Воспалительные процессы внутренних половых органов относятся к актуальной проблеме гинекологии и составляют 60—65% в структуре гинекологической заболеваемости [1—3]. Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, с последующим развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, бесплодия, а также формированием гнойных образований по типу пиосальпинкса, пиовара, тубоовариальных абсцессов и др. При хроническом сальпингоофорите (ХСО) отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изменения, затрагивающие все структурные компоненты придатков матки, что сопровождается их морфологическими и функциональными изменениями, а также часто встречается несоответствие между выраженностью жалоб, данными гинекологического осмотра, инструментальных методов исследования и морфологическими изменениями в придатках матки [4, 5]. Хроническое воспаление приводит к развитию патологического фиброза и спаечного процесса. Причины подобной клинической ситуации заключаются в меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, вызывающей воспаление, в нарушении иммунного ответа, сложностях, связанных с рациональным и наиболее эффективным подбором лечения [6—10]. В основе хронизации воспалительного процесса в придатках матки лежит сложный иммунопатологический процесс, на течение которого влияет исходная функциональная активность иммунокомпетентных клеток, продукция ими тех или иных иммуноглобулинов, цитокинов, патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул [11, 12].

В связи с этим требуется разработка новых методов диагностики, более информативных в плане индивидуального прогноза воспалительного заболевания и развития осложнений у данной пациентки, и поиск патогенетически обоснованных методов лечения ХСО и коррекции иммунологических сдвигов. По данным литературы, фибронектин является маркером спаечного процесса, увеличение концентрации фибронектина приводит к повышенному образованию соединительной ткани в очаге воспаления [11], поэтому тема исследования, посвященная изучению иммунных нарушений при ХСО и оценке воздействия системной энзимотерапии [13—15] в комплексном лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, имеет медицинское и социальное значение и представляет научный и практический интерес.

По данным Т.П. Гришиной [15], действуя системно, энзимы оказывают разнообразные эффекты, реализуя свое влияние через противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиагрегантное, фибринолитическое, противоотечное и вторичное аналгезирующее действие. Обладая противовоспалительным действием, системная энзимотерапия также способствует профилактике фиброзных осложнений при ХСО.

Препараты оказывают положительное воздействие на ход воспалительного процесса, ограничивают патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, положительно влияют на показатели иммунологической реактивности организма. Осуществляют стимуляцию и регуляцию уровня функциональной активности моноцитов-макрофагов, естественных киллерных клеток, стимулируют противоопухолевый иммунитет, цитотоксические Т-лимфоциты, фагоцитарную активность клеток.

Цель исследования — оценить экспрессию цитокинов и фибронектина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных с ХСО и обосновать лечение этих больных препаратами системной энзимотерапии (вобэнзим).

Под нашим наблюдением находились 100 пациенток с обострением хронического серозного воспаления придатков матки и неосложненным течением заболевания. В контрольную группу вошли 10 здоровых женщин-доноров в возрасте 24—40 лет, не имевших в анамнезе гинекологических и других хронических заболеваний, влияющих на состояние иммунного статуса. Эти женщины поступали в гинекологическое отделение для хирургической стерилизации. Им проводилось определение цитокинов и фибронектина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости для определения показателей нормы.

Обследование пациенток включало: изучение анамнеза, общеклинические лабораторные методы исследования, бактериологические (исследование посевов из цервикального канала и брюшной полости на флору) и бактериоскопические (исследование мазков влагалищного содержимого), инструментальные (трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ органов малого таза), иммунологические и статистические методы исследования.

Количественная оценка уровней ИЛ-1α, ИЛ-4, ИЛ-8, фибронектина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости проводилась с помощью набора реагентов ProCon ИЛ-1α, ProCon ИЛ-4, ProCon ИЛ-8, ProCon фибронектин (ТОО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Забор перитонеальной жидкости осуществляли во время кольпоцентеза в день поступления. В контрольной группе перитонеальную жидкость собирали во время лапароскопической операции по поводу стерилизации.

Все пациентки получали лечение в соответствии со стандартами. Для оценки эффективности противовоспалительной терапии был выбран препарат системной энзимотерапии (СЭТ) — Вобэнзим компании «Mucos Pharma», Германия. В состав одной таблетки препарата входят: панкреатин 100 мг, папаин 60 мг, бромелаин 45 мг, липаза 10 мг, амилаза 10 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, рутин 50 мг.

