Несмотря на значительные достижения в области диагностики, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте, воспалительные заболевания гениталий являются одной из актуальных проблем детской гинекологии и достигают 65% в структуре гинекологических заболеваний.

Согласно анализу распространенности и выявляемости вульвовагинитов в Российской Федерации, по данным Е.В. Уваровой и соавт. [6], хронический вульвовагинит обнаружен у 48,1% девочек в ходе профилактических осмотров и у 29,8% - по данным обращений к детским гинекологам.

В последние годы возрастной состав девочек с воспалительными заболеваниями гениталий претерпел изменения. При сохраняющемся пике заболеваемости девочек в возрасте от 3 до 7 лет наметилась тенденция роста числа случаев неспецифического вульвовагинита у девочек более раннего возраста. Кроме того, отмечается явное увеличение частоты, тяжести и длительности течения вульвовагинитов у девочек [5].

В работах большинства отечественных авторов нет четкого разграничения ведения острых и хронических вульвовагинитов, однако все отмечают низкую эффективность лечения девочек с вульвовагинитом, что, вероятно, указывает на больший процент хронических форм в структуре заболевания. Более 60% вульвовагинитов имеют рецидивирующее течение.

Во времена Додерлейна существовало представление, что микрофлора влагалища представляет собой однородную и постоянную микроэкосистему. Внедрение в практику высокоинформативных методик культивирования микроорганизмов позволило доказать, что влагалище и шейка матки заселены различными микроорганизмами, которые находятся между собой в непрерывно меняющихся антагонизме и синергизме [7].

Нормальная микрофлора включает все микроорганизмы, способные выжить, сосуществовать и развиваться в конкретной физической среде, не вызывая заболевания организма. Многокомпонентность и динамичность видового и количественного состава микробиоценоза обеспечивают гибкое приспособление микроорганизмов к изменениям среды обитания. Более того, сопротивление колонизации, или колонизационная резистентность влагалища, обеспечивает стабильность нормального микробиоценоза, предотвращая заселение влагалища истинно-патогенными микроорганизмами и чрезмерное размножение условно-патогенной микрофлоры [1, 4, 7].

В работе А.С. Анкирской и соавт. [2] проведено обследование здоровых девочек. Микроскопическое исследование показало, что вагинальный эпителий в норме представлен клетками промежуточного и парабазального слоев, часто с признаками цитолиза. Ни в одном случае не выявлено лейкоцитарной реакции. У всех девочек в мазках обнаружены тяжи слизи. Микрофлора была представлена различными комбинациями грамположительных кокков, грамположительных палочек дифтероидного типа или сходных с бифидобактериями морфотипов бактероидов, гарднерелл, колиформных палочек. Общая микробная обсемененность вагинального содержимого составила 3,7-6,1 lg КОЕ/мг. Среди микроаэрофилов выделена Gardnerella vaginalis (10,5%). Факультативные анаэробы представлены в основном кокковой флорой следующих родов: Staphylococcus (78,9%), Enterococcus (10,5%), Streptococcus (78,9%). В 63,2%) случаев высевали Сorinebacterium. Кишечная палочка выявлена у 10,5% девочек. Среди строгих анаэробов ведущее место принадлежало бифидобактериям (84,2%). Одинаково часто высевали Bacteroidaceae, представленные родом Prevotella и Peptostreptococcus (26,3%). Среди коагулазо-отрицательных стафилококков доминирующим видом был Staph. simulans (46,7%). Другие виды: Staph. epidermidis (26,6%), Staph.haemolyticus (13,3%), Staph. caseolyticus (6,6%), Staph. hominis (6,6%) были выявлены реже. Следует отметить, что не было выделено ни одного штамма Staph. aureus. В группе стрептококков превалировали негемолитические негруппируемые штаммы (67%), а среди гемолитических (β-гемолиз) встречались серогруппы С и F. В 100% случаев отмечен рост микроорганизмов в ассоциации (2-5 ассоциантов).

Полученные данные свидетельствуют о том, что видовой спектр вагинального биотопа здоровых девочек мало отличается от микробиоценоза половых путей женщин репродуктивного периода, однако его особенностью являются полимикробный характер и низкий титр обсеменения. Колонизационная резистентность влагалища в этом возрасте обусловлена пролиферацией бифидобактерий.

