Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Юдина Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гукасян С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Будыкина Т.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Рижинашвили И.Д.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Применение иммуномодулирующей терапии у женщин репродуктивного возраста для реабилитации после органосохраняющей операции

Авторы:

Юдина Н.В., Буянова С.Н., Гукасян С.А., Будыкина Т.С., Рижинашвили И.Д.

Подробнее об авторах

Просмотров: 570

Загрузок: 10

Как цитировать:

Юдина Н.В., Буянова С.Н., Гукасян С.А., Будыкина Т.С., Рижинашвили И.Д. Применение иммуномодулирующей терапии у женщин репродуктивного возраста для реабилитации после органосохраняющей операции. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4):58‑62.
Iudina NV, Buianova SN, Gukasian SA, Budykina TS, Rizhinashvili ID. Use of immunomodulatory therapy in reproductive-aged women for rehabilitation after organ-sparing surgery. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(4):58‑62. (In Russ.)

Возникновение и развитие миомы матки мультифакторно. В этом процессе существует множество патогенетических звеньев, что и объясняет столь частое ее распространение и разнородность самой опухоли как по клиническим проявлениям, так и по морфогистохимическим особенностям, расположению, количеству узлов и характеру их роста. [6, 12].

Имеющиеся на сегодняшний день данные литературы позволяют оценивать процессы возникновения и роста миомы матки с иммунологических позиций, поскольку иммунитет является основной системой организма, контролирующей процессы регенерации, дифференцировки и роста тканей, в том числе и миометрия. Современные исследования подтверждают взаимосвязь между ростом миомы матки у женщин репродуктивного возраста и нарушениями иммунной защиты [6].

Актуальным и перспективным представляется изучение роли иммунных механизмов в патогенезе быстрого темпа роста опухоли.

В организме имеется строгий иммунологический контроль над двумя основными процессами жизнедеятельности клеток: пролиферацией и апоптозом.

Основными регулирующими системами пролиферации и апоптоза являются эндокринная и иммунная системы, связь между которыми доказана. Эстрогены подавляют реакцию Т-лимфоцитов на действие фитогемагглютинина, снижают активность естественных киллеров. Показано угнетающее действие эстрадиола на синтез Т-хелперов и продукцию иммуноглобулинов класса М. Уменьшая активность естественных киллеров, содержание Т-хелперов, эстрогены способствуют снижению эффективности противоопухолевой защиты организма, обусловливая тем самым прогрессивный рост опухоли. Описано нарушение иммунного баланса у больных миомой матки в сторону повышения количества Т-супрессоров, что свидетельствует об угнетении клеточного иммунитета и ослаблении контроля над процессом пролиферации клеток [2].

Дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с миомой матки определяется многими факторами: возрастом больных, клиническими проявлениями, размерами и локализацией миоматозных узлов, интенсивностью роста опухоли, влиянием миомы на генеративную функцию и другими причинами [4, 10, 11].

Особенности иммунного статуса при всех равных условиях могут иметь решающее значение для течения заболевания и возникновения того или иного осложнения [1].

В арсенале практического врача появились методики определения функционального состояния клеточного и гуморального звена иммунитета (фенотипирование лимфоцитов, характеристика фагоцитоза, исследование системы цитокинов, иммуноглобулинов разных классов, циркулирующих иммунных комплексов, определение антител к инфекционным антигенам и др.) [3].

Проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии ввиду высокой частоты этой патологии и отрицательного влияния на репродуктивную систему и качество жизни женщины.

Цель исследования - определить необходимость коррекции иммунного статуса женщин репродуктивного возраста с миомой матки на этапе реабилитации в после­операционном периоде.

Материал и методы

Для осуществления поставленной цели нами обследованы и прооперированы 163 пациентки репродуктивного возраста с миомой матки, находившиеся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ за период с 2009 по 2013 г. Изучено течение послеоперационного периода у всех женщин, и прослежены отдаленные результаты. Возраст пациенток от 22 до 42 лет (средний возраст 32±0,3 года). Преобладали женщины в возрасте от 30 до 35 лет.

Наиболее частыми жалобами у женщин с миомой матки были маточные кровотечения, боли внизу живота, нарушение функции смежных органов и детородной функции, увеличение живота в объеме за счет больших и гигантских размеров опухоли, головокружение, слабость и повышенная утомляемость вследствие хронической анемизации. Гинекологические заболевания в анамнезе имели 73 (44,8%) женщины. Воспалительные заболева­-ния матки и придатков отмечены у 26 (15,9%) пациенток. Мочеполовые инфекции в анамнезе наблюдались у 31 (19%) обследованной.

