Впервые лапароскопическая экстирпация матки выполнена в январе 1988 г. гинекологом H. Reich в США. В 1992 г. по поводу начального рака эндометрия выполнена первая видеоассистированная вагинальная гистерэктомия. Спустя 1 год гистерэктомия была дополнена тазовой лимфаденэктомией и появились первые работы по выполнению полностью видеоэндоскопической экстирпации матки, без вагинального этапа (J. Childers и соавт., 1992, 1993; H. Reich, L. Sckel, 1993).

В России первую лапароскопическую экстирпацию матки выполнили В.К. Карнаух и соавт. в 1993 г. [3]. Проблема лапароскопического доступа в лечении многих гинекологических заболеваний (миома матки, эндометриоз, доброкачественные кистозные образования яичников) в нашей стране разрабатывалась и широко освещалась в работах Л.В. Адамян и соавт. [1]. В настоящее время в нашей стране, как и в мире, он применяется также и в лечении злокачественных опухолей [2, 4].

Вопрос о применении видеоэндоскопичских методик в онкологии остается предметом дискуссий. Лапароскопические операции не позволяют провести адекватную пальпаторную ревизию, могут способствовать интраоперационному распространению злокачественных клеток на фоне карбоксиперитонеума и использования инструментов, травмирующих опухоль, таким образом могут привести к увеличению частоты рецидивов и ухудшению прогноза заболевания по сравнению с лапаротомными вмешательствами [13].

В этом аспекте предметом активных дискуссий является вопрос о возможности применения маточного манипулятора в ходе лапароскопических операций у больных раком эндометрия [6]. В частности, утверждается, что длительная механическая травматизация неоплазированного эндометрия наконечником маточного манипулятора может способствовать попаданию опухолевых клеток в сосудистое русло либо в брюшную полость по маточным трубам [9, 10]. Было показано, что существенных гистологических различий в удаленных препаратах между открытыми и лапароскопическими операциями не выявляется, и применение маточного манипулятора не влияет на правильность морфологической оценки истинной распространенности опухолевого процесса [7, 12]. Однако отмечается наличие большей частоты сосудистой инвазии опухоли, или «псевдоинвазии», обусловленной давлением внутриматочного наконечника [8, 11], что потенциально может приводить к увеличению рецидивов заболевания [5]. Помимо этого, некоторые исследователи отмечают большую частоту обнаружения опухолевых клеток в перитонеальных смывах (4,3%) после введения наконечника манипулятора у больных со злокачественными опухолями тела матки [10].

Экстирпация матки с придатками и с тазовой лимфаденэктомией в настоящее время является стандартом хирургического лечения больных раком эндометрия. Выполнение тазовой лимфаденэктомии требуется при наличии неблагоприятных факторов прогноза заболевания (низкая степень дифференцировки, серозная или светлоклеточная морфологические формы опухоли, инвазия опухоли в миометрий на глубину более половины его толщины, тотальное поражение всей полости матки), при которых риск субклинического поражения регионарных лимфатических узлов крайне высок.

Цель исследования - сравнительный анализ ближайших результатов хирургического лечения больных раком эндометрия I стадии с помощью лапароскопического и лапаротомного доступов.

В отделении гинекологии института им. П.А. Герцена с июля 2010 г. по декабрь 2013 г. лапароскопическая гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией по поводу рака эндометрия была выполнена у 87 женщин (основная группа). Группу сравнения составила 41 пациентка с аналогичной распространенностью опухолевого процесса, которым была выполнена лапаротомная операция идентичного объема с июня 2008 г. по июль 2010 г.

Показанием к хирургическому лечению в указанном объеме явилась совокупность признаков:

1. Клиническая стадия заболевания (по классификации FIGO 2002 г, TNM 6-е издание):

- IA (T1aNoMo) в сочетании с умеренной или низкой степенью дифференцировки опухоли и тотальным поражением всей полости матки;

- IA (T1aNoMo) - рецидив либо продолженный рост опухоли после самостоятельной гормонотерапии у пациенток репродуктивного возраста;

- IB, IC (T1b,cNoMo) стадии.

2. Гистологические варианты: эндометриоидная аденокарцинома, эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой, светлоклеточная аденокарцинома, аденоплоскоклеточный рак.

3. Отсутствие распространения опухоли на шейку матки и признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и УЗИ.

Техника лапароскопической экстирпации матки у больных с опухолью эндометрия имела ряд особенностей по сравнению с аналогичной операцией, выполняемой при доброкачественной патологии (миома матки, аденомиоз). На 1-м этапе для предотвращения попадания опухолевых клеток в брюшную полость и общий кровоток коагулировались маточные трубы, собственные связки яичников, круглые и воронкотазовые связки матки с пересечением двух последних. Затем перевязывались либо клипировались маточные артерии и вены на расстоянии 1 см от места отхождения от передней ветви внутренних подвздошных сосудов. После лигирования основных сосудистых пучков матки операция продолжалась уже на фоне введения в полость матки наконечника маточного манипулятора.