В организме женщины поддержанию колонизационной резистентности влагалища способствует множество факторов, основными из них являются следующие:

- способность микроорганизмов удерживаться на поверхности клеток;

- конкурирование микроорганизмов за место и пищевые субстраты;

- физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища;

- фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов;

- продукция антимикробных субстанций (перекисей, короткоцепочечных жирных кислот, трансферрина и опсонинов плазмы, усиливающих фагоцитарную активность клеток; лизоцима, обладающего антимикробной активностью, лизина, способствующего разрушению клеточной оболочки микроорганизмов);

- продукция стимуляторов иммуногенеза и индукция иммунного ответа и т.д. [3].

Чтобы понять, почему воспалительные заболевания вульвы и влагалища занимают столь значимое место среди гинекологической патологии у девочек, необходимо учитывать физиологические особенности детского организма. К факторам, способствующим развитию вульвовагинитов различной этиологии, можно отнести следующие.

1. Увеличение числа новорожденных девочек со сниженными адаптационными возможностями, с микроэкологическим дисбалансом влагалища вследствие наличия у матерей инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта. В момент рождения происходит быстрая колонизация кишечника ребенка бактериями, входящими в состав интестинальной и вагинальной флоры матери. Они же определяют первичную колонизацию микробиоценоза влагалища девочек, спектр которого сохраняет относительную устойчивость первые 3 года жизни.

2. Анатомо-физиологические особенности половых путей у девочек: тонкая, легкоранимая кожа, покрывающая область наружных гениталий; выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища и наличие большого количества вестибулярных желез; щелочная среда влагалищного содержимого; малое содержание гликогена; отсутствие палочек Додерлейна; слабая эстрогенная насыщенность.

3. Наиболее выраженная аллергизация детей в возрасте 2-3 лет.

4. Увеличение количества простудных заболеваний, энтеробиоз, детские инфекции, заболевания мочевыводящих путей, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей, болезни печени и поджелудочной железы.

5. Недостаточные гигиенические навыки родителей и самих девочек.

К защитным механизмам сохранения микробиоценоза влагалища у девочек относятся десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, фагоцитоз, вовлечение неспецифических иммунных и гуморальных компонентов.

Классификация вульвовагинитов

С учетом особенностей клинического течения выделяют:

- острый;

- хронический;

- обострение хронического вульвовагинита.

С учетом видового состава и патогенности выявляемых микроорганизмов выделяют неспецифический и специфический вульвовагинит.

Неспецифический вульвовагинит развивается на фоне различных заболеваний или повреждающих воздействий:

- на фоне хронических воспалительных заболеваний уха, горла, носа, заболеваний дыхательной и мочевыделительной систем, дисбактериоза кишечника;

- атопический вульвовагинит (аллергического генеза);

- на фоне системных экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, гепатохолецистит, лейкоз, гиперкортицизм);

- на фоне выпадения или снижения функции яичников;

- бактериальный вагиноз на фоне механических, химических и термических повреждений вульвы и влагалища;

- на фоне глистной инвазии;

- вследствие наличия инородного тела;

- на фоне красного плоского лишая;

- на фоне склеродермии или дистрофии вульвы (склероатрофического лихена).

Специфический вульвовагинит обусловлен воздействием патогенных микроорганизмов и вирусов:

- гонорейный;

- протозойный (трихомонадный);

- хламидийный;

- уреамикоплазменный;

- туберкулезный;

- микотический;

- герпетический;

- папилломатоз и кондиломатоз вульвы и влагалища;

- на фоне детских вирусных инфекций (корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа).

Основную группу составляют бактериальные неспецифические вульвовагиниты. Наиболее распространенными микроорганизмами, выявляемыми у девочек с вульвовагинитами, являются коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки, энтерококки, коринебактерии, кишечная палочка, гарднереллы. В 20-30% случаев причиной развития инфекционного вульвовагинита являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Клинические проявления вульвовагинита характеризуются наличием болей в области вульвы, ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной пастозности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации, наличием изъязвлений в области вульвы.

Диагностика вульвовагинитов основывается на тщательном сборе анамнеза, анализе жалоб пациенток. Степень выраженности воспалительных процессов устанавливается врачом после детального гинекологического обследования. При осмотре оценивается состояние вульвы, влагалища, уретры, области вокруг анального отверстия. Обязательным при вульвовагинитах любой этиологии является бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы.

Для лечения вульвовагинитов разработано большое количество схем, однако добиться полного излечения без дальнейшего рецидивирования процесса удается не всегда. Длительное применение антибактериальных препаратов в составе данных схем изменяет индигенную микрофлору, обусловливая увеличение количества устойчивых к действию антибиотиков штаммов.

