Синдром недержания пигмента Блоха—Сульцбергера — это наследственное поражение кожи с генерализованной экто- и мезодермальной дисплазией. Типичные изменения впервые были описаны A. Garrod в 1906 г. Более точно систематизировали клинические наблюдения B. Bloch в 1926 г. и M. Sulzberger в 1927 г. Частота патологии оценивается как 1:91 000, к настоящему времени описано более 700 случаев заболевания [1]. Ген локализован на хромосоме Xq27—q28 [2]. Тип наследования — ген, сцепленный с Х-хромосомой с летальным эффектом гена для плодов мужского пола.
В клинической картине характерно сочетание кожных и внекожных проявлений. Выделяют 4 стадии заболевания: буллезную или везикулезную, гипертрофическую, пигментную и атрофическую. Кожные изменения появляются у детей при рождении или в первые недели жизни и характеризуются фазностью патологического процесса [3]. В начале поражения кожи проявляются эритематозно-везикулезной сыпью, локализованной линейно на сгибательной поверхности конечностей и боковых поверхностях туловища (I стадия). Количество элементов увеличивается по мере возникновения повторных вспышек, продолжительностью от нескольких дней до 3—5 нед. Спустя несколько месяцев везикулезные элементы сменяются бородавчатой сыпью (II стадия), которая появляется на пальцах, тыле кистей и стоп; на подошвах и ладонях развивается диффузный гиперкератоз. В III стадии возникают множественные очаги гиперпигментации кожи, сохраняющиеся в течение ряда лет (чаще всего пигментация начинает исчезать в 5—6-летнем возрасте, но может сохраняться и у взрослых). Далее может наступить спонтанный регресс без остаточных явлений. Нередко у больных одновременно формируются очаги рубцовой алопеции на волосистой части головы. Следует отметить, что не всегда имеются четкие разграничения стадий нарушений кожных процессов [3]. Внекожные изменения при синдроме Блоха—Сульцбергера обнаруживаются у 50% больных. Среди внекожных изменений чаще всего выявляются аномалии зубов (дефицит дентина, диастемы, микростомия), поражение органов зрения (катаракта, сосудистые аномалии, поражение сетчатки), ЦНС (микроцефалия, спастические параличи, судороги, умственная отсталость) [3].
Ввиду редкости данного заболевания, недостаточной информированности о нем практикующих акушеров-гинекологов и необходимости дифференциальной диагностики с воспалительными поражениями кожи наше наблюдение представляет определенный интерес.
Пациентка Ч., 27 лет, обратилась в амбулаторно-поликлиническое отделение СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» 07.12.15 при сроке беременности 7 нед. В анамнезе ОРВИ, детские инфекции, диффузно-дегенеративное заболевание позвоночника с грыжеобразованием L4—L5—S1, сужение спинномозгового канала. Носитель генов, ассоциированных с патологией гемостаза (PAI-1 4G/5G, PLATI/D), с гипергомоцистеинемией [MTHFR (C667T) C/T, MTHFR (A1298C) A/C, MTRRA/G, MTRA/G]. В раннем детстве, со слов пациентки, диагностирован синдром Блоха—Сульцбергера, пузырьковые высыпания на коже после рождения, корочки, оставшиеся после вскрытия пузырей, полностью исчезли к 5 годам, с тех пор у дерматолога не наблюдалась. Мужу 31 год, здоров, спермограмма — нормозооспермия. Менструация с 13 лет, по 3—4 дня через 28—30 дней, регулярные, скудные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Данная беременность третья. Первая — в 2013 г. — неразвивающаяся беременность 7—8 нед, выскабливание стенок полости матки. Вторая беременность в 2014 г. — прерывание по медицинским показаниям (неиммунный отек плода) в 14 нед, выскабливание стенок полости матки.
