В современной гинекологии проблема пролапса тазовых органов является неоспоримо актуальной в силу своей распространенности, частоты и значительного отрицательного влияния на качество жизни женщин. По данным мировой литературы, распространенность опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) у современных женщин достигает 50% и, по мнению многих авторов, имеет стойкую тенденцию к увеличению в связи с удлинением продолжительности их жизни [9, 13].

Учеными активно ведется обсуждение вариантов дисфункции тазовых органов, включающее понятия пролапса тазовых органов, недержания мочи и кала, а также исследования причин, факторов риска возникновения этих заболеваний. В настоящее время определена роль патологии соединительной ткани, наследственности, количества родов, менопаузы, хронических заболеваний, ожирения и возрастных дистрофических изменений соединительной ткани в возникновении пролапса тазовых органов [3, 7, 8, 12]. По данным мировой литературы [4, 5, 11], наиболее значимым фактором считается наличие отягощенного наследственного анамнеза развития дисфункции тазовых органов. Научный интерес ученых представляет определение степени значимости факторов риска возникновения дисфункции тазовых органов для каждой отдельной пациентки, поскольку нередко практикующие врачи сталкиваются с ситуацией, когда при наличии многих факторов ОиВВПО формируется только в старческом возрасте, а у других женщин возникает в относительно молодом возрасте.

Определение причин пролапса тазовых органов необходимо для разработки и реализации, в первую очередь, профилактических мер в группах повышенного риска, а также для определения эффективных методов коррекции пролапса. В доступной литературе мы не нашли работ по комплексному изучению факторов риска семейных случаев пролапса тазовых органов у женщин.

Цель настоящего исследования - исследование предрасполагающих факторов к развитию пролапса тазовых органов у женщин.

Одной из задач исследования является изучение семейной отягощенности как одного из приоритетных факторов риска развития дисфункции тазовых органов.

Структура и протокол исследования соответствуют современным этическим нормам, одобрены этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета и Института биохимии и генетики Уральского научного центра РАН. Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. В течение 2011-2012 гг. мы ретроспективно отобрали 36 случаев заболевания пролапсом тазовых органов с положительным семейным анамнезом. В исследование вошли 36 больных женщин со II-IV стадией генитального пролапса по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) и/или недержанием мочи (1-я группа), а также 49 их родственниц, среди которых у 19 установлена дисфункция тазовых органов (2-я группа), а 30 родственниц оказались без клинических признаков заболевания на момент обследования. Таким образом, группа в количестве 55 человек составила группу семейных случаев заболевания. Критериями включения в основную группу являлось наличие в анамнезе или на момент исследования II-IV стадии ОиВВПО по классификации POP-Q, и/или стрессовая инконтиненция мочи, случаи ОиВВПО, встречавшиеся ранее в роду, а также наличие признаков пролапса тазового дна у их сестер, дочерей, внучек. Для оценки степени значимости различных факторов риска возникновения ОиВВПО мы подобрали группу из 77 пациенток более пожилого возраста, страдающих ОиВВПО без признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и с неотягощенным наследственным анамнезом (3-я группа).

Сведения о каждой участнице исследования вносили в специально разработанную анкету. При обследовании больных и их родственниц использовались общепринятые клинические методы: изучение жалоб, анамнестических данных, общий осмотр (включая оценку гипермобильности суставов, выявление плоскостопия), гинекологический осмотр, клиническое лабораторное обследование, коагулограмма, ЭКГ, определение степени чистоты влагалищного содержимого. Особое внимание было обращено на выявление признаков ДСТ. Для доказательства наследственного характера патологии применялся анализ отдельных родословных (клинико-генеалогический метод) и статистическая обработка подобранных по определенному признаку сведений о семьях.

Для проверки соответствия наблюдаемого распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесному распределению по закону Харди-Вайнберга использовался критерий χ². В качестве инструмента вычислений использован пакет прикладных программ SPSS v.13.0. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0, статистически значимыми считали различия при p<0,05, где р - уровень значимости критерия.