Следующий этап операции - тазовая лимфаденэктомия. Условной проксимальной ее границей был уровень на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. В дистальном направлении клетчатку удаляли до вены, огибающей подвздошную кость. Наружной и внутренней границами лимфаденэктомии являлись подвздошно-поясничная мышца и пупочная артерия (ветвь внутренней подвздошной). Обтураторный нерв являлся задней границей лимфодиссекции. Удаленную клетчатку отдельно с каждой стороны извлекали из брюшной полости в контейнерах через троакарные раны.

На завершающем этапе операции производили отсепаровку от шейки матки основного сосудистого пучка книзу; мобилизованную таким образом матку отсекали от влагалища на уровне сводов и извлекали из брюшной полости. Влагалище зашивали отдельными узловыми 8-образными викриловыми швами. Операцию завершали повторной видеоревизией с дополнительным гемостазом и дренированием брюшной полости однопросветным силиконовым дренажем.

В исследование были включены больные с клиническим диагнозом рака эндометрия стадии IА-С (FIGO, 2002). Средний возраст всех пациенток составил 55±10,5 года, при этом половина из них находились в пери- и постменопаузе.

У 63% пациенток в основной группе и у 66% в группе сравнения имелась избыточная масса тела либо ожирение, играющие определенную роль в патогенезе рака эндометрия.

Были проанализированы основные хирургические показатели лапароскопических операций в сравнении с аналогичными лапаротомными.

Продолжительность видеоэндоскопических хирургических вмешательств варьировала от 115 до 300 мин, в среднем составила 202,3±43,1 мин, медиана 195 мин. В исследование были включены пациентки, которым впервые выполнялась лапароскопическая экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией. По мере освоения методики продолжительность операции закономерно снижалась («кривая обучения»). Была проанализирована продолжительность последних 41 лапароскопических операций, при этом средние значения составили 176,3±33,8 мин, медиана 180 мин. В группе сравнения продолжительность хирургического вмешательства была равна 153,9±37 мин, медиана 150 мин.

Лапароскопический доступ, несмотря на расширенный характер операции, затрагивающей области магистральных сосудов, характеризовался в большинстве случаев минимальной кровопотерей. В среднем она составила 130 мл (медиана 70 мл), при этом у 50% больных находилась в интервале от 70 до 100 мл. У одной (1,2%) пациентки в связи с ранением внутренней подвздошной вены этот показатель увеличился до 2000 мл. Отсутствие других тяжелых интраоперационных осложнений позволило рассматривать лапароскопическую методику как относительно безопасную. Кровопотеря в группе сравнения в среднем составила 400±199 мл, медиана 400 мл, что значительно выше, чем в основной группе.

Дренаж устанавливали всем пациенткам. Сроки его удаления определяли индивидуально. В течение первых 3 сут отмечался рост количества отделяемого (соответственно в среднем 96, 146 и 206 мл). Затем наступало «плато», и в ближайшие 2 сут его количество оставалось на одном уровне. С 4-го дня после операции определялась тенденция к возрастанию лимфореи. У 64% пациенток дренаж вынимался к 3-м суткам. Количество лимфокист в подвздошных областях оказалось меньше (10,3% случаев по сравнению с 41,5% в группе сравнения).

Послеоперационный период в основной группе (лапароскопия) характеризовался в целом гладким течением и минимальным числом осложнений (табл. 1).

Среди общехирургических осложнений в группе сравнения следует отметить нагноение послеоперационного шва, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) с летальным исходом (при одинаковом проценте случаев тромбоза вен нижних конечностей), а также повторное хирургическое вмешательство по поводу кишечной непроходимости, которые не встречались после лапароскопических операций.

Послеоперационный период пребывания больных в стационаре в основной группе в среднем в 1,5 раза был меньше, чем в группе сравнения (8,9±2,6 и 13±2,5 дня соответственно).

При плановом гистологическом исследовании морфологическая форма опухоли в большинстве случаев была представлена эндометриоидной аденокарциномой. При этом высокая (G1) и умеренная (G2) степени дифференцировки опухоли встречались приблизительно в равном количестве у большинства пациенток (табл. 2).

Среднее количество удаленных лимфатических узлов после лапароскопической операции на 1 больную составило 16,2±5,8, медиана 15. В 2 (2,3%) случаях подтверждено метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов. В группе сравнения в среднем было удалено 18,8±6,6 подвздошно-обтураторных лимфоузлов, медиана 18. У одной (2,4%) пациентки были выявлены метастазы в тазовых лимфоузлах (рис. 1).

Основную долю в исследовании составили пациентки с IB стадией заболевания - 63%. Ограничения разрешающей способности инструментальных методов обследования (УЗИ, МРТ) не исключают получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Сопутствующие фоновые процессы в матке (миома, аденомиоз) создают объективные трудности для правильной оценки распространенности опухоли. В связи с этим в обеих группах отмечены случаи изменения диагноза рака тела матки как в сторону увеличения, так и уменьшения стадии. У 32 (36,8%) пациенток в основной группе и у 9 (22%) в группе сравнения первичный диагноз был изменен на основании результатов планового гистологического исследования (табл. 3).

