В настоящее время проблема пролапса гениталий и ассоциированных с ним анатомо-функциональных проявлений, несмотря на постоянное пристальное внимание гинекологов, проктологов, урологов, и обусловленный этим мультидисциплинарный подход, остается актуальной и до конца не разрешенной. Прежде всего это объясняется неясными механизмами развития патологических изменений и мозаичностью клинических проявлений. Так, по данным литературы [1—3], ректоцеле выявляется при диспансерном гинекологическом обследовании у 40—80% женщин, не предъявляющих никаких жалоб. А среди женщин, имеющих жалобы на нарушение опорожнения прямой кишки, распространенность ректоцеле, по данным разных авторов, составляет от 7 до 56,5%. Ректоцеле (rectocele: лат. rectum — прямая кишка; греч. kele — выпячивание, грыжа, припухлость) представляет собой дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки (заднее ректоцеле). Переднее ректоцеле может быть представлено как изолированная форма или в сочетании с задним ректоцеле и внутренней инвагинацией прямой кишки [4—8]. В гинекологической практике употребляется термин «пролапс гениталий». «Пролапс гениталий — это заболевание, при котором происходит опущение или выпадение органов малого таза через влагалище» [9]. Выпадение или опущение органов малого таза относится к матке, мочевому пузырю, прямой или тонкой кишке. Пролапс тазовых органов — это определение анатомических изменений [10]. Такие изменения вполне могут рассматриваться в пределах нормальных для некоторых женщин [11]. Все органы малого таза (мочевой пузырь, матка и прямая кишка) поддерживаются комплексом «гамака» мышц, связок и волокон, которые прикрепляются к костям таза. Когда они ослабевают, то под действием силы тяжести и при повышении внутрибрюшного давления происходит вначале опущение, а затем и полное выпадение того или иного органа через влагалище [12]. Состояние, при котором происходит опущение мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища, называется цистоцеле. Это наиболее часто встречаемый вид пролапса. Кроме того, часто встречается опущение матки. Если матка была удалена, то может произойти опущение купола влагалища. Опущение прямой кишки через заднюю стенку влагалища называется ректоцеле, выпадение петель тонкой кишки через задний свод влагалища — энтероцеле [9]. Таким образом, несмотря на разные терминологические понятия среди гинекологов и проктологов, проблема остается одной и той же.

В тех случаях, когда ректоцеле проявляется нарушением опорожнения прямой кишки, развивается синдром обструктивной дефекации (СОД).

СОД проявляется затруднением дефекации, сопровождающимся длительным натуживанием, ощущением неполного опорожнения прямой кишки, применением ручного пособия для опорожнения прямой кишки [13—15]. Кроме нарушения опорожнения прямой кишки, возникает диспареуния, что нарушает сексуальную функцию пациенток [16, 17]. Женщины, имеющие ректоцеле, могут предъявлять жалобы на ощущение давления на влагалище и наличие округлого образования в этой области, периодические боли в нижней половине живота и в пояснице, недержание мочи и газов при физической нагрузке, кашле или чихании [18, 19].

По современным данным [20], почти 20% взрослых женщин страдают от СОД.

Итак, ректоцеле является наиболее явной и частой причиной развития СОД [20]. Однако последние исследования показывают, что в 25—50% случаев причинами СОД могут являться и функциональные расстройства дефекации (ФРД). Согласно Римским критериям III [21—23] и IV [24] пересмотра ФРД включают диссинергическую дефекацию (ДД) и неадекватную пропульсию.

Таким образом, возникающие патологические нарушения эвакуаторной функции, проявляющиеся СОД, снижение функции держания (различных компонентов кишечного содержимого), могут являться следствием не только анатомических, но и функциональных изменений. Что может иметь доминирующее значение в возникновении жалоб на обструкцию у пациенток с ректоцеле? Ответ на этот вопрос будет определять и тактику лечения. При выявлении выраженных функциональных нарушений, приводящих к нарушению дефекации, которые могут остаться и в послеоперационном периоде, представляется целесообразным сопровождать хирургическое лечение консервативной терапией, направленной на коррекцию функциональных изменений. Однако, несмотря на очевидную важность и многочисленные публикации, касающиеся коррекции ректоцеле, в настоящее время практически отсутствуют данные о характере и распространенности функциональных нарушений у больных с ректоцеле.

