Гестационный сахарный диабет (ГСД) является частым осложнением беременности [1, 2]. При нарушении механизмов компенсации углеводного обмена во время беременности его развитие возможно примерно у 12% женщин. ГСД имеет транзиторный характер, однако во время беременности заболевание может нанести существенный вред здоровью матери и ребенка [3, 4]. На фоне ГСД возникает угроза развития преэклампсии тяжелой степени, преждевременных родов, многоводия, недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, которые существенно нарушают трофику плода, приводя к развитию хронической гипоксии, макросомии, травмам и асфиксии в родах [5—15]. Даже с введением скринингового обследования и интенсивного лечения больных с ГСД число случаев осложнений у новорожденных варьирует от 12 до 28% [16—18].

Диабетическая фетопатия (ДФ) — заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями [9, 19, 20].

К фенотипическим относятся не менее 14 признаков ДФ, которые встречаются с разной частотой и в разных сочетаниях. Наиболее часто встречаются такие признаки, как макросомия, диспластическое ожирение, лунообразное лицо, короткая шея, заплывшие глаза, гипертрихоз, пастозность, отеки на ногах, пояснице, выраженный плечевой пояс, длинное туловище, относительно короткие конечности, кардиомиопатия, гепатомегалия, спленомегалия [9, 20, 21].

Кроме характерных фенотипических признаков у детей с ДФ наиболее распространенными осложнениями периода ранней адаптации являются поражения ЦНС, респираторный дистресс-синдром, гипогликемия, гипербилирубинемия и полицитемия, электролитные нарушения [8, 9, 11, 12]. Нередки также врожденные пороки развития (6—13%), среди которых преобладают пороки сердца, скелета, головного мозга, мочеполовой системы [3, 8, 10, 16, 22].

Таким образом, новорожденные матерей с ГСД составляют особую группу риска развития заболеваний в перинатальном периоде [7, 11].

Цель исследования — оценка особенностей ранней неонатальной адаптации и оптимизация ведения новорожденных, родившихся у матерей с ГСД.

Проведено обследование 250 новорожденных, родившихся у матерей с ГСД, среди которых 100 детей были обследованы в 2013—2014 гг. проспективно, а 150 новорожденных, родившихся в 2002—2012 гг., — ретроспективно, по данным историй новорожденных. Матерям обследованных детей в период беременности проводили пероральный глюкозотолерантный тест и контроль коррекции гликемии.

Асфиксия при рождении, а также хроническая внутриутробная гипоксия явились причиной преобладания в структуре заболеваемости новорожденных синдрома перинатального поражения ЦНС, что стало основанием для условного разделения всех детей на 4 группы в зависимости от степени тяжести клинических проявлений поражения ЦНС и исходов раннего неонатального периода. В группу, А вошли 138 (55,2%) новорожденных без клинических признаков перинатального поражения ЦНС, группа В была представлена 57 (22,8%) детьми с легкой степенью поражения ЦНС, в группе С был 21 (8,4%) ребенок со средней степенью поражения ЦНС, в группу D были включены 34 (13,6%) новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС. С целью выявления особенностей ранней постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей с ГДС, был применен следующий алгоритм обследования:

1. Оценка по шкале Апгар.

2. Выявление фенотипических признаков ДФ.

3. Выявление видимых врожденных пороков развития.

4. Оценка тяжести дыхательных расстройств по шкале Даунса, у недоношенных — по шкале Сильверман. Мониторинг частоты дыхания, АД, пульсоксиметрия, термометрия.

5. Клинический анализ крови, гематокрит.

6. Определение уровня глюкозы в крови на 1, 2, 3, 6, 12, 24 и 48-м часах жизни спектрофотометрическим методом.

7. Исследование парциального давления газов крови, рН (КОС).

8. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, билирубина, электролитов в сыворотке крови).

9. Бактериологическое исследование, по показаниям — вирусологическое исследование.

10. Нейросонография, эхокардиография, ультразвуковая допплерометрия, УЗИ почек, органов брюшной полости.

В исследовании использовались биохимический и спектрофотометрический анализаторы, анализатор газов крови, ультразвуковая диагностическая система, монитор витальных функций пациента (для новорожденных).

Полученные результаты анализировались с помощью пакета стандартных и оригинальных программ.