Всем больным произведено цветовое допплеровское картирование и допплерометрия кровотока в интактном миометрии на уровне аркуатных артерий и сосудов миоматозных узлов. На основании полученных при допплерометрии кривых скоростей кровотока были вычислены значения систоло-диастолического отношения, индекса резистентности. Проведена сравнительная оценка результатов кровотока узлов различной локализации, размера и характера роста с нормативными значениями допплерометрических измерений в артериях миометрия у здоровых женщин по данным литературы [5] и клинической картины миомы матки у обследованных больных. При сопоставлении типа кровотока в миоматозных узлах по данным допплерометрии, характеру роста миоматозных узлов и клинической картине все обследуемые пациентки были разделены на три группы.

В 1-ю группу включены 32 (19,6%) больные с пара­метрами кривых скоростей кровотока, соответствующих нормативным значениям в аркуатных артериях здорового миометрия, что по клиническому течению соответствовало понятию "стабильная" миома матки.

2-ю группу составили 97 (59,5%) пациенток, у которых показатели пиковой скорости кровотока были достоверно выше по периферии узла и достоверно ниже в центре опухоли, а показатели индекса резистентности и систоло-диастолического отношения были достоверно ниже значений, характерных для аркуатных артерий у здоровых женщин, что соответствовало клинической картине быстрого роста узлов.

К 3-й группе отнесены 34 (20,9%) больные, показа­тели пиковой скорости кровотока, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения которых были достоверно ниже, чем нормативные значения кровотока в аркуатных артериях, что соответствовало наличию деструктивных изменений в миоме.

В предоперационном периоде всем пациенткам амбулаторно проводилось стандартное клиническое обследование, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование, обследование на наличие ИППП, обязательная санация очагов инфекции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием ветвей маточных артерий и внутриопухолевых сосудов было выполнено на аппарате «ACCUVIX V-20 MEDISON» с использованием датчиков трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального исследования с частотой датчика 4-9 МГц за день до операции, на 5-7 сутки послеоперационного периода, через 2 и 6 мес после операции.

Для уточнения особенностей гуморального иммунитета у 163 больных с миомой матки репродуктивного возраста проведено клинико-иммунологическое исследование. Функциональное состояние гуморального иммунитета оценивали на основании количественного определения сывороточных иммуноглобулинов (Ig) трех основных классов А, М, G. Проводилось определение сывороточной иммунореактивности по уровню содержания естественных аутоантител к белкам S-100, MP-65, ОБМ, ACBP. Исследовалась периферическая кровь, взятая из локтевой вены за день до оперативного лечения. В качестве "внутреннего стандарта" использовали сыворотку клинически здорового взрослого донора, не имевшего признаков соматических, неврологических, эндокринных, инфекционных и воспалительных заболеваний.

Анализ и статистическую обработку цифрового материала проводили с использованием стандартных компьютерных программ.

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных позволил установить, что содержание IgA во всех трех группах больных достоверно не отличалось от нормативных значений, однако у женщин с клинической картиной быстрого роста и деструктивными изменениями в узлах показатели IgA были достоверно ниже, чем в 1-й группе. Достоверных различий в содержании IgG в сыворотке крови пациенток не выявлено. Во всех группах медианы достоверно соответствовали нижней границе нормы, однако исходное содержание IgG у женщин со "стабильной" миомой матки было достоверно ниже по сравнению с остальными пациентками.

У женщин с клинической картиной быстрого роста узлов и дистрофическими изменениями в миоме отмечалось исходно повышенное содержания IgМ, медиана которого была достоверно выше в 3-й группе, по сравнению со 2-й.

Медиана уровня естественных аутоантител к специфическим белкам S-100, ОБМ в сыворотке крови пациенток 3-й группы была достоверно ниже нижней границы физиологической нормы. Показатели АСВР и МР-65 варьировал и у нижней границы нормы. Таким образом, состояние иммунитета у больных с деструктивными изменениями в миоматозных узлах выражалось в снижении абсолютного содержания естественных аутоантител к специ­фическим белкам.

Показатели аутоантител к белкам S-100, ОБМ, АСВР, MP-65 в крови женщин 1-й группы находились в пределах нормативных значений.

Во 2-й группе выявлена достоверная разница между показателями аутоантител к специфическим белкам. Показатели аутоантител к белкам ОБМ и S-100 в крови женщин с клинической картиной быстрого роста миомы матки находились в пределах нормативных значений и соответствовали гипореактивному состоянию иммунитета, показатели АСВР и MP-65 варьировали у нижней границы нормы, что соответствовало гиперреактивному состоянию иммунитета (табл. 1).

Таким образом, при анализе полученных данных, были отмечены изменения гуморального звена иммунитета у больных с различным клиническим течением заболевания. Сопоставление клинических данных, показателей допплерометрии и показателей иммунитета показало, что у пациенток 1-й группы со "стабильным" клиническим течением миомы матки, состояние иммунитета соответствует нормореактивности. Гиперреактивность иммунитета соответствует быстрому росту миомы (2-я группа). Гипореактивность иммунной системы имеет место у больных с деструктивными изменениями в миоматозных узлах (3-я группа).

Для определения активности воспалительного процесса исследовались инфекционные маркеры сыворотки крови у всех пациенток (табл. 2).

