Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гурьев Д.Л.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом факультета последипломного обучения Ярославской государственной медицинской академии

Лобачева О.В.

ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль, Россия

Степанова Е.М.

ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль, Россия

Мусихина А.С.

ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль, Россия

Профилактика преждевременных родов в Ярославской области: новые возможности

Авторы:

Гурьев Д.Л., Лобачева О.В., Степанова Е.М., Мусихина А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5): 76‑80

Просмотров: 736

Загрузок: 19

Как цитировать:

Гурьев Д.Л., Лобачева О.В., Степанова Е.М., Мусихина А.С. Профилактика преждевременных родов в Ярославской области: новые возможности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5):76‑80.
Gur'ev DL, Lobacheva OV, Stepanova EM, Musikhina AS. Prevention of preterm birth in the Yaroslavl Region: New opportunities. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(5):76‑80. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616576-80

?>

1 января 2012 г. Российская Федерация перешла на новые критерии регистрации рождений — со срока беременности 22 нед и массы новорожденного 500 г. В связи с этим и акушеры-гинекологи и неонатологи столкнулись с проблемой бережного ведения сверхранних преждевременных родов и выхаживания глубоконедоношенных детей. Безусловно, категория детей массой менее 1000 г при рождении представляет собой наиболее проблемную и труднокурируемую часть новорожденных. Среди этой когорты крайне высок риск инвалидизации и младенческой смертности. В этой связи для акушеров-гинекологов крайне важным является предупреждение высокой степени недоношенности за счет выделения групп риска развития преждевременных родов и последующего адекватного ведения таких беременных.

По современным данным, факторами риска развития преждевременных родов, повышающими их вероятность в несколько раз, являются недонашивание беременности или самопроизвольное излитие околоплодных вод, поздний самопроизвольный выкидыш в анамнезе, а также бессимптомное укорочение длины шейки матки менее 25 мм в середине гестационного процесса [1—8].

В настоящее время одним из ведущих гормонов, обеспечивающих пролонгирование беременности, является прогестерон. С падением его уровня может быть ассоциировано появление родовой деятельности[1]. В этой связи представляют интерес исследования, посвященные применению прогестерона в качестве лекарственного средства, направленного на пролонгирование беременности.

В 2013 г. J. Dodd и соавт. [2] в метаанализе 36 рандомизированных исследований, посвященных профилактике недонашивания путем применения различных видов прогестерона, продемонстрировали эффективность использования прогестерона у беременных с недонашиванием беременности в анамнезе для предупреждения преждевременных родов как до 37 нед беременности, так и до 34 нед, уменьшение числа родившихся новорожденных массой менее 2500 г, снижения перинатальной и неонатальной смертности, уменьшение частоты некротического энтероколита у новорожденых, вероятности госпитализации новорожденного в отделение реанимации и интенсивной терапии с целью проведения механической искусственной вентиляции легких. У беременных с бессимптомным укорочением шейки матки, не имеющих в анамнезе недонашивания беременности, применение прогестерона эффективно предупреждало преждевременные роды в сроки менее 28 и 33 нед, но достоверно не влияло на заболеваемость и смертность новорожденных. Авторы не установили какого-либо эффекта от применения прогестерона для профилактики недонашивания при наличии многоплодия.

Безусловно, крайне актуальным является изучение действия микронизированного прогестерона в отношении профилактики преждевременных родов в условиях нашего региона.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения микронизированного прогестерона для профилактики сверхранних и ранних преждевременных родов и рождения детей с очень низкой и низкой массой тела на территории Ярославской области.

Задачами исследования были:

1) сформировать группы риска недонашивания беременности, определив распространенность их в популяции;

2) определить вероятность наступления преждевременных родов в различных группах риска;

3) оценить эффективность применения микронизированного прогестерона для профилактики преждевременных родов в сроках беременности до 28, 33 и 36 нед и 6 дней;

4) оценить эффективность применения микронизированного прогестерона для профилактики рождений детей массой менее 1500 г и 2500 г;

5) оценить эффективность применения микронизированного прогестерона с целью профилактики состояний новорожденного, ассоциированных с глубокой недоношенностью (внутрижелудочковые кровоизлияния — ВЖК);

6) оценить влияние профилактического применения микронизированного прогестерона на показатель младенческой смертности в регионе.

