Методы хирургического лечения пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин имеют свойственные каждому из них достоинства и возможные осложнения, связанные с оперативным доступом, технологией восстановления тканей, индивидуальными особенностями пациентки и прочими факторами. Преимущество вагинального доступа в хирургическом лечении ПТО заключается в доступной коррекции всех анатомо-функциональных нарушений тазового дна [1]. Однако после традиционных влагалищных способов оперативного лечения ПТО в 30-40% случаев наблюдаются рецидивы заболевания [9, 13]. Ключевое место в патогенезе ПТО занимают дефекты апикальной поддержки влагалища [18]. В результате разрыва или растяжения кардинальных и крестцово-маточных связок формируется выпадение матки и купола влагалища после гистерэктомии [19]. В этом случае с целью устранения и профилактики апикального ПТО рядом авторов применяется операция высокого подвешивания купола влагалища (ВПКВ) к крестцово-маточным связкам, основанная на концепции «определенно расположенных дефектов» Cullen Richardson [17]. Сведения об эффективности данного вмешательства, полученные в разнородных группах пациенток, противоречивы. По разным данным [4, 11], число случаев рецидива опущения купола влагалища после ее выполнения составляет от 7 до 32%.

Цель исследования - оценка эффективности операции ВПКВ к крестцово-маточным связкам в хирургическом лечении выпадения матки и влагалища.

В исследовании согласились принять участие 43 пациентки, обратившиеся за медицинской помощью в гинекологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы в период с января 2007 г. по февраль 2010 г. Все женщины имели ПТО III стадии по международной классификации количественной оценки пролапса тазовых органов - Pelvic Organ Prolapse Quantification system (POP-Q) [6]. В результате рандомизации были сформированы две группы пациенток, клиническая характеристика которых представлена в табл. 1.

В 1-й группе (n=20) с целью хирургической коррекции выпадения матки и стенок влагалища осуществлялась вагинальная гистерэктомия (ВГ) по стандартной методике [3]. Во 2-й группе (n=23) проводилась ВГ с ВПКВ к крестцово-маточным связкам. В этом случае после завершения гистерэктомии трансперитонеально определялось расположение седалищных остей. От них кзади и медиально пальпировались волокна крестцово-маточных связок. Идентификация последних осуществлялась после создания зажимами Allis натяжения тканей стенок малого таза из раны влагалища на 5 и 7 часах условного циферблата. Через промежуточную часть крестцово-маточной связки, от латерального края с каждой стороны проводилось по 2 нерассасывающихся шва (2/0 этибонд). Каудальный шов располагался на расстоянии 1,5-2 см от предыдущего. Купол влагалища формировался при сопоставлении и подвешивании данными швами верхних порций пубоцервикальной и ректовагинальной фасций [20]. Одновременно с целью полного восстановления анатомии влагалища и промежности всем больным производились хирургические вмешательства по ликвидации сопутствующих анатомо-функциональных нарушений тазового дна влагалищным доступом (табл. 2).

Исследование включало осмотр пациенток накануне операции, анализ интра- и послеоперационных осложнений и осмотр через 12 мес после хирургического вмешательства. Во время осмотров проводилась физикальная оценка положения стенок влагалища по классификации POP-Q. Измерения осуществлялись гинекологом, имеющим 20-летний опыт реконструктивных операций на тазовом дне и не принимавшим участие в хирургическом лечении включенных в исследование больных. Учитывались позиции точек C, Aa, Ba, Ap и Bp. Положение точки (в сантиметрах) ниже гименальной плоскости указывалось со знаком «плюс», выше - со знаком «минус». Удовлетворительным результатом хирургического лечения считалось наличие 0-I стадии ПТО по классификации POP-Q. Стадия II и более расценивалась как рецидив заболевания [10].

При статистической обработке результатов использовались двухвыборочный t-критерий Стьюдента для независимых выборок и непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

Данные измерений по классификации POP-Q накануне операции между группами были сходными (табл. 3).

Продолжительность операции в 1-й группе составила 77,5±22,8 мин (50-120 мин), во 2-й - 88,3±26,4 мин (60-180 мин; p=0,17). Объем кровопотери соответствовал 348,5±179,4 мл (50-700 мл) и 311,7±167,7 мл (50-650 мл; p=0,50). Количество случаев интраоперационной кровопотери, превышающей 400 мл, и развившиеся осложнения отражены в табл. 4.

При выполнении операции ВПКВ к крестцово-маточным связкам в 1 (4,3%) случае произошло повреждение мочеточника при проведении лигатуры слева. Данное осложнение было диагностировано на 2-е сутки послеоперационного периода, после чего в этот же день больной было произведено наложение транскутанной нефростомы. Через 40 сут после нефростомии пациентке была выполнена имплантация мочеточника в мочевой пузырь по Boari с последующим полным восстановлением уродинамики. Случаи ретенции мочи, развившиеся после субуретральной пликации по Kelly, разрешились на фоне лечения ингибиторами холинэстеразы на 5-7-е сутки послеоперационного периода. Гематома ягодичной области, сформировавшаяся после леваторопластики у больной в 1-й группе, была вскрыта и дренирована на 4-е сутки после операции. Одна пациентка 2-й группы, начиная с 1-х суток послеоперационного периода, испытывала боли в области бедра, сохранявшиеся к моменту выписки из стационара. Это послужило основанием для назначения курса нестероидной противовоспалительной терапии и физиотерапевтического лечения, после чего указанные проявления невропатии разрешились через 3 мес. Лечение гиперактивности детрузора de novo двум больным из 1-й группы было проведено холинолитическими препаратами с полным эффектом.