Больные с обострением ХСО в зависимости от назначенного лечения (60 пациенток) были разделены на две группы: основная — 30 пациенток, у которых, помимо стандартной терапии, был включен препарат вобэнзим, и группа сравнения — 30 пациенток, которым проводилось стандартное лечение (без вобэнзима). Подбор больных проводился по принципу «копи-пара»: больные были сопоставимы между собой по характеру клинического течения заболевания, структуре экстрагенитальной и гинекологической патологии. Пациентки основной группы получали вобэнзим по схеме — по 5 таблеток 3 раза в день в течение недели и по 3 таблетки в последующие 2 нед. На 14-е сутки после проведенного лечения исследованы уровни цитокинов и фибронектина в сыворотке крови в обеих группах. После наблюдения в течение года пациентки приходили на обследование на предмет оценки частоты рецидивов. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Windows 10 и MS Excel 2010 и Statistica 8. Достоверность отличий в группах определялась по t-критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р<0,05.

Средний возраст больных с обострением серозного хронического сальпингоофорита составил 26,78±0,78 года (от 17 до 42 лет). Ранее стационарное лечение по поводу воспалительных процессов придатков матки проходили 65±4,77% женщин, давность течения хронического процесса составила от 3 мес до 7 лет. У 11±3,13% пациенток был выставлен диагноз бесплодия. Обострение хронического сальпингоофорита часто сопровождалось нарушением овариально-менструального цикла (31±4,62%). Эктопия шейки матки была выявлена в 27±4,44% наблюдений. Хроническая урогенитальная инфекция и дисбиоз влагалища в анамнезе установлены у 42 пациенток. Наиболее часто были диагностированы урогенитальный кандидоз (17%), бактериальный вагиноз (16%). Хламидийная инфекция занимала третье место и составила 9%, трихомониаз выявлен в 4% наблюдений.

Анамнестически установлено, что почти 1/3 больных занималась самолечением с применением анальгетиков и антибиотиков. Основной жалобой всех пациенток являлись тазовые боли различной степени выраженности — от периодических тянущих (ноющих) незначительных до «режущих», пульсирующих. Средняя температура тела составляла 37,28±0,052 °С. Патологические выделения из половых органов занимали второе место по частоте жалоб у больных с ХСО и имели различный характер — от сукровичных до слизистых с неприятным аминовым запахом. Довольно частыми симптомами были межменструальные кровотечения, диспареуния, дизурия, задержка газов и вздутие живота. У каждой пятой пациентки были проявления интоксикационного синдрома: общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. Состояние женщин при поступлении в большинстве наблюдений было оценено как удовлетворительное, у 19±3,92% — средней степени тяжести. При влагалищном исследовании во всех наблюдениях пальпировались увеличенные тяжистые придатки матки, резко болезненные при пальпации.

У 20 женщин с ХСО при кольпоскопии выявлены признаки выраженного очагового и диффузного цервицита. При эхографии отмечены увеличенные в объеме яичники (46%), увеличенные в диаметре и на протяжении маточные трубы, с утолщенной гиперэхогенной стенкой, которые были в большинстве наблюдений подпаяны к матке (63%), увеличение размеров матки, наличие реактивного выпота в малом тазу (17%).

По результатам бактериоскопического исследования влагалищного мазка у 87% пациенток преобладал воспалительный тип мазка: большое количество лейкоцитов и кокковая микрофлора (IV степень чистоты). Микрофлора в посевах из цервикального канала нами была выявлена у 55% пациенток с воспалением, у остальных больных роста микрофлоры не было. Преобладающими микроорганизмами были Staphylococcus spp. (15%), грибы рода Candida (28%), а также Streptococcus spp. (5%), Gardnerellavaginalis (17%), E. coli (3%), ассоциации бактерий (8%).

У больных с обострением ХСО в перитонеальном экссудате отсутствовал рост микрофлоры в 87% наблюдений, в единичных случаях были выявлены Pseudomonasmaltiphilia (5%), Streptococcusspp. (2,5%), Candidaspp. (2,5%), Enterococcus spp. (2,5%).

Количество лейкоцитов у женщин с ХСО в периферической крови колебалось в пределах 2,9—16,9·10⁹/л, в среднем 8,88±0,07·10⁹/л, палочкоядерный сдвиг достигал 15%. Отмечалось низкое содержание эозинофилов, вплоть до полного их отсутствия, а также снижение уровня моноцитов и лимфоцитов. Показатель клеточно-фагоцитарной защиты, определенный по формуле О.Н. Бурой (1993) как отношение суммы количества палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов крови к лейкоцитозу, умноженное на 100, составил 805,50±37,85, что в 1,6 раза ниже нормы. Это свидетельствует о фагоцитарной недостаточности у пациенток с воспалительными заболеваниями. Отмечалось повышение уровня СОЭ — 18,22±0,14 мм/ч, а также наличие положительного С-реактивного белка у 38 пациенток. Биохимический анализ крови и общий анализ мочи не выявили значительных отклонений от нормы.