В обследованной группе преобладали доношенные новорожденные — 241 (96,4%). Недоношенными родились 14 (5,6%) детей при сроке гестации 35—36 нед. Однако признаки морфофункциональной незрелости имелись также у 36 (14,5%) доношенных новорожденных.

Фенотипические признаки ДФ у 141 (56,4%) ребенка были выражены умеренно, а у 33,2% детей полностью отсутствовали. Наиболее часто встречалось сочетание таких признаков ДФ, как общая пастозность мягких тканей, лунообразное лицо, короткая шея, гипертрихоз, гепатомегалия. Клинически значимыми признаками ДФ (наличие или сочетание которых коррелировало со степенью тяжести состояния новорожденных и преобладало у детей группы D), по данным наших наблюдений, следует считать гепатомегалию (р<0,01), спленомегалию (р=0,03) и гипертрофическую кардиомиопатию (р=0,009). Число наблюдений этих признаков у новорожденных группы D (гепатомегалия — 78%, спленомегалия — 18%, гипертрофическая кардиомиопатия — 11,1%) существенно превышало их число у детей групп А, В и С (р<0,05).

У матерей с ГСД 35,2% детей родились в состоянии асфиксии. В асфиксии средней степени тяжести (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 5—7 баллов) родились 86 (34,4%) детей; 2 — в состоянии асфиксии тяжелой степени (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 4 балла, на 5-й — 6 баллов).

Ведущим клиническим синдромом, определявшим тяжесть состояния новорожденных в раннем постнатальном периоде, являлись нарушения функции ЦНС.

Нами была выявлена корреляция между уровнями глюкозы в крови при проведении перорального глюкозотолерантного теста у беременных и степенью тяжести поражения ЦНС у новорожденных. Так, хотя по уровню глюкозы в крови натощак не было различий, через 1 ч после нагрузки медиана гликемии была достоверно выше в группе D — 11,1 (9,7—12,4) ммоль/л по сравнению с группой C — 10,3 (9,4—11,9) ммоль/л (p=0,003), группой В — 10,2 (9,4—11,5) ммоль/л (p=0,03) и группой, А — 10 (9,6—10,6) ммоль/л (p=0,005). Через 2 и 3 ч после нагрузки по уровню гликемии различий не было.

Тяжесть перинатального поражения ЦНС у детей, родившихся у матерей с ГСД, в значительной степени определялась степенью коррекции нарушений углеводного обмена в течение беременности (см. рисунок).

Так, наиболее низкая гликемия — 5,4 (4,6—6,3) ммоль/л была отмечена у матерей, родивших детей в удовлетворительном состоянии (группа А), а наиболее высокая — 6,7 (5,9—7,9) ммоль/л у матерей, чьи дети имели проявления тяжелого перинатального поражения ЦНС (группа D) (p<0,0001).

Безусловно, более высокая гликемия у матери приводила к выраженной фетальной гиперинсулинемии и соответственно более тяжелой неонатальной гипогликемии, что не могло не отразиться на состоянии ЦНС новорожденного.

Изменения, выявленные нами при проведении специальных исследований (нейросонография и ультразвуковая допплерометрия), показали взаимосвязь с клиническими проявлениями перинатального поражения ЦНС. Так, признаки отека или ишемии головного мозга были выявлены у 36 (54,5%), а периинтравентрикулярные (ПИВК) кровоизлияния I—II степени у 31,8% детей с перинатальным поражением ЦНС (группы В, С и D). Частота выявления ПИВК возрастала от 4,2% у новорожденных группы В до 23,5% у детей группы D, а частота отека головного мозга с 8,9% у детей группы В до 52,9% в группе D. В большинстве случаев указанные изменения носили характер гипоксически-ишемического поражения ЦНС, были выявлены в 1-е сутки и даже часы жизни, что позволило нам предположить их возникновение еще в антенатальном периоде.

Как показали результаты допплерометрии кровотока в сосудах головного мозга, дети со среднетяжелыми и тяжелыми клиническими проявлениями перинатального поражения ЦНС (группы С и D) имели достоверно более низкие значения диастолической скорости кровотока в передней (ПМА) и средней (СМА) мозговых артериях, чем дети групп, А и В. Средние значения индексов резистентности кровотока в ПМА: систолодиастолическое соотношение (С/Д), индекс резистентности (ИР) и пульсовой индекс (ПИ) были наиболее высокими в группе D. В СМА значения этих индексов существенно не различались в группах обследованных, но у 30% детей со среднетяжелым и тяжелым поражением ЦНС они превышали уровень 90-го перцентиля. Выявленные закономерности явились обоснованием для включения в комплекс терапии новорожденных с ДФ и тяжелым перинатальным поражением ЦНС вазоактивных и реологических препаратов (дофамин, гепарин).

