Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Колендо С.А.

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Бурумкулова Ф.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Шидловская Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Башакин Н.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Витушко С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Акушерские и перинатальные осложнения у пациенток с врожденным гипотиреозом

Авторы:

Петрухин В.А., Колендо С.А., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В., Башакин Н.Ф., Витушко С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3): 42‑45

Просмотров: 920

Загрузок: 8

Как цитировать:

Петрухин В.А., Колендо С.А., Бурумкулова Ф.Ф., Шидловская Н.В., Башакин Н.Ф., Витушко С.А. Акушерские и перинатальные осложнения у пациенток с врожденным гипотиреозом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3):42‑45.
Petrukhin VA, Kolendo SA, Burumkulova FF, Shidlovskaia NV, Bashakin NF, Vitushko SA. Obstetric and perinatal complications in patients with congenital hypothyroidism. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(3):42‑45. (In Russ.).

?>

Врожденный гипотиреоз (ВГ) - самое частое и самое тяжелое эндокринное нарушение у новорожденных, одной из причин которого может быть некомпенсированный гипотиреоз у матери во время беременности [2-4, 7, 8]. В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития и дифференцировки всех органов и систем. Распространенность ВГ колеблется от 1 случая на 4000-5000 новорожденных в Европе, Северной Америке, до 1 на 6000-7000 новорожденных в Японии, у лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко [6, 11]. Частота заболевания в России составляет в среднем 1 случай на 4000 новорожденных, при этом у девочек заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков (соотношение 2:1).

Наиболее часто причиной ВГ является первичное нарушение функции щитовидной железы (ЩЖ) в результате дефекта органогенеза (дисгенезия, дисэмбриогенез) или дефекта синтеза гормонов (дисгормоногенез) ЩЖ - первичный гипотиреоз. Значительно реже (не более 5% случаев) причиной врожденного нарушения функции ЩЖ вторичного характера является врожденный дефект в гипоталамо-гипофизарной системе - вторичный гипотиреоз, а также периферическая резистентность к гормонам ЩЖ. Выделяют также транзиторный гипотиреоз: медикаментозный гипотиреоз, гипотиреоз, индуцированный материнскими тиреоблокирующими антителами, идиопатический гипотиреоз [3, 4, 10].

Клиническую картину ВГ у новорожденных составляет сочетание следующих симптомов: гестационный возраст более 40 нед, масса тела при рождении более 3500 г, бледность и гипотермия кожи, макроглоссия, мышечная гипотония, ранняя желтуха, пупочная грыжа, отечное лицо, позднее отхождение мекония. У детей старше 1 мес дополнительно выявляются шелушение и сухость кожи, позднее закрытие родничков и швов, пролонгированная желтуха, брадикардия, артериальная гипотензия, задержка психомоторного развития [2, 4]. Из-за незначительных клинических проявлений в первые месяцы жизни заболевание нередко просматривается, а вызванные им нарушения прежде всего касающиеся умственного развития, являются чаще всего необратимыми, если не начато своевременное лечение. ВГ, к сожалению, является одной из основных причин кретинизма и приводит к необратимым изменениями в нервной системе ребенка [4, 6, 8]. Данное обстоятельство диктует необходимость своевременной диагностики и терапии заболевания. Это стало возможным в связи с внедрением в практику здравоохранения всеобщего скрининга новорожденных на гипотиреоз. Впервые скрининговое обследование новорожденных на ВГ было проведено в 1973 г. в Канаде (Квебек) путем определения у новорожденных уровня Т4 радиоиммунологическим методом в сухом пятне крови на фильтровальной бумаге. В настоящее время неонатальный скрининг на ВГ - рутинный и эффективный метод обследования новорожденных, который позволяет диагностировать заболевание в 1-й месяц жизни ребенка [6, 8]. В России скрининг новорожденных на гипотиреоз проводится на протяжении 15 лет. В Московской области всеобщий скрининг новорожденных начат в 1995 г. Данная программа предусматривает исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) у всех новорожденных на 4-5-й день жизни. Известно, что на современном уровне наших возможностей повышение концентрации этого гормона является самым точным подтверждением диагноза первичного гипотиреоза. При сомнительном результате исследование повторяют. В том случае, если у ребенка констатирован ВГ, заместительное (пожизненное) лечение гормонами ЩЖ следует начинать как можно раньше, так как имеется тесная зависимость между сроками начала заместительной терапии и индексом интеллектуального развития ребенка в дальнейшем [2, 6, 12]. Поскольку по ряду причин ЩЖ ребенка, имеющего ВГ, не вырабатывает вообще или вырабатывает в недостаточном количестве тиреоидные гормоны, то лечение может быть только заместительным, т.е. левотироксином.