Содержание ИЛ-1α в крови здоровых женщин было 69,32±2,43 пг/мл и не превышало 82,2 пг/мл (табл. 1). У больных с хроническим сальпингоофоритом уровень ИЛ-1α превышал таковой у пациенток контрольной группы в 6,32 раза и составил 438,3±23,25 пг/мл. В перитонеальной жидкости уровень ИЛ-1α у больных с ХСО (табл. 2) был повышен до 499,2±35,08 пг/мл. Мы считаем, что концентрация продуцируемого ИЛ-1α в перитонеальной жидкости прямо пропорциональна степени деструктивных изменений в придатках матки и может являться критерием тяжести воспалительного процесса, а в сочетании с клинической картиной может быть показанием для назначения антибактериальной терапии, а также противовоспалительных препаратов. При обострении хронического сальпингоофорита концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови была снижена до 36,39±2,67 пг/мл, а в контрольной группе этот показатель составил 121,34±5,58 пг/мл, минимум 82,2 пг/мл. В перитонеальной жидкости, наоборот, отмечалось повышение уровня ИЛ-8 до 133,91±19,96 пг/мл, что превышало показатели в контрольной группе в 5,1 раза (см. табл. 1, 2). Так как основной функцией ИЛ-8 является выполнение роли хемоаттрактанта для нейтрофилов, такой высокий уровень данного цитокина, вероятно, связан с необходимостью постоянного массивного привлечения иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления.

Учитывая результаты наших исследований и данные других авторов, мы предполагаем, что недостаточная продукция ИЛ-8 может привести к замедлению аккумуляции лейкоцитов в очаге и затяжному течению заболевания, избыточная — к гиперактивному течению воспалительного процесса вследствие повышенной аккумуляции нейтрофилов в очаге. Это осложняет течение воспалительного процесса у больных [8].

Исследования Н.М. Агаркова и И.В. Будник [16] указывают на увеличение ИЛ-8 в плазме крови при ХСО и подтверждают высокую информативность определения цитокинов, в том числе и ИЛ-8 при данной патологии.

Изменения ИЛ-4 носили однонаправленный характер как в сыворотке крови, так и в перитонеальном экссудате (см. табл. 1, 2). Содержание ИЛ-4 в сыворотке крови здоровых доноров составило 53,6±1,36 пг/мл, у больных с ХСО этот показатель был снижен до 38,81±2,67 пг/мл, в перитонеальной жидкости соответственно до 64,76±1,24 и 43,28±4,92 пг/мл. Основываясь на данных литературы и полученных результатах, можно сделать вывод, что при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза происходит активация Т-клеточного звена иммунитета и преимущественная выработка цитокинов, ответственных в основном за антибактериальный иммунитет. Об этом свидетельствуют низкие цифры ИЛ-4 и повышение ИЛ-1α. В результате проведенных исследований у больных с обострением хронического воспаления придатков матки было выявлено увеличение концентрации фибронектина в сыворотке крови до 2518±263,94 пг/мл (норма 344,05±7,82 пг/мл) и в перитонеальной жидкости до 292,43±41,76 пг/мл (норма 66±3,29 пг/мл). Судя по всему, увеличение концентрации фибронектина в сыворотке крови является типичной реакцией организма на воспаление, направленной на максимально эффективное связывание моноцитов с патогенным агентом и его элиминацию. Известно, что фибронектин обладает выраженным сродством к коллагену, фибрину, что определяет важную роль этого белка в формировании внеклеточного соединительнотканного матрикса. Мы считаем, что высокая концентрация фибронектина в перитонеальной жидкости приводит к повышенному образованию соединительной ткани в очаге воспаления. Это ведет к формированию спаек, которые сами по себе не безобидны не только в связи с нарушением анатомического взаиморасположения, изменением гистоархитектоники маточной трубы и яичника, но и с тем, что в них могут содержаться частицы биопленок патогенных бактерий и антигенных комплексов, которые впоследствии поддерживают источник воспаления.

Всем пациенткам проводилась комплексная антибактериальная (цефалоспорины, фторхинолоны, полусинтетические защищенные пенициллины, производные имидазольного ряда, линкозамиды, аминогликозиды, полиеновые антибиотики), дезинтоксикационная, неспецифическая противовоспалительная терапия, а также физиотерапия. Многолетние исследования показали, что при одновременном приеме антибактериальных препаратов в комплексе с препаратами системной энзимотерапии эффективность лечения увеличивается, при этом снижаются побочные действия антибиотиков, уменьшается риск возможных осложнений, в том числе и дисбактериоза кишечника [15].