Цель настоящего исследования — изучение функционального состояния мышц тазового дна у пациенток с ректоцеле.

В данное исследование, которое было проведено в лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «Государственного научного центра колопроктологии (ГНЦК) им. А.Н. Рыжих» с января 2015 по июль 2016 г., были включены 108 женщин (средний возраст 49,5±14,5 года), у которых имелись жалобы на обструктивную дефекацию. По данным осмотра, у всех 108 пациенток были выявлены признаки ректоцеле. Среди них рожавших было 98 (90,7%), не рожали 10 (9,3%) женщин. Перенесли одни роды 43 (43,9%) пациентки, 2 родов — 46 (46,9%), 3 родов было у 9 (9,2%) женщин. Среди 108 пациенток жалобы на недержание различных компонентов кишечного содержимого имелись у 26 (24,1%) обследуемых. Важно обратить внимание на то, что все пациентки не имели в анамнезе пластических операций, направленных на коррекцию ректоцеле и укрепление мышц тазового дна. Согласно опросу, клинические проявления у всех обследуемых соответствовали признакам функционального запора Римским критериям III пересмотра. В связи с тем что набор клинического материала проводился в 2015 — начале 2016 гг. в данном исследовании использованы Римские критерии III пересмотра.

Все пациентки были комплексно обследованы: осмотр, дефекография, при необходимости — колоноскопия, функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК). Больные заполняли соответствующие вопросники: «Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки» (вопросник ГНЦК) [25], «Шкала оценки степени инконтиненции» (шкала Векснера) [26].

Как функциональное исследование ЗАПК всем пациенткам для уточнения нарушения функции эвакуации была выполнена аноректальная манометрия высокого разрешения (HRAM — high-resolution anorectal manometry) на гастроэнтерологическом комплексе Solar с помощью 8-канальных перфузионных катетеров водного наполнения. Использовался Лондонский протокол HRAM [27]. Наличие Д.Д. или неадекватной пропульсии устанавливалось на основании результатов push-теста, который в свою очередь выполнялся после инсуффляции в ректальный баллон 50 мл воздуха. Оценивались показатели давления в прямой кишке и анальном канале. Признаком Д.Д. считалось увеличение среднего анального давления во время push-теста по сравнению со средним давлением в покое или снижение его менее чем на 20%. Рассчитывался процент релаксации (PR) по формуле:

PR = 100% · (P_rest–P_push)/_Prest,

где P_rest — среднее давление в покое, P_push — среднее давление при натуживании.

Адекватность пропульсивного усилия оценивалась по приросту давления в ректальном баллоне при натуживании до 45 мм рт.ст. и более [23]. Тип Д.Д. определялся по атласу манометрии высокого разрешения [28].

Подтверждением нарушения эвакуации служили отрицательная эвакуаторная проба (тест на выталкивание баллончика с 50 мл теплой воды в положении сидя в туалете) и/или увеличение остаточного объема прямой кишки более 20% по данным дефекографии [29]. Другие параметры, определяемые при дефекографии, в данной работе не являлись значимыми.

Для оценки функции держания (а именно тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров) у 48 (44,4%) из 108 пациенток была выполнена комплексная сфинктерометрия неперфузионным датчиком водного наполнения на приборе WPM Solar GI [30]. Из 108 пациенток жалобы на недержание различных компонентов кишечного содержимого имели 26 (24,1%). Данной категории больных проведение сфинктерометрии было показано из-за наличия клинических жалоб. У остальных 22 (45,8%) из 48 пациенток сфинктерометрия была выполнена для выявления возможных субклинических форм недостаточности анального сфинктера. Для оценки состояния иннервации мышц тазового дна также выполнялось исследование проводимости по половому нерву с целью выявления пудендальной невропатии методом стимуляционной электромиографии (ЭМГ) с помощью электрода Св. Марка справа и слева по стандартной методике у 18 (16,7%) из 108 больных [31].