Контроль за лечением осуществляется по оценке клинической картины, массы тела, общего и психического развития, уровня ТТГ и Т4 (на первом году жизни - каждые 3 мес) [1, 4, 6, 8].

Достаточно часто у взрослых пациенток при некомпенсированном гипотиреозе развивается симптомокомплекс, при котором фиксируются аменорея, гиперпролактинемия, бесплодие, и многие авторы [5] считают, что наступление беременности в такой ситуации маловероятно. В то же время в связи с улучшением качества лечения пациенток с ВГ в настоящее время, по нашим данным, спонтанное наступление беременности отмечается в большом количестве наблюдений среди женщин с данной патологией. В отечественной литературе недостаточно освещены проблемы течения беременности и родов у таких пациенток. Таким образом, клиническое описание течения беременности и родоразрешения беременных с ВГ ставит своей целью знакомство практикующих врачей с наиболее часто встречаемыми осложнениями беременности и родов у пациенток этой категории.

Материал и методы

Специалистами Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) за период с 1999 по 2007 г. проводилось обследование и лечение 11 беременных с ВГ. Возраст беременных колебался от 18 лет до 31 года. Только у 2 пациенток из исследуемой группы гипотиреоз был диагностирован относительно рано (в возрасте 1,5 и 3 мес), у остальных диагноз был поставлен в возрасте от 5 до 10 лет. Рост женщин варьировал от 147 до 165 см. При наружной пельвиометрии анатомическое сужение таза выявлено у 2 беременных. У всех пациенток, кроме одной, были отмечены значительные трудности при обучении, в связи с чем двое закончили вспомогательную школу для детей с патологией умственного развития. При анализе экстрагенитальной патологии часто наблюдались заболевания почек и мочевыделительной системы (27,3%). Обращала внимание высокая частота позднего становления менструальной функции у пациенток с врожденным гипотиреозом (у 18,2% возраст менархе был старше 15 лет). Первичное бесплодие в анамнезе было у 1 (9,1%) пациентки.

За исключением одной пациентки, все остальные до наступления беременности назначенную заместительную терапию проводили нерегулярно. На момент наступления беременности гипотиреоз в стадии декомпенсации был у 36,4% пациенток. Уровень ТТГ на момент обращения в МОНИИАГ в данной группе колебался от 2,8 до 184,1 МЕ/мл (при норме 0,3-2,5 МЕ/мл [9]), при этом даже у таких пациенток наблюдалось спонтанное наступление беременности. У 45,5% беременных с ВГ заболевание удалось компенсировать лишь в III триместре, у 18,2% - в течение II и III триместров, и у 36,4% пациенток компенсированное течение гипотиреоза отмечено на протяжении всей беременности. Доза L-тироксина на момент наступления беременности колебалась от 25 до 100 мкг/сут. Доза L-тироксина, назначаемая беременным с целью компенсации тиреоидной функции, составила 175 (125-187,5) мкг/сут, при этом максимальная доза L-тироксина была 250 мкг/сут.

Результаты и обсуждение

Первая беременность была у 7 (63,6%), вторая - у 1 (9,1%), четвертая - у 2 (18,25%) и восьмая - у 1 (9,1%) пациентки. Следует отметить, что первые роды предстояли 8 (72,7%) беременным.

В целом особенностями течения беременности у наших пациенток являлись высокое число случаев гестоза легкой степени (72,7%), раннего токсикоза (63,6%), фетоплацентарной недостаточности (ФПН, 45,5%), угрозы прерывания беременности (36,4%), анемии (36,4%), маловодия (45,5%), многоводия (27,3%).

Из особенностей течения гестоза у беременных с ВГ следует отметить достаточно раннее его начало, в среднем на 31-й неделе беременности.