Цель настоящего исследования - оценка эффективности и переносимости полижинакса вирго в лечении неспецифического вульвовагинита у девочек.

Исследование проводилось на базе консультативно-диагностического отделения МОНИИАГ. В исследование были включены 20 девочек в возрасте от 2 до 12 лет с диагнозом неспецифический вульвовагинит.

1-ю группу составили 5 девочек в возрасте от 2 до 8 лет с диагнозом вульвовагинит периода детства, с преимущественными признаками вульвита; 2-ю группу составили 15 девочек в возрасте от 8 до 12 лет до наступления менархе с диагнозом вульвовагинит препубертатного периода.

Критериями исключения из исследования явились:

- заболевания органов малого таза, требующие применения системных антибактериальных препаратов;

- наличие специфических возбудителей (гонококк, хламидии, трихомонады, герпес);

- глистная инвазия;

- сахарный диабет;

- системные заболевания;

- инородное тело влагалища.

Комплексное обследование пациенток включало оценку жалоб, гинекологический осмотр, микроскопию мазка до и после лечения, культуральное исследование.

Все пациентки обратились с жалобами на выделения из половых путей; зуд и жжение наружных половых органов наблюдались у 16 (80,0%) пациенток, дизурические явления отмечались у 7 (35,0%).

Лечение проводилось путем применения интравагинально в виде инстилляций полижинакса вирго в течение 12 дней.

Полижинакс вирго оказывает поливалентное терапевтическое действие за счет двух бактерицидных антибиотиков (неомицин, полимиксин В), а также нистатина, геля диметилполисилоксана и лечебных компонентов масла сои. Аминогликозидный антибиотик неомицин имеет широкий спектр действия, активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также коринебактерий, Staph. aureus, M. tuberculosis, Enlerococcus fecalis, E. сoli, Enterobacler aerogenes, Gemofilus influenca, Proteus vulg., Ureaplasma ureal.

Полимиксин В - полипептид, активный в отношении грамотрицательных бактерий; нистатин обладает фунгицидным действием. Гель диметилполисилоксана является активным эксципиентом с функцией распространения основных элементов по всей поверхности влагалища; он также оказывает успокаивающие действие на воспаленную слизистую оболочку влагалища. Масло сои содержит витамины D, Е, А, соевый лецитин, аминокислоты, фосфолипиды, оказывает противовоспалительное и репарационное действие. Преимуществом полижинакса является то, что лечебное противовоспалительное действие осуществляется за счет компонентов препарата без применения гормонов.

На фоне лечения в течение 6 дней в 1-й группе жалобы на выделения были отмечены только у 2 пациенток, гиперемия и отечность вульвы - у 1, дискомфорт в области наружных половых органов отметила 1 пациентка, на зуд вульвы и влагалища жаловались 2 девочки, в то время как болезненность в области вульвы и дизурия перестали беспокоить всех девочек. Через 12 дней лечения все симптомы у пациенток 1-й группы исчезли. В результате лечения девочек 2-й группы через 6 дней симптомы также сохранялись: выделения - у 5, гиперемия и отечность вульвы - у 3, дискомфорт беспокоил 2, болезненность вульвы - одну, зуд вульвы и влагалища - 3, дизурия исчезла у всех пациенток к 6-му дню лечения. К 12-му дню лечения симптомы заболевания также исчезли у всех девочек 2-й группы. Результаты клинических проявлений неспецифического вульвовагинита до терапии и после нее представлены в табл. 1.

Состав микробиоценоза и степень обсемененности влагалища у обследованных девочек до лечения и после него отражены в табл. 2.

При контрольном обследовании девочек обеих групп отмечалось значительное уменьшение степени обсемененности Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacteriaceae и E. coli и грибов рода Candida через 6 дней терапии. Через 12 дней лечения микробный состав соответствовал норме. В то же время применение полижинакса вирго не оказало негативного влияния на содержание лакто- и бифидобактерий. При применении препарата аллергические реакции не наблюдались ни у одной больной.

1. Проведенное исследование показало, что полижинакс вирго является высокоэффективным средством для лечения неспецифического вульвовагинита у девочек в период детства и в препубертатный период.

2. Грушевидная форма упаковки препарата полижинакс вирго удобна для инстилляций во влагалище лекарственных средств и оптимальна для применения у девочек.

3. При применении полижинакса вирго аллергические реакции не наблюдались ни у одной пациентки.

4. Более эффективным оказалось проведение лечения в течение 12 дней.