Проблема невынашивания беременности в настоящее время приобретает все большую актуальность благодаря не только медико-биологической, но и социально-экономической значимости этой проблемы. На долю недоношенных детей приходится до 70% перинатальной и 65-75% детской смертности [4, 7]. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз выше, чем при родах в срок [4]. Дорогостоящая реабилитация недоношенных детей, к сожалению, не всегда приводит к хорошим отдаленным результатам в отношении их здоровья [4].

За последние 30 лет отмечается рост частоты невынашивания беременности, что связано с увеличением числа многоплодных беременностей, использованием вспомогательных репродуктивных технологий, распространением урогенитальных инфекций, гормональных нарушений, патологии свертывающей системы крови и другими причинами [1, 3]. Неудачные попытки лечения угрожающих и начавшихся преждевременных родов связаны с сочетанием у одной пациентки нескольких факторов, нарушающих нормальное течение беременности. Немаловажную роль в преждевременном прерывании беременности играет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) [6].

По данным статистики городского Перинатального центра, Клинического родильного дома №4 Уфы за 2008-2012 г., ИЦН явилась причиной преждевременного прерывания беременности во II триместре у 38,7% женщин, в III триместре - у 28,9%, тем самым существенно влияя на показатели перинатальной заболеваемости и смертности. К сожалению, ИЦН часто констатируется уже при развитии осложнений: пролабировании плодного пузыря или преждевременном излитии околоплодных вод во II-III триместрах беременности. В связи с этим практически ликвидируется возможность пролонгирования беременности, и в лучшем случае только сохраняется возможность проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного. В то же время свое­временная хирургическая коррекция и оптимизация послеоперационного ведения беременных с ИЦН позволяют в большинстве случаев пролонгировать беременность до доношенного срока [5].

К сожалению, только 25-27% пациенток с привычной потерей плода на фоне ИЦН поступают в специализированный стационар с проведенным обследованием и прегравидарной подготовкой. Оставшиеся 73-75% женщин впервые проходят полное обследование уже с наличием осложненного течения очередной беременности. В данной ситуации становится актуальным вопрос своевременной (до развития осложнений) диагностики и хирургической коррекции ИЦН.

Цель настоящего исследования - улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения пациенток с угрозой прерывания беременности, обусловленной ИЦН. Задачами исследования были разработка системы ранней диагностики, коррекции и профилактики послеоперационных осложнений, а также оценка ее эффективности в клинической практике.

Проведены комплексное клинико-лабораторное, инструментальное обследование и лечение 200 пациенток с угрозой прерывания беременности на фоне ИЦН в сроки от 14 до 26 нед (основная группа) в гинекологическом отделении перинатального центра Уфы. Контрольную (2-ю) группу составили 50 беременных, страдающих угрозой прерывания беременности с установленной ИЦН в аналогичные сроки беременности. Возраст женщин в обеих группах колебался от 21 года до 38 лет, составляя в среднем 29±3,2 года в 1-й и 27±4,4 года во 2-й группе.

Оценены результаты проведенного лечения в отношении пролонгирования беременности, а также сроки и исходы родоразрешения пациенток основной и контрольной группы.

Объем обследования поступивших на стационарное лечение пациенток помимо общих клинических анализов включал трансабдоминальную и трансвагинальную ультрасонографию, изучение гормонального и инфекционного статуса, обследование на наличие тромбофилии (наследственной или приобретенной), оценку социально-биологических, генетических, анатомических и других причин невынашивания беременности.

С целью оценки инфекционного статуса выполнялись следующие анализы: иммуноферментный анализ (ИФА) крови на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, цитомегаловирусную и герпесвирусную инфекции, гепатиты В и С), токсоплазмоз. В мазках, взятых из цервикального канала, изучали наличие фрагментов ДНК возбудителей выше­указанных инфекций при положительных результатах ИФА. Помимо традиционного мазка на степень чистоты методом световой микроскопии оценивали наличие лактофлоры, грамвариабельной флоры, гарднерелл, «ключевых клеток», трихомонад, грибов рода Candida, а также проводили диагностику бактериального вагиноза по критериям Amsel.

Исследование гормонального статуса проводили несколькими методами: изучали анамнез в отношении менструальной и репродуктивной функции, при осмотре женщин обращали особое внимание на наличие и тип ожирения, степень выраженности вторичных половых признаков, проводили подсчет гирсутного числа. Женщинам, находившимся на учете у эндокринолога по поводу гиперандрогении, выявленной до беременности, проводились исследования гормонов сыворотки крови во время беременности с целью определения факторов риска развития ИЦН. Методом радиоиммунного анализа проводили исследования гормонов сыворотки крови: прогестерона, хорионического гонадотропина, тестостерона, 17-ОН прогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, по показаниям - кортизола, тиреотропного гормона, Т3, Т4 (в том числе его свободной фракции).