Настоящая беременность протекала на фоне гиперкоагуляции (получала ацетилсалициловую кислоту 100 мг, эноксапарин натрия 0,4 анти-Xа МЕ/мл и 0,2 анти-Xа МЕ/мл в сутки подкожно), анемии беременных (получала препарат железа с фолиевой кислотой по 1 таблетке 2 раза в день). Общая прибавка массы тела составила 13 кг. АД 110/70—120/80 мм рт.ст. При сроке беременности 28 нед установлен диагноз: сахарный диабет беременных (назначена диетотерапия). При сроке беременности 28 нед установлен акушерский пессарий вследствие истмико-цервикальной недостаточности (длина цервикального канала 20 мм). С 33-й недели отмечались асимметричная форма гипотрофии плода, маловодие, в условиях отделения патологии беременных проводилась терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока.
21.06.16 г. при сроке 36 нед произошло излитие умеренного количества светлых околоплодных вод. По данным УЗИ, плод находился в ножном предлежании, при влагалищном исследовании шейка матки — «незрелая», в связи с чем беременная была родоразрешена путем кесарева сечения в экстренном порядке. Родилась живая недоношенная девочка, массой 2640 г, ростом 47 см, окружность головки 34 см, окружность груди 33 см, с оценкой по шкале Апгар 7—8 баллов.
Выписана на 7-е сутки. Гистология последа: хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность.
Состояние ребенка с момента рождения было средней тяжести за счет умеренно выраженной неврологической симптоматики, дерматоза с наличием на коже множества пузырей с прозрачным содержимым, с локализацией в основном на верхних и нижних конечностях (см. рисунок).
Признаков септического воспаления не было. На месте вскрывшихся пузырей оставались корочки. В динамике количество пузырей увеличивалось при фототерапии. Дыхание пуэрильное, без хрипов. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, гепато-, спленомегалии нет. Молоко усваивала в должном объеме. Стул — меконий. Мочилась достаточно. 21.06.16 у новорожденной отмечался эпизод гипогликемии — снижение уровня глюкозы до 1,7 ммоль/л (купирован). Для дальнейшего наблюдения и лечения в возрасте 7 сут жизни, девочка переведена в Перинатальный Центр Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.
В дальнейшем состояние оставалось средней тяжести вследствие основного заболевания. На 10-е сутки жизни количество высыпаний увеличилось, имевшиеся высыпания увеличились в размере, обильнее — в области левой половины тела, левых конечностей, без признаков воспаления. С 11-х суток жизни новых высыпаний не наблюдалось, имевшиеся элементы были покрыты корочкой. Отмечалось мелкочешуйчатое шелушение с 14-х суток жизни. Налеты грибкового характера на слизистой оболочке полости рта ликвидировались к 14-м суткам жизни. Ребенок стабильно прибавлял в массе тела. Пупочный остаток отпал на 9-е сутки жизни, ранка эпителизировалась без признаков воспаления. В течение первого месяца периодически отмечались новые волны высыпаний характерного типа, в основном на левой половине тела, левых конечностях. Каждая новая волна сопровождалась эозинофилией, моноцитозом и лейкоцитозом до 28·109/л. Ребенок получал антибактериальную терапию с учетом чувствительности (ампициллин, цефепим), при нарастании лейкоцитоза 20.07.16 до 39,7·109/л усилена антибактериальная терапия (добавлен гентамицин). Клинических проявлений острого инфекционного процесса не было. Ребенок осмотрен дерматологом, установлен диагноз: синдром недержания пигмента Блоха—Сульцбергера.
Отклонений в неврологическом статусе не было. Ребенок был термостабилен, аппетит сохранен, вскармливание естественное, кривая массы тела — восходящая. Выписан в возрасте 1 мес 5 дней под наблюдение педиатра, невролога, дерматолога. При выписке кожные покровы розовые, по ходу нервных стволов наблюдались пузырчатые элементы, шелушение, больше по левой половине тела, левым конечностям.
Таким образом, кожные проявления при синдроме Блоха—Сульцбергера наиболее схожи с неонатальной инфекцией кожи. Важность дифференциальной диагностики в первые часы после рождения определяется различием мер лечебного воздействия, тактикой обследования, наблюдения, прогнозирования отдаленных клинических проявлений и генетических рисков [4]. Синдром Блоха—Сульцбергера является исключительно редким заболеванием, поэтому поставить правильный диагноз, зачастую, сложно. Практикующие врачи должны помнить о наличии такого заболевания для успешной дифференциальной диагностики и лечения пузырьковых высыпаний на коже новорожденного.