Материал и методы

Исследование проводилось на территории Ярославской области в 2014 г. В исследование включены 15 219 беременных с одноплодной беременностью, родивших в течение 2014 г. Для выявления беременных с высоким риском развития преждевременных родов всем беременным выполнялась трансвагинальная цервикометрия в сроки второго скринингового обследования — 18—21-я неделя. В случае самопроизвольных преждевременных родов или позднего выкидыша в анамнезе, трансвагинальная цервикометрия выполнялась, начиная с 16-й недели, 1 раз в 2—3 нед до 23 нед. Все беременные с выявленным укорочением шейки матки до длины менее 25 мм в соответствии с рекомендациями R. Romero и соавт. [3] профилактически получали микронизированный прогестерон интравагинально 200 мг на ночь с момента диагностики укорочения шейки матки до длины менее 25 мм (после 16 нед беременности) до срока 34 нед. Микронизированный прогестерон интравагинально 200 мг на ночь назначался также беременным, поступающим с клиническими проявлениями угрожающих преждевременных родов в отделение патологии беременности ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» в сроках до 32 нед при укорочении шейки матки менее 25 мм после проведения острого токолиза.

Оценивались частота преждевременных родов в сроках беременности до 36 нед и 6 дней, до 33 и 28 нед, а также частота рождений детей массой менее 1500 и 2500 г, распространенность внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных, младенческая смертность в регионе.

Контрольную группу составили беременные с одноплодной беременностью, родившие в 2012 г., когда профилактически микронизированный прогестерон не применялся.

Статистическая обработка проводилась с использованием непараметрических критериев (программа Statistica 6.0).

Результаты

Контингент беременных с высоким риском недонашивания представлен в табл. 1.

Таблица 1. Когортавысокого риска развития преждевременных родов Примечание. *— различие показателей в подгруппах недостоверно.

Всего в регионе в 2014 г. в когорту беременных высокого риска недонашивания беременности, получивших микронизированный прогестерон, вошли 639 женщин, что составило 4,2% от общего числа 15 219 беременных, родивших в 2014 г. Когорта беременных, получивших микронизированный прогестерон, была сформирована из трех подгрупп. В 1-ю подгруппу вошли 30 беременных в возрасте от 23 до 38 лет с недонашиванием беременности в анамнезе и длиной шейки матки менее 25 мм. Всего беременных с преждевременными родами в анамнезе было 243, что составило 1,6% от общего числа 15 219 родивших в 2014 г. Таким образом, число наблюдений укорочения шейки матки у беременных с недонашиванием беременности в анамнезе в нашем исследовании составило 12,3%. Во 2-ю подгруппу вошли 270 беременных в возрасте от 19 до 39 лет с бессимптомным укорочением шейки матки до длины менее 25 мм, выявленным при скрининговой трансвагинальной цервикометрии. Всего это исследование прошли 12 765 беременных, а частота бессимптомного укорочения шейки матки составила 2,1%. 3-ю подгруппу составили 339 пациенток в возрасте от 20 лет до 41 года с длиной шейки матки менее 25 мм, поступивших в отделение патологии беременности ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» с диагнозом угрожающих преждевременных родов. Всего с данным диагнозом поступили 532 беременные.

Данные о частоте преждевременных родов в когорте беременных высокого риска недонашивания приведены в табл. 2.

Таблица 2. Число преждевременных родов в обследованных подгруппах беременных, получивших микронизированный прогестерон

Из 639 женщин, включенных в исследование, преждевременно родили 116 (18,2%) беременных. Как видно из показателей табл. 2, вероятность наступления преждевременных родов максимальна в 1-й подгруппе беременных при наличии недонашивания беременности в анамнезе и укорочения шейки матки.

К сожалению, мы не располагаем данными о частоте преждевременных родов у беременных с отягощенным анамнезом и отсутствием укорочения шейки матки в сроки беременности 16—23 нед и, таким образом, не можем представить общую частоту недонашивания у беременных с преждевременными родами в анамнезе. Эта проблема будет являться целью одного из наших последующих исследований.

В целом беременные с высоким риском недонашивания беременности составили всего 13,1% от общего числа преждевременных родов в регионе в 2014 г. (116 из 887). Остальные преждевременные роды произошли в группе женщин с низким риском недонашивания, были индуцированы по показаниям со стороны матери и/или плода, или беременные были родоразрешены преждевременно абдоминальным путем по экстренно возникшим причинам. Таким образом, большинство преждевременных родов в регионе определяют беременные с низким риском недонашивания, а значит, выделение группы высокого риска недонашивания беременности и проведение в ней профилактических мероприятий не могут существенным образом повлиять на общую частоту преждевременных родов.