Анатомические причины невынашивания беременности оценивались при осмотре шейки матки с помощью зеркал, бимануальном исследовании и ультрасонографии. Для диагностики ИЦН проводилась трансвагинальная ультрасонография. Об анатомо-функциональной неполноценности шейки матки свидетельствовали ее длина в сроке 13-14 нед менее 3,5 см, при многоплодной беременности - менее 3,7 см, снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме 1,53±0,03, а также воронкообразное расширение внутреннего зева и цервикального канала более 4 мм [6, 8]. Оценка состояния шейки матки у женщин группы риска по развитию ИЦН проводилась в динамике вплоть до 21-22 нед гестации.

Всем беременным проводились анализы развернутой гемостазиограммы (время свертывания крови), АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), агрегация тромбоцитов, уровень фибриногена, антитромбина III, протеина С, РФМК (растворимые фибринмономерные комплексы), фибриногена В, этаноловый тест, факторы плазменного звена гемостаза, D-димер, люпус-тест). При выявлении тромбофилии, а также при положительном люпус-тесте проводили коррекционные пробы для выявления антифосфолипидных антител волчаночного типа. У 76% женщин, имевших нарушения свертывающей системы, проведены генетические исследования мутации генов тромбофилии.

Хирургическая коррекция ИЦН всем пациенткам проведена по методу Мак-Дональда.

При проведении хирургической коррекции ИЦН соблюдались следующие условия: срок беременности 14-26 нед, целый плодный пузырь, отсутствие значительного сглаживания шейки матки, отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря, отсутствие признаков хориоамнионита, вульвовагинита, нормальный тонус матки, отсутствие кровянистых выделений из половых путей. Противопоказаниями к хирургической коррекции ИЦН служили заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности, кровотечение во время беременности, повышенный тонус матки, врожденные пороки развития плода, острые воспалительные заболевания органов малого таза (III-IV степень чистоты влагалищного мазка) [6]. Методика наложения шва заключалась в следующем: в асептических условиях шейка матки обнажалась с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзо захватывали переднюю и заднюю губу шейки матки и подтягивали их кпереди и книзу. На границе слизистой оболочки переднего свода влагалища и шейки матки накладывали кисетный шов, концы нитей завязывали узлом в переднем своде влагалища. С целью предотвращения прорезывания тканей при затягивании кисетного шва в канал шейки матки вводился расширитель Гегара №5 [6]. В качестве шовного материала для цервикального серкляжа мы использовали антибактериальный синтетический шовный материал нити полиамидные с покрытием из биосовместимого полимера с эритромицином, синтетические. Наиболее сложной задачей была профилактика восходящей инфекции и несостоятельности швов после хирургической коррекции ИЦН. Обработки влагалища и шейки матки осуществлялись в течение первых 5-7 сут растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина биглюконата, повидон-йод) с последующей аппликацией озонированного растительного масла. В комплексном лечении применялась также внутривенная озонотерапия (5-8 инфузий 200 мл озонированного изотонического раствора натрия хлорида). Местная и системная озонотерапия в комплексном послеоперационном лечении больных с ИЦН применена нами впервые; благодаря антибактериальному, иммуномодулирующему, антигипоксическому, противовоспалительному действию она приводила к быстрому купированию реактивного воспалительного процесса со стороны шейки матки [2]. У всех женщин швы были состоятельными до срока их снятия. У пациенток контрольной группы послеоперационный период проводился по общепринятой методике без применения системной и местной озонотерапии.

В исследование включены беременные, имевшие абсолютные показания к хирургической коррекции ИЦН. Среди обследованных и пролеченных женщин привычное невынашивание в анамнезе имелось у 124 (61,9%), беременность, наступившую после применения вспомогательных репродуктивных технологий, - у 62 (30,9%), в том числе беременность двойней - у 16, тройней - у 4, у 14 (7,2%) женщин акушерско-гинекологический анамнез не был отягощен.

У 154 (77%) женщин основной группы и 27 (54%) женщин контрольной группы, включенных в настоящее исследование, имелись в анамнезе хотя бы одни прежде­временные роды или поздние выкидыши на фоне ИЦН, которым предшествовали медицинские аборты или выскабливания стенок полости матки. В 46 (23%) наблюдениях основной группы и 5 (10%) - контрольной группы ИЦН выявлялась при первой беременности (на фоне гиперандрогении, генитального инфантилизма и при наличии пороков развития матки).

В структуре выявленных причин невынашивания беременности и ИЦН лидирующее место занимал инфекционный фактор: бактериальный вагиноз выявлен у 30 (15%) пациенток основной группы и 6 (12%) контрольной группы, неспецифический кольпит - у 41 (20,6%) в основной группе и 4 (8%) в контрольной группе, вагинальный кандидоз - у 33 (16,7%) в 1-й группе и 17 (34%) - во 2-й, носительство паравенерических инфекций - у 76 (38%) в 1-й и 23 (46%) - во 2-й группе. Среди инфекций, передающихся половым путем, в обеих группах ведущее место (77%) занимало носительство вируса простого герпеса 1-го и 2-го типа и цитомегаловируса (как правило, больные являются носителями обоих вирусов одновременно). Несколько реже встречались клинически выраженные инфекции, вызванные хламидиями (27%), микоплазмами и уреаплазмами (19,7%). Хронические цервициты в анамнезе имели 62 (30,9%) женщины основной группы и 8 (16%) - контрольной группы, сальпингоофориты - 36 (18,2%) в 1-й группе и 4 (8%) во 2-й группе, эндометриты - 44 (22,2%) в основной группе и 12 (24%) в контрольной группе.