При наличии инвазивной опухоли всегда существует риск субклинического метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. У 3 пациенток: 2 (2,4%) в основной и 1 (2,5%) в группе сравнения, в связи с этим проведено повторное определение стадии рака эндометрия на основании обнаружения микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, что соответствовало IIIC стадии.

У 30 (34,4%) пациенток основной группы выполнено адъювантное дополнительное лечение (рис. 2).

Медиана наблюдения больных основной группы в рамках проспективного исследования составила 15 мес. У одной пациентки 61 года с диагнозом рак эндометрия IIIC стадии рT1cN1Mo через 7 мес после завершения первичного комбинированного лечения диагностирован рецидив заболевания в области забрюшинных лимфатических узлов на уровне отхождения почечных сосудов до 2 см в диаметре (рис. 3).

На консилиуме принято решение выполнить циторедуктивное хирургическое вмешательство - парааортальную лимфаденэктомию. Морфологически структура опухоли была аналогична первичной неоплазии в матке, представлена низкодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой с субтотальным замещением лимфоидной ткани. В послеоперационном периоде проведена дистанционная лучевая терапия с последующей полихимиотерапией. Пациентка жива, находится под наблюдением 2 мес.

Специфических для лапароскопических операций «port-site» метастазов либо местных рецидивов в области культи влагалища за данный период наблюдения не выявлено.

Медиана наблюдения пациенток группы сравнения составила 45,5 мес. За это время одна пациентка 64 лет была исключена из исследования в связи с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде, возникшем на фоне ТЭЛА. В одном случае у больной 60 лет с диагнозом рак эндометрия IIA стадии (T2aNoMo) через 15 мес после окончания первичного лечения (операция с адъювантной сочетанной лучевой терапией) диагностирован рецидив заболевания: при контрольном обследовании в парааортальной зоне в области ворот левой почки выявлен конгломерат опухолевых узлов до 4 см (рис. 4).

Пациентке была выполнена повторная операция - парааортальная лимфаденэктомия. В качестве адъювантного противорецидивного лечения была проведена дистанционная лучевая терапия на эту зону с последующими курсами полихимиотерапии. В настоящее время пациентка жива, находится под наблюдением 6 мес без признаков прогрессирования заболевания.

Сравнительный анализ полученных результатов лечения пациенток двух выбранных групп свидетельствует о том, что лапароскопический доступ может быть представлен как альтернатива классической хирургии в радикальном лечении начального рака эндометрия. С учетом основных параметров операции, таких как продолжительность, кровопотеря, осложнения, очевидно, что видеоэндоскопические хирургические вмешательства не уступают лапаротомным, но при этом имеют свои преимущества. Среди особенностей послеоперационного периода следует отметить меньшее число осложнений, в том числе лимфокист. Легкое течение послеоперационного периода после лапароскопической операции объясняется меньшей травматичностью доступа. На основании данных планового гистологического исследования в обеих группах преобладала эндометриоидная аденокарцинома высокой и умеренной степени дифференцировки. Количество удаленных лимфатических узлов после лапароскопической и лапаротомной операции было в среднем 16,2±5,8 и 18,8±6,6 соответственно, что сопоставимо и достаточно для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. Приблизительно в 2% случаев в каждой группе выявлены метастазы в последних. Преобладающей стадией заболевания (FIGO 2002) являлась IB (около 60% пациенток в обеих группах); ⅓ пациенток обеих групп получили дополнительное лечение (34,4% - после лапароскопический операции, 31,8% - после лапаротомной).

Таким образом, выбранные группы в целом сопоставимы по основным хирургическим позициям, результатам планового гистологического исследования и проведенному дополнительному лечению (лучевая терапия, повторная операция, химиотерапия) и могут быть использованы для оценки отдаленных онкологических результатов. Однако период наблюдения после видеоэндоскопической операции в настоящее время недостаточен (медиана составляет 15 мес), чтобы сделать окончательные выводы, которые представляются весьма перспективными. Тем не менее уже сейчас очевидно, что такие преимущества оперативной лапароскопии при раке эндометрия, как минимальная кровопотеря, низкая частота осложнений, быстрая реабилитация, являются актуальными для пациенток с точки зрения отсутствия задержек в проведении дополнительного лечения.

1. Проведенное исследование выявило такие преимущества оперативной лапароскопии при раке эндометрия I стадии, как минимальная кровопотеря, низкое число осложнений, более быстрая реабилитация больных и поэтому обеспечение отсутствия задержек в проведении дополнительного лечения.

2. Группы пациенток, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступами, в целом сопоставимы по принципам хирургического лечения, результатам планового гистологического исследования и показаниям к проведению дополнительного лечения и могут быть использованы для оценки отдаленных результатов.

3. Однако период наблюдения после видеоэндоскопической операции в настоящее время недостаточен (медиана наблюдения - 15 мес), чтобы сделать окончательные выводы.