Тем не менее, как показано в табл. 3, в 2014 г., по сравнению с 2012 г., на фоне проведения профилактических мероприятий достоверно снизилась частота сверхранних преждевременных родов (р=0,037). Также достоверно уменьшилась и частота рождений детей массой тела менее 1500 г (р=0,013). При этом частота преждевременных родов в сроках до 33 нед, до 36 нед и 6 дней, а также частота рождения детей массой менее 2500 г в контрольной и основной группах достоверно не различались.

Таблица 3. Эффективность профилактического применения микронизированного прогестерона

Прямым следствием снижения частоты преждевременных родов в сроке до 28 нед и частоты рождений детей массой менее 1500 г является уменьшение доли внутрижелудочковых кровоизлияний в структуре младенческой смертности в регионе. Если в 2012 г. эта причина составляла 22%, а в 2013 г. 21% среди причин смерти детей первого года жизни, то в 2014 г. ВЖК обусловили только 6% случаев младенческой смерти.

Новорожденные с очень низкой и низкой массой тела в значительной степени определяют показатель младенческой смертности, динамика которого в Ярославской области за последние 3 года показана на рисунке. Показатель смертности детей первого года жизни в 2014 г. снизился на 30,1%, по сравнению с 2012 г. этот показатель был ниже, чем в Российской Федерации (7,6‰) и ЦФО (7,4‰).

Динамика показателя младенческой смертности в Ярославской области.

Обсуждение

В 2007 г. E. Fonseca и соавт. [4] продемонстрировали снижение частоты преждевременных родов на 44% у беременных с бессимптомным укорочением шейки матки до длины менее 15 мм. Следует отметить, что для идентификации одной пациентки с укорочением шейки матки авторам было необходимо обследовать около 60 женщин низкого риска преждевременных родов. При этом не было установлено достоверных различий между частотой рождений детей массой менее 1500 и 2500 г, частотой тяжелых осложнений периода новорожденности (некротический энтероколит, респираторный дистресс-синдром, ретинопатия недоношенных) в группах, принимавших прогестерон и плацебо. По нашему мнению, отсутствие достоверной разницы в группах по этим характеристикам может быть обусловлено включением в исследование многоплодных беременностей, тогда как в наше исследование многоплодные беременности не входили. При этом авторы рекомендовали проводить рутинное измерение длины шейки матки при пренатальном обследовании для профилактики преждевременных родов.

S. Hassan и соавт. [5] представили мультицентровое двойное слепое рандомизированное исследование эффективности интравагинального применения прогестерона для профилактики преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и короткой шейкой матки (10—20 мм) и в отличие от нашего исследования продемонстрировали снижение частоты недонашивания в сроки не только до 28 нед, но и до 33 и 37 нед на 50, 45 и 38% соответственно. Авторы показали, что для предотвращения одного случая преждевременных родов в сроке до 28 нед было необходимо провести цервикометрию у 641 женщины низкого риска. Кроме того, в исследовании продемонстрировано не только снижение частоты рождения детей массой менее 1500 г на 52,9%, но и снижение частоты респираторного дистресс-синдрома новорожденных на 61%. При этом частота ВЖК в обеих группах достоверно не различалась. Авторы так же как и мы не получили достоверной разницы в частоте рождения детей массой менее 2500 г. В нашем исследовании на снижении частоты ВЖК в структуре младенческой смертности сказалось большое количество других факторов, применяемых в регионе для предупреждения внутрижелудочковых кровоизлияний, таких, например, как бережное извлечение недоношенного новорожденного в целом плодном пузыре при кесаревом сечении, изменение принципов дыхательной поддержки глубоконедоношенных детей. Но среди всех методик профилактики немаловажное место, по-нашему мнению, занимает и применение микронизированного прогестерона.