В соответствии с целью данной работы на 14-е сутки после проведенного лечения нами проведено исследование уровня цитокинов и фибронектина в сыворотке крови в обеих группах. Включение вобэнзима в комплекс стандартной терапии больных с ХСО в период обострения приводило к существенной положительной динамике клинического течения заболевания, уменьшению воспаления, уменьшению фиброзных осложнений и снижению частоты рецидивов, что было выявлено при наблюдении за пациентками в течение года. Одним из важных показателей результативности лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки является частота рецидивов.

В основной группе в течение года ни у одной пациентки не было зафиксировано рецидивов заболевания. В группе сравнения рецидив в течение года наблюдений был у 2 (6,7%) женщин. В результате исследования отмечено, что наиболее клинически значимым эффектом комплексной терапии с применением СЭТ было уменьшение болевого синдрома, который является основным проявлением ХСО и служит одним из факторов, обусловливающим нарушение психоэмоционального состояния пациенток.

На фоне лечения вобэнзимом все пациентки основной группы отмечали улучшение общего самочувствия, купирование болевого синдрома, нормализацию сна, аппетита и настроения (в отличие от пациенток группы сравнения). Купирование болевого синдрома у пациенток основной группы наблюдалось на 3,76±0,28 сут, в то время как в группе сравнения лишь на 6,68±0,74 сут, диспепсических расстройств — на 1,50±0,29 и 2,50±0,29 сут соответственно. Нормализация температуры тела в основной группе происходила на сутки раньше, чем в группе сравнения (3,56±1,63 сут). Пациентки хорошо переносили препарат, побочных эффектов не было. Отмечалась положительная динамика в ультразвуковой картине и при влагалищном исследовании, которая заключалась в уменьшении размеров придатков и их болезненности, исчезновении патологического выпота. В основной группе быстрее происходила нормализация гемограммы и иммунного профиля больных.

В лейкоформуле у пациенток, принимавших вобэнзим, отмечалась более выраженная динамика показателей: повышение уровня эозинофилов (4%), лимфоцитов (31,7%) и моноцитов (11,4%), что являлось хорошим прогностическим признаком. Показатель фибронектина в сыворотке крови у пациенток основной группы на 14-е сутки снижался в 5 раз и приближался к таковому в контрольной группе (нормальному значению) и в 2,3 раза снижался по сравнению с группой со стандартной терапией антибиотиками без Вобэнзима, а концентрация противовоспалительного ИЛ-4 оставалась ниже границ нормы (см. табл. 1). Различия между показателями основной группы и группы сравнения были статистически достоверными.

Можно предполагать, что снижение содержания фибронектина сыворотки крови на фоне лечения вобэнзимом приводило к уменьшению спаечного процесса органов малого таза при ХСО.

Анализ полученных данных показал, что использование вобэнзима в комплексной терапии пациенток с ХСО в период обострения позволило нормализовать их цитокиновый статус за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов, фибронектина и повышения уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4).

Отметим, что применение вобэнзима позволило снизить частоту развития некоторых побочных эффектов антибиотикотерапии (тошноты, диспепсических расстройств, метеоризма и т. д.).

Таким образом, мы предполагаем, что изменения показателей цитокинового статуса у больных с ХСО являются прогностически значимыми при оценке течения хронического воспаления придатков матки, а фибронектин является маркером фиброзных осложнений и спаечного процесса. Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1α, противовоспалительного цитокина ИЛ-4, хемокина ИЛ-8, фибронектина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости представляет собой достоверные критерии в прогнозировании осложнений еще до возникновения их клинических проявлений, особенностей клинического течения заболевания, а также вероятности развития рецидива.

Исследование этих показателей дает возможность выбора рациональной патогенетически обоснованной терапии, в данном случае — системной энзимотерапии. Представленные данные отражают выраженный положительный клинический эффект применения вобэнзима.

1. Применение препаратов системной энзимотерапии способствует нормализации иммунного статуса за счет уменьшения выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α) и фибронектина, а также за счет повышения уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4, что в свою очередь ведет к нормализации межклеточных взаимоотношений иммунной системы, клеток эндотелия, фибробластов.

2. Препараты системной энзимотерапии необходимо включать в комплексную терапию пациенток с хроническим сальпингоофоритом как в острый период, так и для профилактики спаечного процесса.