На втором месте по частоте находились различные гормональные нарушения, выявленные у 59 (29,3%) беременных основной группы и у 14 (28%) контрольной группы. Дефицит прогестерона среди них встречался у 17 больных, гиперандрогения надпочечникового генеза - у 6, яичникового генеза - у 5, смешанного - у 9 пациенток основной группы. Дефицит прогестерона в контрольной группе встречался у 6 женщин, гиперандрогения надпочечникового генеза - у 3, смешанного - у 4, яичникового генеза - у 1.

Тромбофилии наследственного и приобретенного генеза выявлены у 68 (34,1%) больных основной группы и 13 (26%) больных контрольной группы, среди них антифосфолипидный синдром - у 11, генетически детерминированные тромбофилии - у 18.

Сочетание 2 причин и более невынашивания беременности обнаружено у всех обследованных. Сочетание 4 факторов и более невынашивания мы наблюдали у 51 (25,4%) женщины.

Сочетание применения анамнестического метода, трансвагинальной ультрасонографии и осмотра шейки матки в динамике позволило установить диагноз ИЦН в среднем уже к 15±0,7 нед беременности. Этот срок является оптимальным для проведения хирургической коррекции. В сроках от 14-й до 21-й недели нами прооперированы 182 больных. У остальных 18 пациенток, в том числе 2 беременных тройней и 4 - двойней - хирургическая коррекция произведена на 22-26-й неделе гестации в связи с поздней манифестацией ИЦН.

Особое внимание уделялось профилактике прежде­временного начала родовой деятельности и фетоплацентарной недостаточности. С этой целью в соответствии с результатами предварительного углубленного обследования соматического и акушерско-гинекологического статуса каждой пациентки и выявленными факторами риска проведено индивидуальное лечение. Назначалась токолитическая (бета-адреномиметики, препараты магния, индометацин), гормональная терапия (гестагены - при наличии дефицита прогестерона) [3]. Антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначали при отягощенном инфекцией анамнезе. Проводились также коррекция нарушений свертывающей системы крови и профилактика плацентарных нарушений у пациенток, страдающих тромбофилиями. Всем женщинам проводилась профилактика респираторного дистресс-синдрома плода в сроки 24-35 нед беременности.

Средние сроки активизации больных после хирургической коррекции ИЦН составили 0,6±0,1 сут. В дальнейшем беременные вели обычный образ жизни. Повторная госпитализация до родоразрешения потребовалась 124 (61,9%) больным и не была связана с осложненным течением послеоперационного периода. Дополнительные курсы санации влагалища проводились по результатам оценки инфекционного статуса в динамике с использованием 5-7-кратных аппликаций озонированного масла. Несостоятельности швов среди пролеченных женщин мы не наблюдали.

У 194 (96,9%) пациенток основной группы удалось пролонгировать беременность до рождения жизнеспособного плода, среди них мы наблюдали ранние преждевременные роды - у 8 (3,9%) пациенток, поздние преждевременные роды - у 16 (7,9%). Роды доношенным плодом были у 168 (84,1%) женщин. У 6 (3,1%) женщин произошли поздние выкидыши в сроки от 17 до 22 нед: в связи с излитием околоплодных вод, началом родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной терапии. Пролонгирование беременности до рождения жизнеспособного плода в контрольной группе имело место у 20 (40%) пациенток, из них ранние преждевременные роды - у 5 (10%), поздние преждевременные роды - у 7 (14%), роды доношенным плодом - у 8 (16%). У 30 (60%) женщин произошли поздние выкидыши в сроки от 17 до 22 нед беременности в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, явлениями кольпита, инфицированием и прорезыванием швов на шейке матки.

1. Разработанная система диагностики, хирургической коррекции ИЦН и профилактики осложнений в послеоперационном периоде позволила в 96,9% случаев добиться пролонгирования беременности до рождения жизнеспособного плода, в 84,1% случаев получить доношенного новорожденного. В контрольной группе исходы беременностей были значительно хуже. В 40% случаев отмечено пролонгирование беременности до рождения жизнеспособного плода, из них роды доношенным плодом - в 16% случаев. В 60% случаев произошли поздние выкидыши в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, развитием кольпита, инфицированием и прорезыванием швов на шейке матки.

2. С целью повышения эффективности хирургической коррекции ИЦН необходимо проводить индивидуальную комплексную профилактику фетоплацентарной недостаточности и преждевременной родовой деятельности в соответствии с выявленными факторами риска.

3. Использование в качестве шовного материала полиамидных нитей с покрытием, содержащим эритромицин, озоновых технологий в комплексном послеоперационном ведении больных с ИЦН позволяет избежать осложнений в виде преждевременного излития околоплодных вод, явлений кольпита, инфицирования, прорезывания швов на шейке матки и снизить медикаментозную нагрузку на организм во время беременности.