R. Romero и соавт. [3] провели метаанализ 5 рандомизированных исследований высокого качества по профилактическому применению прогестерона у беременных с бессимптомным укорочением шейки матки. Было показано, что интравагинальное применение прогестерона снижает частоту преждевременных родов в сроке менее 33 нед на 42%, частоту рождения детей массой менее 1500 г на 45%, частоту респираторного дистресс-синдрома на 52%, а также достоверно уменьшает вероятность респираторного дистресс-синдрома, госпитализации новорожденного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проведения ему механической искусственной вентиляции легких. В этом исследовании использовался критерий длины шейки матки в 25 мм, который был взят за основу и нами.

При анализе подгруппы беременных с недонашиванием в анамнезе следует отметить, что, несмотря на применение микронизированного прогестерона, при наличии укорочения шейки матки частота преждевременных родов у них достигала 63,3%. Например, в исследовании F. Facco и соавт. [6] при наличии в анамнезе преждевременных родов и укорочении шейки матки до длины менее 20 мм, число наблюдений преждевременных родов без применения прогестерона составляло всего 50%. В этой связи мы предлагаем пересмотреть подходы к назначению микронизированного прогестерона у беременных с укорочением шейки матки и наличием преждевременных родов в анамнезе и рекомендуем назначать прогестерон как минимум с 16 нед всем беременным с эпизодом преждевременных родов в анамнезе, вне зависимости от длины шейки матки при настоящей беременности.

В нашем исследовании бессимптомное укорочение шейки матки отмечено у 270 (2,1%) среди беременных, прошедших скрининговую цервикометрию. Число наблюдений преждевременных родов у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки было самым низким среди пациенток всех подгрупп с укороченной шейкой — 13,7%, что, по-нашему мнению, указывает на максимальную эффективность применения у них микронизированного прогестерона. Так, по данным F. Facco и соавт. [6], распространенность бессимптомного укорочения шейки матки у первобеременных составила, как и в нашем исследовании, 2,1%. При этом частота преждевременных родов у этих пациенток без назначения прогестерона была в 2 раза выше, чем у нас, — 25%. По данным и A. Cahill и соавт. [7], скрининг длины шейки матки и назначение прогестерона интравагинально при ее укорочении представляют экономически эффективную стратегию профилактики преждевременных родов, которая позволит ежегодно предотвращать в США 95 920 случаев недонашивания, снижать частоту тяжелой заболеваемости новорожденных на 13 590 случаев, что приведет к экономии 12,9 млрд долларов. Такого же мнения придерживаются E. Werner и соавт. [8], которые показали, что тотальный скрининг длины шейки матки экономически эффективен даже в том случае, когда частота выявления короткой шейки матки не превышает 1,0%.

Пациентки, поступающие в акушерское отделение с симптомами угрожающих преждевременных родов и укорочением шейки матки, с вероятностью 17,7% завершают беременность преждевременными родами. При этом число преждевременных родов у таких пациенток в нашем исследовании было максимальным по сравнению с таковым в других подгруппах пациенток с укороченной шейкой матки (60 родов против 19 родов у пациенток с преждевременными родами в анамнезе и 37 родов с бессимптомным укорочением шейки матки), что, вероятно, указывает на недостаточно высокую эффективность профилактики недонашивания беременности микронизированным прогестероном в этой подгруппе уже при произошедшем укорочении шейки матки. Этот факт объясняется тем, что применение прогестерона в большей степени способствует профилактике и при появлении сократительной активности матки уже не влияет на состояние шейки [1, 8].

Выводы

1. Применение микронизированного прогестерона интравагинально в группах риска недонашивания беременности является эффективным для предупреждения сверхранних преждевременных родов, рождения детей с очень низкой и низкой массой тела, а также ассоциировано со снижением частоты внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных и снижением младенческой смертности. При этом микронизированный прогестерон не оказывает существенного влияния на частоту преждевременных родов в целом.

2. Для повышения эффективности профилактики преждевременных родов в ранние сроки микронизированным прогестероном необходимо проводить скрининговую цервикометрию и выявлять пациенток с бессимптомным укорочением шейки матки без отягощенного акушерского анамнеза. Именно эти пациентки являются реальным резервом для снижения частоты сверхранних преждевременных родов и рождения детей с очень низкой массой тела, а также снижения младенческой заболеваемости и смертности.

3. По-нашему мнению, необходимо применять микронизированный прогестерон у всех беременных, имеющих в анамнезе преждевременные роды, вне зависимости от длины шейки матки. Однако требуется провести исследование, сравнивающее частоту недонашивания при применении прогестерона и без него в зависимости от длины шейки матки у этих пациенток.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail