Миниинвазивные вмешательства при полипах эндометрия и эндоцервикса у пациенток репродуктивного возраста

Бесплодие — одна из актуальных проблем современного общества. Среди супружеских пар детородного возраста частота бесплодия в разных регионах России колеблется от 8 до 19% [1, 2].

В современных условиях отмечается неуклонный рост многих гинекологических заболеваний. Внутриматочная патология (ВМП), в том числе миома матки, гиперпластические процессы в эндометрии, патология цервикального канала, внутриматочные синехии, остается актуальной проблемой гинекологических заболеваний из-за высокой распространенности — у 5—32% женщин репродуктивного возраста [3—7], в том числе у пациенток, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии [8].

Наиболее часто встречаются полипы эндометрия — у 32%, полипы эндоцервикса — у 22,8%, доля женщин с синехиями составляет 3—13%, с субмукозной миомой — 3%, гиперплазией эндометрия — 0,9%, внутриматочной перегородкой — 0,5%.

Гиперпластические процессы в эндометрии являются предметом изучения многих специалистов: гинекологов, онкологов, эндокринологов, морфологов, что обусловлено в первую очередь риском развития на их фоне рака эндометрия [9—13]. Рост заболеваемости, по данным разных авторов [14, 15], наблюдается в возрастных группах от 40 до 49 лет и от 50 до 59 лет, хотя часто встречается в возрасте до 35 лет и может быть причиной бесплодия.

Основными клиническими проявлениями гиперпластических процессов в эндометрии являются метроррагии, как совпадающие со сроками менструации, так и ациклические. У молодых женщин в 80% случаев гиперпластические процессы в эндометрии ведут к бесплодию, механизмом развития которого является ановуляция или недостаточность лютеиновой фазы, нарушения морфофункционального состояния эндометрия и эндоцервикса [14, 16—18]. Диагностика данных заболеваний позволяет определить тактику ведения больных, выбрать оптимальный метод лечения и у многих пациенток сохранить репродуктивную функцию.

Внедрение в клиническую практику гистероскопии существенно расширило возможности диагностики патологических состояний эндометрия и в то же время позволило при необходимости производить некоторые лечебные манипуляции, а создание минигистероскопов позволило не только проводить исследование в амбулаторных условиях без расширения цервикального канала и использования влагалищных зеркал и пулевых щипцов, но и в ряде случаев одновременно провести лечение.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациенток репродуктивного возраста с полипами эндометрия и эндоцервикса с использованием минигистероскопии.

В клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова нами были обследованы и пролечены 90 женщин репродуктивного возраста c полипами эндометрия и эндоцервикса в возрасте от 25 до 46 лет (средний возраст 36,2±0,7 года).

Пациентки были разделены на две группы: 1-я —70 женщин с полипами эндометрия, 2-я — 20 женщин с полипами цервикального канала.

Основными критериями отбора больных для данного исследования являлись полипы эндометрия и эндоцервикса, выявленные на основании результатов функциональных и/или инструментальных методов исследования, репродуктивный возраст пациентки, отсутствие тяжелой соматической патологии.

С целью обследования больных наряду с анализом преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и генеративной функций, проведены общеклинические, лабораторные исследования, трансвагинальное ультразвуковое сканирование.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование осуществляли на ультразвуковом аппарате Toshiba SSH-140A с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 6,5 МГц. Оценивали размеры матки, наличие аномалий развития и деформации матки, структуру миометрия, толщину эндометрия, размеры и структуру яичников, наличие желтого тела и фолликулов.

Проводили лечение с помощью минигистероскопа с каналом для операционных инструментов, диаметром 1,8 мм (5 Fr^​*​), который позволял применять лазерные кварцевые световоды. Для инстилляции жидкости с целью регуляции скорости потока жидкости и давления использовали электрическую помпу.

Процедура проводилась в раннюю фазу пролиферации (6—10-й день менструального цикла), так как именно в эти дни состояние полости матки оптимально для исследования.

Во время минигистероскопии осуществляли осмотр стенок полости матки, оценивали состояние эндометрия, слизистой оболочки цервикального канала и устьев маточных труб, проводили забор материала для гистологического исследования. Полипэктомию в цервикальном канале и полости матки осуществляли при помощи твердотельного лазера на алюмо-иттриевом гранате с неодидом (Nd-YAG) с длиной волны 1,06 мкм в непрерывном режиме на базе установки Medilas 5010 Fibertom.

Проведен анализ результатов 90 минигистероскопий. В 1-й группе у 60 (66%) пациенток обнаружены единичные полипы эндометрия, у 10 (11%) — множественные полиповидные образования. Во 2-й группе у 14 (15%) пациенток обнаружены единичные полипы цервикального канала (рис. 1), у 6 (7%) — два полиповидных образования.