Анализ особенностей течения раннего неонатального периода у детей матерей с ГСД показал, что кроме перинатального поражения ЦНС, на тяжесть состояния новорожденных оказывали влияние респираторный дистресс-синдром (РДС), гемодинамические нарушения, нарушения уровня глюкозы в крови, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития, а также недоношенность (табл. 1).

Результаты исследований показали, что проявления РДС у 4 новорожденных групп В и С были транзиторными, отмечались только в 1-е сутки жизни и не требовали респираторной поддержки. Дыхательные расстройства осложнили течение раннего постнатального периода у 19 (61,3%) детей группы D, причем у 11 (57,9%) из них причиной дыхательных расстройств явилась тяжелая форма внутриутробной инфекции — внутриутробная пневмония.

Нарушения центральной гемодинамики отмечались только у 11 (32,3%) новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и дыхательной недостаточностью II степени. Клинические проявления гемодинамических нарушений выражались в артериальной гипотензии, тахи- или брадикардии, глухости сердечных тонов, систолическом шуме на верхушке сердца и в V точке, нарушении микроциркуляции. При проведении эхокардиографии у 4 (11,1%) детей была выявлена гипертрофическая кардиомиопатия.

Анализ нарушений уровня глюкозы в крови показал, что у новорожденных матерей с ГСД наблюдалось относительно невысокое число случаев гипогликемии (≤2,2 ммоль/л) — 63 (25,2%), что можно объяснить удовлетворительной компенсацией ГСД матери, а также ранним началом выпаивания 5% или инфузии 10% растворов глюкозы. У всех детей гипогликемия носила транзиторный характер. Клинические проявления гипогликемии в виде тремора, цианоза, повышенной возбудимости, гипотермии отмечались у 12 (4,8%) детей группы D и купировались на фоне внутривенного введения 10% раствора глюкозы. Гипергликемические состояния, выявленные у 9 (3,6%) новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС (группа D), также имели транзиторный характер и не потребовали проведения инсулинотерапии.

Внутриутробная инфекция осложнила течение раннего постнатального периода у 11 (32,4%) новорожденных группы D, проявилась в виде внутриутробной пневмонии, что потребовало перевода этих детей на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В остальных группах отмечались малые формы внутриутробной инфекции.

Врожденные пороки развития, выявленные у 9 (3,6%) детей, затрагивали различные органы и системы, но только один из них — гипоплазия аорты, являлся пороком, угрожавшим жизни ребенка. Объемное образование в брюшной полости было выявлено у 1 ребенка, у 3 — врожденные пороки сердца и сосудов (2 — дефект межжелудочковой перегородки, 1 — гипоплазия аорты), у 1 — полидактилия, у 3 — пиелоэктазия, гипоплазия левой почки — у одного ребенка.

При проведении лабораторных исследований у 78 (31,2%) обследованных новорожденных отмечалось высокое содержание гемоглобина (200—220 г/л), у 42 (16,8%) — признаки полицитемии (венозный гематокрит более 65%). Однако проведение операции гемодилюции потребовалось только 3 детям из группы D. У остальных уровни Hb и Ht нормализовались в течение 1-х суток на фоне инфузионной терапии.

Полицитемия и незрелость ферментных систем печени способствовали развитию гипербилирубинемии у 144 (57,6%) детей. Тяжелых форм гипербилирубинемии не было. Во всех случаях проводилась консервативная билирубинвыводящая терапия с положительным эффектом.

Новорожденным, получавшим инфузионную терапию в палате интенсивной терапии (55 детей из групп С и D), проводились биохимические анализы и определение кислотно-основного состояния крови. Результаты анализов выявили гипопротеинемию, гипокальциемию, гипомагниемию и гипернатриемию у 80,8% детей, ацидоз — у 30,8% новорожденных.

Выявленные особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, страдающих ГСД, определили тактику лечебно-профилактических мероприятий:

1. Раннее пересечение пуповины (сразу после рождения ребенка), учитывая увеличенный объем циркулирующей крови и полицитемию у плода.