В таблице

Пациентки 2-й группы - родственницы пробандов (дочери, родные сестры, матери) с наличием десценции тазовых органов и пациентки 3-й группы - с генезом пролапса гениталий, связанным с возрастом, практически не отличались вариантами дисфункции тазовых органов, имея в большинстве ОиВВПО. Обращает внимание, что недержание мочи сопровождает пролапс гениталий практически в половине случаев во всех исследуемых группах [2]. Ассоциацию пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи более чем в 72% случаев описали I. Nygaarg, M. Barber [10].

Cредний возраст дебюта появления признаков пролапса тазового дна у пробандов составил 51±8 лет с колебаниями от 35 до 72 лет. Во 2-й группе этот возраст составил 43±10 лет. У дочерей пробандов впервые возникли симптомы ОиВВПО в возрасте 38±7 лет. С помощью U-критерия Манна-Уитни выявлено статистически значимо более раннее начало развития пролапса гениталий у дочерей, чьи матери страдали ОиВВПО (U=41,0; р=0,0006). Отмечено более позднее начало развития ОиВВПО в 3-й группе обследованных, возраст которых составлял 67±11 лет, этот показатель достоверно отличался от такового во 2-й группе пациенток (p<0,05).

G. Buchsbaum и соавт. [1], исследующие пролапс гениталий у биологических сестер, выявили, что наличие в анамнезе вагинальных родов явно увеличивает риск развития тяжелого пролапса, общий риск оказывается относительно низким. В нашем исследовании в обеих группах количество вагинальных родов колебалось от 1 до 4, средний показатель составил 2 вагинальных родов. Исследуемые группы не различались между собой по числу вагинальных родов.

Клинически больные родственники пробандов по степени родства распределились следующим образом: дочери пробандов с симптомами дисфункции тазового дна - 12, родные сестры пробанда - 4, матери пробанда - 3. Ряд авторов [4-6, 11] описывают выраженность наследственного компонента и риск возникновения пролапса гениталий у родственников первой степени родства.

При сравнении пациенток 2-й и 3-й групп выявлено, что наличие в анамнезе у матери дисфункции тазовых органов повышает вероятность развития заболевания у дочери почти в 1,5 раза (OR=1,49). Таким образом, можно предположить, что положительный семейный анамнез может являться значимым предрасполагающим фактором развития дисфункции тазовых органов, что подтверждает данные других исследователей [3, 4, 11].

Клинический пример семьи пробанда С., 1938 г.р.

Диагноз: рецидив пролапса тазовых органов. Недержание мочи. Семейный случай дисфункции тазовых органов.

Родословная семьи представлена на рис. 1.

Мы обследовали обеих дочерей пациентки С. и двух ее внучек. Примечательно, что у старшей дочери констатировано опущение стенок влагалища II стадии по POP-Q. Первые признаки десценции тазовых органов появились у старшей сестры, с ее слов в 34 года. У обеих сестер были по двое вагинальных родов, масса детей составила 4790 и 4280 г у старшей сестры, у младшей - 3600 и 4000 г. Травмы родовых путей отметила лишь старшая сестра.

У обеих внучек отмечены признаки ДСТ в виде нефроптоза и привычных вывихов суставов.

У пробанда, старшей дочери и внучки при молекулярно-генетическом исследовании выявлены аллель *Т и генотип *G*T полиморфизма гена COL1A1, входящие в группу риска возникновения пролапса гениталий.

Учитывая объективные данные осмотра обеих дочерей пробанда, результатов исследования, наличия положительного семейного анамнеза в отношении ОиВВПО, мы выбрали тактику хирургической коррекции опущения стенок влагалища с применением сетчатого протеза. Послеоперационный период протекал без особенностей. При плановом осмотре через год после операции не выявлено признаков дисфункции тазовых органов.

Клинический пример семьи пробанда Е., 1951 г.р.

Диагноз: ПГЭПГ. Выпадение культи влагалища IV стадии по классификации POP-Q. Семейный случай дисфункции тазовых органов.

Родословная семьи представлена на рис. 2.

В возрасте 46 лет произведена чрезбрюшинная экстирпация матки по поводу пролапса гениталий. Через 8 лет больная стала замечать вновь появление признаков дисфункции тазового дна в виде опущения стенок влагалища и недержания мочи. К нам в клинику обратилась в возрасте 57 лет. При осмотре выявлены признаки ДСТ: варикозная болезнь, грыжа белой линии живота, миопия, аллергия. После обследования поставлен диагноз: ПГЭПГ. Выпадение культи влагалища IV стадии по классификации POP-Q. При полном клинико-лабораторном обследовании выявлено наличие нескольких факторов риска развития тяжелой формы пролапса тазовых органов: ДСТ, наличие вагинальных родов в анамнезе, пролапса гениталий до гистерэктомии. Учитывая данные анамнеза, осмотра, результаты обследования, для коррекции ПГЭПГ IV стадии у данной пациентки мы произвели операцию сакровагинопексии, ТОТ. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При обследовании дочерей выявлены признаки ДСТ у младшей дочери: характерный фенотип, астеническое телосложение, варикозная болезнь, миопия, вывихи голеностопного сустава в анамнезе. При осмотре отмечается положительная кашлевая проба, выставляется диагноз: стрессовая инконтиненция мочи.

У старшей дочери отмечена гипермобильность суставов, вагинальный статус без особенностей, мышцы тазового дна состоятельны, отмечено снижение мышечного тонуса.

Примечательно, что обе сестры нерожавшие.

При молекулярно-генетическом исследовании у пробанда и двух ее дочерей обнаружены генотипы *A*G локуса 4561A>G, аллеля *D и генотипа *D*D инсерционно-делеционного Alu-полиморфизма гена коллагена 3-го типа, являющиеся ассоциированными с повышенным риском пролапса гениталий.

Приведенные клинические случаи семейных форм пролапса гениталий демонстрируют необходимость тщательного сбора анамнеза наследственной отягощенности в отношении ОиВВПО. В обоих представленных клинических случаях заболевание наследуется по доминантному типу с высокой степенью пенетрантности.

Наличие прямых родственных связей с больными пролапсом гениталий в семье должно учитываться хирургом при выборе способа гистерэктомии с целью профилактики ПГЭПГ, даже если на момент осмотра нет явных признаков дисфункции тазовых органов. При выполнении реконструктивно-пластических операций на тазовом дне у пациенток с положительным семейным анамнезом необходимо применять сетчатые протезы, дополнительные фиксации с целью профилактики рецидивов пролапса тазовых органов.

1. На основании представленных в статье результатов ретроспективного исследования (случай-контроль) можно сделать предположение, что наряду с наличием ДСТ одним из ведущих предрасполагающих факторов риска возникновения дисфункции тазовых органов является наследственная отягощенность по развитию пролапса тазовых органов.

2. Прослеживается неоднозначность факторов риска в возникновении пролапса тазовых органов. К примеру, возраст женщины: у дочерей, чьи матери страдали ОиВВПО, выявлено более раннее начало развития пролапса гениталий, в противоположность отмечено, что дисфункция тазовых органов у пожилых женщин формируется много позднее и, вероятно, связана с дистрофическими процессами в соединительной ткани тазового дна.

3. Применение клинико-генеалогического метода для оценки наличия семейных случаев ОиВВПО не вызывает трудностей у врачей и избавляет пациентов от необходимости прохождения трудоемкого и затратного молекулярно-генетического анализа.

4. Для практикующих врачей важна правильная оценка факторов риска развития дисфункции тазовых органов, особенно наследственного фактора, как наиболее значимого. Следует руководствоваться этими данными при выборе хирургической тактики, а именно: у молодых пациенток, имеющих в семье случаи пролапса тазовых органов, применять сетчатые протезы при коррекции, в то время как у пациенток старшей возрастной группы с неотягощенным семейным анамнезом можно ограничиваться общепринятыми способами реконструкции тазового дна.