Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тихомиров А.Л.

Манухин И.Б.

Москва

Сарсания С.И.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

Миома матки в сочетании с эндометриозом и гиперплазией эндометрия. Как лечить?

Авторы:

Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Сарсания С.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(3): 76‑78

Просмотров: 9028

Загрузок: 103

Как цитировать:

Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Сарсания С.И. Миома матки в сочетании с эндометриозом и гиперплазией эндометрия. Как лечить? Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(3):76‑78.
Tikhomirov AL, Manukhin IB, Sarsaniia SI. Uterine myoma concurrent with endometriosis and endometrial hyperplasia. How to treat? Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(3):76‑78. (In Russ.).

?>

Согласно мировым исследованиям миома матки встречается у 20% женщин старше 30 лет и более чем у 40% женщин старше 40 лет, генитальный эндометриоз диагностируется у 7-50% женщин детородного возраста. Гистологически эндометриоз обнаруживается в 25-70% удаленных по разным причинам маток. По данным официальной статистики (Росстат, 2010), показатель заболеваемости эндометриозом неуклонно растет, и в России за период с 1999-го по 2009-й год его прирост составил 72,9%.

У 55-85% больных внутренний эндометриоз сочетается с миомой матки. Распространенность гиперпластических процессов в эндометрии увеличивается с возрастом, составляя от 6% среди женщин репродуктивного возраста до 15-20% среди женщин в перименопаузе. Гиперпластические процессы в эндометрии сочетаются с миомой и эндометриозом матки в 25,4-85% случаев, с пролиферативными изменениями в молочной железе в 60-80%, с морфофункциональными изменениями в яичниках в 30-37%.

Мало того что миома матки и эндометриоз делят второе-третье место в структуре гинекологической заболеваемости, нередко являясь причиной бесплодия или приводя к полной потере репродуктивных возможностей, эти заболевания могут иметь общность патогенеза, возможно, являясь стадиями одного процесса.

Доброкачественные заболевания матки - гиперплазия эндометрия (ГЭ), миома матки (ММ), аденомиоз (АМ) - представляют актуальную проблему современной гинекологии, а их сочетание затрудняет выбор органосохраняющего лечения у женщин различных возрастных групп. Так, в последнее время проявлен значительный интерес к дальнейшей разработке вопросов сочетания ГЭ, ММ, АМ, поиску оптимизации лечебной консервативной тактики ведения комбинированной доброкачественной патологии матки.

Учитывая наибольшую выявляемость миомы матки в сочетании с эндометриозом у пациенток в возрасте от 40 до 50 лет, необходимо отметить, что в этот период в связи с возрастной ановуляцией к этим заболеваниям могут присоединяться и гиперпластические процессы в эндометрии, которые в 70% наблюдений представлены простой гиперплазией эндометрия без атипии. Таким образом, около 20-25% женщин с сочетанной гиперпластической патологией матки в этом возрасте характеризуются наличием у них небольших миом, аденомиоза и, по сути, возрастным гиперпластическим процессом в эндометрии. Как лечить их? Сочетанная патология - провести гистерэктомию? Казалось бы, такая операция обоснована, особенно лапароскопическим доступом; представляется, что это самый подходящий контингент для такого лечения. Однако после 2000 г. актуальным стал вопрос о чрезмерной распространенности гистерэктомий при доброкачественных гиперплазиях матки (примерно по 650 000 в год в России, США и Европе). При этом известно, что в России 90% гистерэктомий даже у женщин репродуктивного возраста проводится при абсолютно доброкачественной патологии матки. Средний возраст пациенток, подвергающихся самой распространенной полостной гинекологической операции (гистерэктомии), в России составляет 40 лет и неизбежно приводит к развитию постгистерэктомического синдрома, характеризующегося выраженным (в 2-3 раза) снижением выработки эстрогенов уже на 2-й день после гистерэктомии даже без придатков в условиях тканевой гипоксии после пересечения яичниковой ветви маточной артерии. В результате развиваются преждевременные менопаузальные нарушения, не только снижающие качество жизни достаточно молодых женщин, но и способствующие более быстрому старению или ставящие вопрос о преждевременном использовании заместительной гормональной терапии со всеми ее не до конца решенными вопросами.

Терапевтические возможности в отношении небольших, стабильных в размерах миом матки, аденомиоза, гиперплазии эндометрия без атипии апробированы и хорошо известны. Если в стабилизации размеров небольших миом и аденомиоза положительную роль может играть современная гормональная контрацепция - диеногест, улипристала ацетат, в лечении гиперплазий эндометрия без атипии и эндометриоза - прогестины, то что делать при сочетании этих процессов в одной матке? Да еще если с этими гиперпластическими процессами в матке ассоциируются гормонально-зависимые доброкачественные заболевания молочной железы, которые, как установлено в последнее время, могут быть как эстроген-, так и прогестеронзависимыми. Наиболее патогенетически обоснованным будет использование агонистов ГнРГ (а-ГнРГ), самым доступным из которых является отечественный бусерелин-депо. Активное вещество включено в микросферы, что обеспечивает постоянную концентрацию препарата в крови в течение 28 дней.

Помимо гормональной аблации на фоне десенситизации гипофиза и прерывания оси гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, а-ГНРГ уменьшают пролиферацию клеток в миоме матки, эндометриоидных очагах и эутопическом эндометрии за счет того, что бусерелин-депо непосредственно связывается с цитоплазматической мембраной патологических клеток, взаимодействуя со своими специфическими рецепторами; угнетает продукты генов, ассоциированных с G1-фазой клеточного цикла, такие как циклин E и p33cdk2; угнетает пролиферацию за счет повышения внутриклеточной концентрации аннексина V - эндогенного ингибитора протеинкиназы С. Бусерелин-депо также снижает высвобождение промитогенных цитокинов ИЛ-1β и VEGF, что приводит к ингибированию пролиферации и неоангиогенеза, вызывает апоптоз за счет повышения активации его Fas/FasL- и Bax-обусловленного механизма, ослабляет действие антиапоптотического белка Bcl-2; угнетает локальную продукцию эстрогенов. Кроме того, этот а-ГнРГ приводит к увеличению экспрессии матриксных металлопротеиназ с сопутствующим уменьшением экспрессии их тканевых ингибиторов, что может обеспечивать благоприятную среду для деградации экстрацеллюлярного матрикса; приводит к снижению экспрессии трансформирующего фактора роста и его рецепторов, что сопровождается уменьшением в объеме миоматозных узлов. Кроме этого, на фоне терапии бусерелином-депо происходит существенное уменьшение так называемых экстрацеллюлярных сигнал-регулирующих киназ и киназ фокальной адгезии, которые являются неотъемлемыми звеньями внутриклеточных сигнальных путей, активируемых половыми гормонами и факторами роста [1-9].

В одном из проведенных нами исследований диагноз «диффузная ГЭ» (простая, сложная гиперплазия без атипии) был установлен у 68 пациенток в возрасте от 36 до 48 лет с миомой матки небольших размеров и ультразвуковыми признаками аденомиоза на основании использования следующих методов: гистологического исследования соскобов, полученных при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки стенок полости матки и цервикального канала у 31 пациентки, гистероскопии и гистологического исследования соскобов - у 28, гистероскопии, гистологического исследования соскобов слизистой оболочки стенок полости матки и гистерорезектоскопии - у 9. Для лечения сочетанной гинекологической патологии после получения гистологического заключения с первых дней очередного менструального цикла назначали бусерелин-депо 3,75 мг внутримышечно с последующим введением аналогичной дозы через каждые 28 дней в течение 6 мес под контролем УЗИ 1 раз в 3 мес. Для окончательной оценки эффективности проведенной терапии всем пациенткам проведена Pipel-биопсия эндометрия через 1-2 мес после последней инъекции бусерелина-депо. В результате показано, что эффект противорецидивного лечения ГЭ бусерелином-депо у больных с миомой матки небольших размеров с признаками аденомиоза составил 83-93,3% - клеточный состав соответствовал фазе менструального цикла или в аспирате отсутствовали клетки эндометрия (атрофия эндометрия) - при сокращении размеров или стабилизации размеров узлов миомы матки (до 50% объема) и редуцировании ультразвуковых признаков внутреннего эндометриоза.

Следует отметить, что при использовании бусерелина-депо в перименопаузе проводимая терапия может совпасть по времени с периодом наступления естественной менопаузы, и тогда медикаментозная менопауза плавно перейдет в физиологическую, возрастную, обеспечив тем самым безрецидивность проведенного лечения. Известно, что у ряда пациенток репродуктивного возраста через 4-12 мес после окончания терапии агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов могут возникать рецидивы симптоматики, поэтому в этой возрастной группе по окончании применения а-ГнРГ с целью супрессии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы целесообразно проведение стабилизирующего этапа с использованием современных гормональных контрацептивов до момента планирования беременности или вплоть до менопаузы. Однако нередко возникает ситуация, когда молодой пациентке с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами в матке беременность необходима. Приведем 2 клинических наблюдения.

1. Больная А, 29 лет. Диагноз: сложная гиперплазия эндометрия без атипии. Миома матки малых размеров. Аденомиоз. Бесплодие II (трубно-перитонеальный фактор).

В анамнезе 4 неудачных попытки ЭКО в течение 3,5 лет. Впервые поставлен диагноз: миома матки, аденомиоз выявлен 1,5 года назад.

Проведено 6 инъекций бусерелина-депо под контролем ультразвуковой двух-, трехмерной допплерометрии. Гипоплазия эндометрия после применения препарата в течение 1 мес.

Контроль лечения через 1 мес после последней инъекции: единичные фрагментированные железы неактивного эндометрия.

Менструальный цикл восстановлен через 2 мес. В настоящее время - прогрессирующая маточная беременность в сроке 12 нед (метод ЭКО - короткий протокол).

2. Больная Г., 32 лет. Диагноз: миома матки малых размеров. Аденомиоз. Бесплодие I с 2010 г. В 2013 г. гиперпластический процесс в эндометрии.

При гистологическом исследовании: железисто-фиброзные полипы эндометрия с явлениями сложной гиперплазии без атипии.

Проведено 6 инъекций бусерелина-депо под контролем ультразвуковой двух-, трехмерной допплерометрии. Гипоплазия эндометрия после применения препарата в течение 1 мес.

Контроль лечения через 1 мес после последней инъекции: единичные фрагментированные железы неактивного эндометрия.

Менструальный цикл восстановлен через 2,5 мес. Самопроизвольно наступившая беременность во втором менструальном цикле после восстановления менструальной функции. В настоящее время - беременность 24 нед.

Таким образом, бусерелин-депо является наиболее доступным, эффективным и патогенетически обоснованным препаратом, который может быть использован при часто встречающихся сочетанных заболеваниях - миоме матки и эндометриозе. Дополнительным преимуществом гормональной аблации под влиянием бусерелина-депо у таких больных является его способность вызывать атрофические процессы в эндометрии, что позволяет использовать его при сочетании эндометриоза и миомы матки с типичной гиперплазией эндометрия и сократить количество травматических хирургических вмешательств.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail