лекарственных препаратов. Соблюдение простых рекомендаций, таких как понижение температуры в помещении, использование вентиляторов, ношение многослойной одежды, исключение применения провокаторов (острая пища, горячие напитки, спиртное, стрессовые ситуации), могут снизить количество приливов. У данных пациенток эффективно применение негормональных препаратов и адаптогенов [25, 26].

Женщины с умеренно выраженными приливами жара обычно нуждаются в проведении МГТ с учетом противопоказаний и желания самой пациентки. Для женщин, которым применение МГТ противопоказано, рекомендовано применение негормональных препаратов и адаптогенов.

Соблюдение правильного рациона питания, физической активности и времени сна может позволить нормализовать качество и продолжительность сна. При нарушении сна, развившемся на фоне появления ночной потливости, эффективно использовать в качестве адаптогена мелатонин (мелаксен) [9, 25].

В настоящее время доказано, что патогенез приливов жара связан с дисфункцией центра терморегуляции в гипоталамусе и с дефицитом эстрогенов. В перименопаузе происходит инициация механизмов рассеивания тепла при повышении температуры тела на 0,4 °С, что значительно отличается от состояния системы терморегуляции в репродуктивном возрасте. При незначительном повышении температуры тела происходит вазодилатация с увеличением периферического кожного кровотока. Потоотделение приводит к быстрой потере тепла и снижению внутренней температуры тела ниже нормальной. Дрожь может возникнуть как компенсаторный нормальный механизм, необходимый для восстановления температуры тела до нормы. Дефицит эстрогенов не является основным в развитии приливов жара, но на фоне их применения выраженность приливов значительно снижается или исчезает полностью в связи со стабилизацией функционирования зоны терморегуляции [9].

Мелаксен (мелатонин) — адаптогенный препарат, химический аналог биогенного амина мелатонина, белкового гормона, который вырабатывается в эпифизе. Мелатонин образуется в организме млекопитающих преимущественно в эпифизе из аминокислоты триптофана. Мелатонин обладает широким спектром активности, оказывая влияние на модуляцию сна, выступая в качестве антиоксиданта, адаптогена, антидепрессанта, вещества, замедляющего процессы старения и подавляющего рост опухоли [27].

Проведенные исследования показали, что через 3 мес применения мелаксена у пациенток с климактерическими проявлениями общие показатели качества жизни, тревожности и вегетативной дисфункции улучшились, а показатели менопаузального индекса Купермана снизились у 79,5% женщин. Была доказана возможность применения мелатонина у пациенток с легким и умеренным течением климактерического синдрома. При тяжелом его течении показано назначение МГТ [27].

Таким образом, обобщая вышеизложенное, целесообразно подчеркнуть следующее:

— период менопаузального перехода, или перименопауза, начинается в среднем за 4 года до окончания менструаций и характеризуется нерегулярным менструальным циклом, гормональными колебаниями, появлением вазомоторных симптомов, нарушениями сна, а также изменениями в половой сфере;

— ранний период перехода характеризуется увеличением межменструальных интервалов, повышением сывороточного уровня ФСГ на фоне нормального или высокого эстрадиола. Приливы жара являются наиболее распространенными симптомами перименопаузы и часто ассоциированы с нарушениями сна. Применение адаптогенов (мелаксен) позволяет купировать выраженность клинических проявлений и улучшить качество жизни пациенток;

— мочеполовые симптомы атрофии, включая сухость влагалища, диспареунию, сексуальную дисфункцию, наиболее распространены в конце переходного периода и в постменопаузе;

— диагноз менопаузального перехода возможен у женщин старше 45 лет при выявлении нерегулярных менструальных циклов и симптомов менопаузы (приливы жара, изменение настроения, нарушение сна). Проведение гормонального обследования в такой ситуации не требуется. Вопрос о применении лекарственных средств решается индивидуально с учетом потребности пациентки в контрацепции. Возможно применение КОК у некурящих пациенток до 50—51 года;

— женщинам в возрасте от 40 до 45 лет с нерегулярным менструальным циклом и симптомами менопаузы рекомендовано проведение гормонального обследования. При появлении специфических жалоб в возрасте до 40 лет необходимо исключить синдром преждевременного истощения яичников.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.