2. Создание оптимальных условий окружающей среды.

3. Проведение адекватной оксигенотерапии, коррекция дыхательных нарушений с учетом анализа газового состава артериализованной капиллярной крови и данных пульсоксиметрии.

4. Предупреждение гипогликемии проводилось путем раннего (через 1 ч после рождения) начала грудного кормления, выпаивания 5% раствора глюкозы. Если на фоне кормления и выпаивания 5% раствора глюкозы через 2 ч после рождения гликемия составляет менее 2,6 ммоль/л, то необходимо внутривенное введение 10% раствора глюкозы, даже в отсутствие клинических проявлений гипогликемии.

5. Коррекция нарушений гомеостаза включает инфузионную терапию (3,5—5,0 мл/ч равномерно в течение суток), целью которой являются нормализация гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, обеспечение организма энергетическим и пластическим материалом.

6. Лечение сердечно-сосудистых нарушений. Интенсивная терапия при острой сердечной недостаточности направлена на уменьшение гипоксии и гипоксемии, разгрузку большого и малого круга кровообращения, улучшение сократительной функции миокарда, коррекцию обменных нарушений.

7. Терапия инфекционных осложнений. Показаниями к назначению новорожденному с ДФ антибактериальной терапии являлись наличие 2 или более симптомов инфекционного процесса, наличие 2 или более изменений в клиническом анализе крови, тяжелая перинатальная гипоксия, ИВЛ, катетеризация центральных вен. Кроме того, учитывались данные акушерского анамнеза: длительность безводного промежутка, температура тела матери в родах, характер амниотических вод, обострение хронических очагов инфекции или острое возникновение инфекционного заболевания матери в III триместре беременности. В комплексном лечении детей, родившихся у матерей с ГСД, применялись также препараты иммунокорригирующего (иммуноглобулин нормальный человека, пентаглобин) и иммуномодулирующего действия (генно-инженерный рекомбинантный интерферон).

8. Рациональное вскармливание. Грудное вскармливание детей, родившихся у матерей с манифестными формами сахарного диабета, не противопоказано. К груди матери ребенка прикладывали в зависимости от его клинического состояния. При снижении или в отсутствие сосательного рефлекса у новорожденных в тяжелом состоянии молоко вводили внутригастрально через зонд.

Применяемые с 2002 г. в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии алгоритмы обследования и патогенетический подход к терапии позволили существенно уменьшить частоту наиболее тяжелых нарушений постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ГСД (табл. 2).

Из числа всех новорожденных 189 (75,9%) детей были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. На 2-й этап выхаживания переведен 61 (24,1%) ребенок, из них 17 (27,8%) — в отделения реанимации, 4 (6,6%) — в отделения хирургии новорожденных, остальные 40 (65,6%) — в отделения патологии новорожденных для дальнейшего лечения и выхаживания.

У детей, не имевших осложнений течения раннего постнатального периода и находившихся на общем режиме, проводились тщательный контроль массы тела, определение уровня глюкозы в крови через 2 ч после рождения, 2 раза в день в последующие 2 сут жизни, далее 1 раз в день до 6-х суток жизни (нормогликемия 2,8—4,4 ммоль/л). Осуществлялись клинический анализ крови, определение уровня гематокрита; по показаниям — биохимический анализ крови (электролиты, общий белок крови, билирубин). Бактериологическое обследование проводилось сразу после поступления ребенка в детское отделение. При необходимости назначались микробиологическое и вирусологическое исследования (на хламидии, микоплазмы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус).

1. Своевременное выявление и удовлетворительная компенсация ГСД у беременных приводят к снижению частоты перинатального поражения ЦНС у их новорожденных.

2. Новорожденные, родившиеся у матерей с ГСД, относятся к группе высокого риска нарушения процессов адаптации в раннем неонатальном периоде и нуждаются в оптимизации условий выхаживания с первых часов жизни.

3. Кроме перинатального поражения ЦНС на тяжесть общего состояния детей оказывают влияние такие проявления симптомокомплекса диабетической фетопатии, как респираторный дистресс-синдром, гемодинамические нарушения, внутриутробная инфекция и врожденные пороки развития.

4. Применение принятого алгоритма обследования и патогенетический подход к терапии приводят к значительному уменьшению частоты наиболее тяжелых нарушений постнатальной адаптации новорожденных матерей с ГСД.