Основной жалобой больных была жалоба на отсутствие беременности — у 65 (72%) пациенток. У 36 (40%) женщин бесплодие продолжалось от 1 года до 5 лет и у 29 (32%) больных — от 5 до 10 лет; 15 (17%) женщин предъявляли жалобы на маточные кровотечения, совпадающие со сроками менструации, межменструальные кровянистые выделения из половых путей.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза установлено, что беременности были у 74 (82%) пациенток, из них родами закончились у 45 (50%). Одни роды в анамнезе были у 31 (34%) женщины, двое родов — у 14 (16%).

В 55 (61%) наблюдениях имелось искусственное прерывание беременности, Самопроизвольные аборты с последующим выскабливанием стенок полости матки произошли у 31 (34%) пациентки, среди них у 5 (6%) были поздние самопроизвольные аборты.

В 50 (55%) наблюдениях было произведено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов (ПЭ), среди них у 21 (23%) пациентки наступила беременность, лишь у 5 (6%) из них беременность завершилась родами. У 75 (83%) пациенток в анамнезе были внутриматочные хирургические вмешательства. Частота различных внутриматочных хирургических вмешательств у пациенток репродуктивного возраста представлена на рис. 2.

Всем пациенткам с полипами эндометрия и цервикального канала было произведено оперативное лечение в объеме гистероскопии, лазерной полипэктомии с использованием Nd-YAG-лазерного излучения (рис. 3).

У 76 (84%) пациенток процедура проводилась под внутривенной анестезией без расширения цервикального канала, что позволило минимизировать травматичность и сократить время операции, у 14 (15%) пациенток с единичными полипами цервикального канала — без наложения пулевых щипцов и анестезии.

Все материалы отправлялись на гистологическое исследование. По результатам гистологического исследования в 1-й группе железисто-фиброзные полипы выявлены у 25 (28%) пациенток, железистые полипы — у 42 (47%), фиброзные полипы — у 2 (2%) и у 1 (1%) пациентки — плацентарный полип.

Во 2-й группе железисто-фиброзные полипы установлены у 7 (23%) пациенток, железистые полипы — у 12 (13%), фиброзный полип — у 1 (1%).

При проведении 90 минигистероскопий мы не наблюдали осложнений в виде перфорации стенок матки, кровотечения, тромбоэмболии легочной артерии, отека легких.

Продолжительность операции в среднем составила 10,7±4 мин, средняя кровопотеря — 30,6±0,9 мл. Время пребывания в стационаре в среднем составило 1,4±0,6 дня, средняя продолжительность раннего послеоперационного периода — 2,2±0,5 дня. В послеоперационном периоде проводилась комплексная противовоспалительная, гормональная, ангиопротекторная, антигипоксическая терапия, позволяющая не только избежать рецидивов заболевания, но и восстановить функциональное состояние эндометрия и миометрия.

Для контроля за состоянием полости матки в дальнейшем проводили ультразвуковое исследование органов малого таза и в ряде случаев офисную гистероскопию в амбулаторных условиях. У 65 (72%) пациенток была произведена офисная минигистероскопия спустя 2—3 менструальных цикла после вмешательства, при которой у всех пациенток внутриматочной патологии выявлено не было. У всех пациенток при дальнейшем ультразвуковом контроле в течение года рецидивов полипов не отмечали.

Исходы беременности, наступившей после проведенного лечения, у пациенток обеих групп приведены на рис. 4.

Беременность после лечения наступила у 43 пациенток: у 26 пациенток в 1-й группе, у 17 — во 2-й группе. При этом самопроизвольно беременность наступила у 16 пациенток (см. рис. 4, а), а после применения программ ЭКО и ПЭ — у 27 (см. рис. 4, б).

Таким образом, комплексный миниинвазивный метод лечения пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией (полипы эндометрия и эндоцервикса), включающий лазерохирургическое вмешательство, гормональную, этиотропную, противовоспалительную и антибактериальную терапию, является высокоэффективным методом, позволяющим не только избежать рецидивов заболевания, но и восстановить функциональное состояние эндометрия и миометрия, что является основным при лечении больных с бесплодием. Преимуществом минигистероскопии является сочетание диагностической и лечебной процедуры, объединение их в единую методику, в которой хирургическая часть «встроена» в диагностическое обследование, позволяет не только «увидеть», но и одновременно устранить выявленную патологию. Необходимо отметить, что в случае использования такого дорогостоящего метода лечения бесплодия, как ЭКО, полость матки должна быть «идеальной». Минигистероскопия, став рутинным методом исследования и лечения, в совокупности с другими диагностическими ресурсами позволит этого добиться.

Минигистероскопия — малоинвазивная, технически простая и высокоинформативная процедура, в некоторых случаях не требующая обезболивания, может применяться в качестве скринингового метода обследования у женщин с бесплодием, а также в ряде случаев может использоваться как оперативное вмешательство без дополнительной травматизации цервикального канала и шейки матки. Включение минигистероскопии в обследование пациенток с бесплодием на этапе подготовки к ЭКО позволяет своевременно диагностировать и в ряде случаев устранять внутриматочную патологию, что дает возможность улучшить состояние эндометрия и повысить эффективность преодоления женского бесплодия.