При изучении показателей биохимических маркеров воспаления у пациенток с миомой матки (см. табл. 2) установлено достоверное повышение содержания α-1- антитрипсина в группе женщин c клинической картиной "стабильной" миомы матки и достоверное его понижение у пациенток 3-й группы. Достоверное повышение содержания ревматоидного фактора выявлено в крови женщин 3-й группы по сравнению с пациентками 1-й и 2-й групп. Повышение содержания антистрептолизина-О наблюдалось в группе больных с быстрым ростом миомы матки. Медиана С-реактивного белка была достоверно выше нормы у пациенток 2-й и 3-й групп. Таким образом, в группе больных с гипо- и гиперреактивным состояниями гуморального иммунитета отмечена тенденция к повышению уровня маркеров воспаления.

Всем больным произведено хирургическое лечение - миомэктомия лапаротомным доступом в плановом порядке. Ранний послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, ведение его осуществлялось по стандартной методике, принятой в хирургической практике.

В комплекс лечебных мероприятий, выполненных пациенткам 2-й и 3-й групп, входила специфическая иммуномодулирующая терапия, обусловленная изменениями в состоянии иммунитета.

Препаратом выбора явился иммуномодулятор «Полиоксидоний», обладающий помимо иммуномодулирующих свойств детоксикационным, антиоксидантным и мембранопротекторным действиями, обусловленными особенностями его химической структуры. По своей химической структуре он является сополимером N-окиси 1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил-) 1,4-этиленпиперазиния бромида с молекулярной массой 80 kD [8, 9].

Выбор препарата был продиктован его способностью взаимодействовать практически со всеми клетками иммунной системы (лимфоциты, нейтрофилы, моноциты), проявлением свойств истинного иммуномодулятора - снижение исходно повышенных, увеличение исходно сниженных показателей, а также отсутствием побочных эффектов, противопоказаний к применению, возможностью использования у лиц, страдающих различными формами аллергопатологии, аутоиммунной и онкопатологией. Именно комплекс этих свойств обусловливает высокий клинический эффект полиоксидония, его преимущества перед другими иммуномодуляторами и делает его препаратом первого выбора при лечении заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы [7-9].

Преимуществом препарата является наличие разных форм выпуска, что позволяет более точно дозировать препарат, улучшить доставку к очагу воспаления, сделать его применение необременительным.

С первых суток послеоперационного периода пациенткам 2-й и 3-й групп полиоксидоний вводили внутримышечно по 6 мг 1 раз в сутки ежедневно в течение первых трех дней, затем по 6 мг 1 раз в сутки, через день курсом 6 дней, а затем применялись ректальные суппозитории по 1 свече (12 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Эффективность проводимого лечения оценивалась в динамике по результатам клинических, лабораторных, иммунологических и инструментальных исследований. На фоне приема полиоксидония у пациенток 2-й и 3-й групп нормализовались показатели биохимического анализа крови, содержание ревматоидного фактора, антистрептолизина-О и С-реактивного белка. Показатели аутоантител к белкам S-100, ОБМ, АСВР, MP-65 в крови женщин всех групп также находились в пределах нормативных значений.

По результатам УЗИ, проведенного на 5-7 сутки, визуализация послеоперационного шва без патологических изменений была у всех 163 пациенток. В области ложа вылущенного миоматозного узла определялись хорошо структурированные лигатуры в виде гиперэхогенных включений. Через 2 мес при УЗИ визуализация послеоперационного рубца регистрировалась лишь у 8 (4,9%) обследованных в виде единичных гиперэхогенных включений, через полгода после операции ни у одной пациентки рубец на матке не визуализировался. Толщина миометрия в области сформировавшегося рубца соответствовала толщине интактного миометрия во всех случаях как через 2, так и через 6 мес после операции. Наличие «ниш» и деформаций отмечено не было. При оценке кровотока в динамике через 2 и 6 мес по сравнению с кровотоком в миометрии здоровых женщин достоверных отличий не выявлено. Это было расценено нами как завершение репаративных процессов в области вылущивания миоматозных узлов во всех группах, что свидетельствует об адекватности хирургической техники и высокой эффективности полиоксидония.

Одним из основных показателей комбинированного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста является восстановление репродуктивной функции. После миомэктомии детородная функция восстановлена у 146 (89,6%) пациенток из 163.

При анализе отдаленных результатов рост новых миоматозных узлов был диагностирован у 5 (3%) пациенток.

В повторном оперативном лечении ни одна пациентка не нуждалась, за пациентками продолжается динамическое наблюдение.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о тенденции к повышению воспалительных маркеров в группе женщин с гипо- и гиперреактивным состояниями гуморального иммунитета. Для улучшения репаративных процессов в организме в послеоперационном периоде у пациенток с клинической картиной быстрого роста миоматозных узлов и деструктивными изменениями в опухоли на фоне гипо- и гиперреактивного состояния иммунитета целесообразно проводить иммуномодулирующую терапию препаратом полиоксидоний.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.