Статистический анализ данных осуществлялся с использованием критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей, критерия χ² Пирсона, корреляционного анализа, в том числе с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена при необходимости. Для автоматизации статистического анализа использовался статистический пакет Statistica for Windows 8.0.

По результатам проведенной HRAM ФРД, выявлены у 75 (69,4%) пациенток, расстройства дефекации отсутствовали в 33 (30,6%) наблюдениях. При этом диссинергия I типа (спазм пуборектальной петли) была зарегистрирована у 49 (65,3%) из 75 больных. Неадекватная пропульсия (II тип) отмечена только у 3 (4%) больных. III тип ДД выявлен у 23 (30,7%) женщин (рис. 1, 2, 3, табл. 1).

Среди пациенток с выявленными признаками ФРД средняя оценка обструкции по шкале ГНЦК составила 11,0±3,5 балла, у пациенток без ФРД — 9,8±4,2 балла.

Нам представлялось интересным посмотреть, зависит ли состояние функции держания от состояния функции эвакуации. Поэтому мы оценили показатели сфинктерометрии у пациенток с ФРД и без них.

Среди 75 женщин с признаками ФРД сфинктерометрия проведена у 33 (44%). Важно отметить, что 19 (57,6 %) пациенток из данных 33 предъявляли жалобы на недержание различных компонентов кишечного содержимого (газов или газов и жидкого стула). Средняя оценка по шкале инконтиненции Векснера у них составила 3,2±2,2 балла. Параметры давления при комплексной сфинктерометрии составили в покое 34,6±4,5 мм рт.ст., максимальное давление при волевом сокращении — 109,4±35,6 мм рт.ст., что ниже физиологических норм.

У 14 (42,4%) из 33 пациенток жалоб на недержание различных компонентов кишечного содержимого не было. Сфинктерометрия в данном случае была сделана для выявления возможных субклинических форм недостаточности анального сфинктера. Оценка по шкале Векснера равнялась 0. Однако при сфинктерометрии у 7 из 14 пациенток было отмечено снижение давления в покое до 34,1±3,0 мм рт.ст., что свидетельствовало о снижении тонуса внутреннего сфинктера и, таким образом, о субклиническом течении недостаточности анального сфинктера. У оставшихся 7 пациенток давление в покое составляло 44,2±9,7 мм рт.ст., максимальные волевые сокращения — 144,8±53,8 мм рт.ст., что находилось в пределах нормы (табл. 2).

Из 33 пациенток без ФРД сфинктерометрия была выполнена у 15 (45,5%). При этом 7 из 15 больных предъявляли жалобы на недержание различных компонентов кишечного содержимого (газов или газов и жидкого стула). Средняя оценка по шкале инконтиненции Векснера у них составила 3,9±2,4 балла. Параметры давления при комплексной сфинктерометрии составили в покое 30,6±2,1 мм рт.ст., максимальное давление при волевом сокращении — 97,4±26,6 мм рт.ст., что ниже физиологических норм (табл. 3).

У 7 из 15 пациенток без расстройств дефекации жалоб на недержание различных компонентов кишечного содержимого не было. Сфинктерометрия в данном случае была сделана для выявления возможных субклинических форм недостаточности анального сфинктера. Оценка по шкале Векснера равнялась 0. Однако при сфинктерометрии у 1 из 15 женщин в группе без ФРД было отмечено снижение параметров тонуса, что свидетельствовало о субклиническом течении недостаточности анального сфинктера. У оставшихся 7 пациенток из 15 пациенток давление в покое составляло 51,5±6,8 мм рт.ст., максимальные волевые сокращения — 153±50,5 мм рт.ст., что находилось в пределах нормы (см. табл. 3).

Нами был также проведен анализ распространенности недостаточности тонуса по данным сфинктерометрии в группах с наличием и отсутствием жалоб, а также в группах с наличием и отсутствием ФРД с использованием критерия χ² Пирсона для таблиц сопряженности признаков 2×2. При этом выявлена достоверная разница распространенности недостаточности тонуса в группах с наличием и отсутствием жалоб, а также, отсутствие достоверной разницы распространенности недостаточности тонуса в группах с наличием и отсутствием ФРД (при парном сравнении).