Через 12 мес после операции произведен контрольный осмотр 19 пациенток из 1-й и 21 пациентки из 2-й группы. По семейным обстоятельствам отказались от обследования и сообщили по телефону, что довольны результатами операции 2 пациентки, с одной больной связаться не удалось. Рецидив ПТО отмечен у 8 (42,1%) больных в 1-й группе и у 5 (23,8%) - во 2-й. Степень тяжести рецидива в 1-й группе, где были отмечены случаи ПТО III стадии, была выше. Во всех этих наблюдениях ведущей точкой ПТО являлась точка Ba. В табл. 5

Средние значения положения точек в обеих группах во время послеоперационного осмотра отражены в табл. 6.

Проблема эффективности хирургического лечения ПТО у женщин продолжает оставаться актуальной. Возможности улучшения результатов операций до недавнего времени были связаны с внедрением сетчатых протезов в реконструктивную хирургию тазового дна [8]. Однако последние публикации свидетельствуют о специфических осложнениях, вызванных применением данных технологий. Так, при 5-летнем наблюдении за пациентками, перенесшими операцию Prolift, были отмечены диспареуния, пузырно- и прямокишечно-влагалищные свищи, с частотой до 20% возникали эрозии при применении проленового протеза [14]. В связи с этим перспективными направлениями в решении проблемы удовлетворенности пациенток хирургическим лечением могут стать отказ от использования универсальных протезов и индивидуальный подход к лечебной тактике у больных с ПТО. Повышение эффективности аутопластических методик, в частности, операций по коррекции «определенно расположенных дефектов» тазового дна, вероятно, связано с уточнением показаний к конкретному типу хирургического вмешательства в зависимости от формы и степени тяжести ПТО.

В выполненном исследовании были получены данные, показывающие высокую анатомическую эффективность ВГ в сочетании с операцией ВПКВ к крестцово-маточным связкам по сравнению с общепринятой техникой формирования купола влагалища вагинальным доступом у больных, страдающих апикальным ПТО III стадии. В частности, значительно более стойкие результаты были отмечены в отношении передней стенки и купола влагалища (p<0,05). Кроме того, после операции ВПКВ к крестцово-маточным связкам достигнута меньшая частота рецидива ПТО спустя один год после оперативного лечения. Очевидно, что улучшение результатов операции будет зависеть от дальнейшей детализации показаний к ВГ с операцией ВПКВ к крестцово-маточным связкам и может быть связано не только со стадией ПТО, но и с учетом возраста, соматического статуса пациентки, состояния системы коллагена, генетических особенностей и прочих факторов [2].

Этап ВПКВ к крестцово-маточным связкам не повлиял на средний объем интраоперационной кровопотери и не оказал существенного влияния на длительность операции. Среди отмеченных осложнений следует обратить внимание на повреждение мочеточника после данного вмешательства у одной пациентки. Проведение подвешивающих лигатур купола влагалища осуществляется через промежуточную часть крестцово-маточной связки, от которой мочеточник располагается латеральнее на расстоянии 2,3±0,9 см [15]. В литературе [5] имеются сведения о 10% случаев повреждения мочеточника при операции ВПКВ к крестцово-маточным связкам. По нашим данным [16], число случаев данного осложнения составило 4,3%. Кроме того, в одном случае после операции ВПКВ к крестцово-маточным связкам были отмечены проявления бедренной невропатии, причины которой могут заключаться в повреждении ветвей бедренного нерва при сдавлении нижней конечности вынужденным положением на операционном столе. Другой причиной данного состояния может быть травматизация подвешивающими лигатурами ветвей крестцового сплетения на уровне SII-SIII [7]. В этой ситуации некоторые авторы [13] указывают на необходимость снятия лигатур с поврежденной стороны в раннем послеоперационном периоде. В нашем наблюдении [12] эффект был достигнут при помощи консервативных мероприятий, однако следует учитывать, что длительные боли и слабость мышц нижней конечности могут значительно ухудшать субъективное восприятие пациентками эффекта от проведенной операции, которая могла пройти удачно. Известно, что на удовлетворенность пациенток проведенным хирургическим лечением влияет не столько анатомический исход операции, сколько функциональные результаты, и с учетом этого дальнейший анализ эффективности ВГ с операцией ВПКВ к крестцово-маточным связкам целесообразно проводить с использованием вопросников по качеству жизни.

1. Операция высокого подвешивания купола влагалища к крестцово-маточным связкам при вагинальной гистерэктомии усиливает эффект апикальной поддержки влагалища.

2. Проведение лигатур через промежуточную часть крестцово-маточной связки создает риск дополнительных осложнений, связанных с повреждением мочеточника.