Исследование проводимости по половому нерву проведено у 18 (16,7%) из 108 пациенток. Среди них в 11 из 18 наблюдениях имелись функциональные нарушения дефекации, а в 7 наблюдениях нарушения опорожнения не было.

Признаки пудендальной невропатии выявлены у 8 из 11 пациенток с ФРД (табл. 4).

Среди 7 обследованных женщин без ФРД невропатия была отмечена у 6, и только у 1 проводимость по двигательным волокнам полового нерва была в пределах физиологической нормы (табл. 5).

При сравнении распространенности пудендальной невропатии в группах с наличием и отсутствием ФРД с использованием критерия χ² Пирсона для таблиц сопряженности признаков 2×2 нами не выявлены достоверные различия. При сравнении распространенности пудендальной невропатии в группах с недостаточностью анального сфинктера и ее отсутствием получена достоверная разница.

Распространенность ФРД в группе пациенток с задним пролапсом в виде ректоцеле высока и составляет 69,4%. Ранее нами было показано [32], что применение консервативной реабилитации, а именно БОС-терапии, направленной на восстановление нормальной функции у пациенток с ректоцеле, не приводит к полноценному решению проблем нарушения эвакуации. Однако наличие признаков ФРД должно быть в зоне внимания не только колопроктологов, но и гинекологов, так как именно ФРД могут являться причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения ректоцеле даже после восстановления анатомических соотношений, что проявляется сохранением жалоб на обструктивную дефекацию. При этом недопустимо считать ФРД противопоказанием к проведению хирургической коррекции пролапса. На наш взгляд, при ФРД требуется назначение циклов консервативной реабилитации до и/или после хирургического лечения. Кроме того, при диагностировании ФРД требуется обязательное информирование больных о возможности сохранения жалоб после операции с объяснением возможных консервативных путей их дальнейшего устранения.

Нарушение функции держания у пациенток с ректоцеле, подтвержденное инструментально, регистрируется в 24,1% наблюдений и совпадает с наличием жалоб. Вместе с тем корреляции между наличием инконтиненции и ФРД не выявлено. Однако здесь важно выделить небольшой процент больных как в группе с ФРД, так и без них, которые имеют субклиническое течение инконтиненции, т. е. в отсутствие жалоб определяются сниженные манометрические показатели тонуса внутреннего сфинктера. Данный факт, как и факт наличия нарушения функции держания у данной категории пациенток, требует включения сфинктерометрии в обязательный перечень диагностических методов исследований у больных с ректоцеле и контроля функции держания в послеоперационной периоде.

Вполне ожидаемым для нас оказалось наличие нарушений иннервации мышц тазового дна в виде невропатии n. рudendus у больных с признаками недостаточности анального сфинктера. Таким образом, мы вправе предполагать, что пудендальная невропатия может являться одной из причин нарушения функции держания. Однако насколько наличие невропатии при клинических признаках инконтиненции может повлиять на тактику лечения как консервативного, так и оперативного остается пока открытым вопросом.

Резюмируя проделанную работу, следует подчеркнуть, что в алгоритм функциональных исследований мышц тазового дна при ректоцеле необходимо включать HRAM, эвакуаторную пробу и сфинктерометрию. Вопрос о необходимости исследования проводимости по половому нерву является в настоящее время дискуссионным.

В результате проведенной работы было доказано, что пациентки с ректоцеле, помимо анатомических изменений, в большинстве случаев имеют выраженные нарушения дефекации, что иногда сочетается с нарушением держания кишечного содержимого функционального генеза. Таким образом, эта категория пациенток нуждается в тщательном обследовании, и при необходимости в консервативной коррекции выявленных нарушений как в дооперационном периоде, так и после операции.

1. Пациентки с ректоцеле помимо анатомических изменений в большинстве наблюдений имеют выраженные нарушения дефекации, которые иногда сочетаются с нарушением держания кишечного содержимого функционального генеза.

2. Комплекс функциональных исследований мышц тазового дна у пациенток с ректоцеле при наличии жалоб на обструктивную дефекацию должен включать манометрию высокого разрешения, эвакуаторную пробу и сфинктрометрию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.