Характерной для пациенток данной группы была также выраженная степень анемии - медиана уровня гемоглобина в III триместре составила 96 г/л (87,5-104 г/л).

При изучении кровотока фетоплацентарного комплекса до 32 нед у пациенток с ВГ было выявлено повышение резистентности в артерии пуповины и в аорте плода в 36,4% , а после 32 нед в артерии пуповины - в 36,4%, в аорте в - 27,3% наблюдений. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода диагностирована у 27,3% беременных. При этом максимально низкие цифры перцентильных значений фетометрических показателей плодов отмечены при сроках гестации 34-36 нед. Установлено, что бипариетальный размер (БПР) головки плодов соответствовал в среднем 2 (1,45-31,25), диаметр груди - 16,6 (10,8-39,75), диаметр живота - 8,8 (8,4-33,15) перцентилям. При анализе в динамике гормональной функции фетоплацентарного комплекса зафиксированы достоверно значимые нарушения гормональной функции, характеризующиеся реакциями неустойчивости показателей эстриола. Так, в I и II триместрах содержание его было повышено в 1,5 раза, соответствуя в среднем 151% от нормы, в дальнейшем уменьшалось почти в 2 раза, что соответствовало 89% от нормы. Кроме того, у пациенток данной группы выявлено достоверное снижение уровня плацентарного лактогена в III триместре, отражающее реакцию истощения гормональной адаптации; значения его были в среднем 58,2% (51,3-61,3%) от нормы. Важно отметить, что среди пациенток с явлениями ФПН у каждой второй зафиксирована недостаточная компенсация гипотиреоза до наступления и во время беременности.

Роды протекали через естественные родовые пути у 81,8% пациенток. Медиана срока родоразрешения составила 39 нед (38,25-39 нед). В связи с наличием эндокринной патологии у 77,8% из них проведены программированные роды. С целью родовозбуждения производилась амниотомия, у 3 пациенток в дальнейшем потребовалось введение окситоцина. В 18,2% наблюдений выполнено плановое абдоминальное родоразрешение в связи с тазовым предлежанием плода. Следует отметить, что ни одна женщина этой группы не была родоразрешена путем кесарева сечения в экстренном порядке, что объясняется тщательным планированием и выбором метода родоразрешения.

Длительность первого периода родов у рожениц с ВГ колебалась от 6 до 19 ч. Течение первого периода родов у 27,3% пациенток осложнилось первичной слабостью родовой деятельности, что потребовало применения окситоцина. Третий период родов осложнился полным плотным прикреплением плаценты у одной роженицы. В анамнезе у этой пациентки имелись неразвивающаяся беременность, выскабливание стенок полости матки. Течение послеродового периода осложнилось лохиометрой в 36,4% наблюдений, по поводу чего произведена лечебно-диагностическая гистероскопия с промыванием стенок полости матки.

При гистологическом исследовании 7 последов морфологическая картина соответствовала плацентарной недостаточности различной степени выраженности и характеризовалась низким плацентарно-плодовым коэффициентом, выявлением патологической незрелости плаценты, диффузным фиброзом стромы, утолщенными стволовыми, промежуточными и якорными ворсинами; наблюдались склерозирование и облитерация сосудов, выявлялись инфаркты.

Оценка состояния новорожденных у пациенток с ВГ по шкале Апгар составила 7-8 баллов в 27,3% и 8-9 баллов - в остальных наблюдениях. У 27,3% детей диагностирована ЗВУР (I степени - у 9,1%, II степени - у 18,2%), у 18,2% - гипотрофия (I степени - у 9,1%, II степени - у 9,1%), у 18,2% - гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, у 9,1% - неонатальная желтуха. У 27,3% новорожденных при обследовании были выявлены аномалии развития: врожденный порок сердца, варусная установка стоп, болезнь Гиршпрунга.

При исследовании гормональной функции ЩЖ у новорожденных лишь в одном случае выявлено повышение уровня ТТГ до предельно допустимых значений (193 МЕ/мл). Три ребенка от матерей с ВГ были переведены на второй этап выхаживания в связи с патологией ЦНС, остальные были выписаны на 4-5-е сутки домой. При обследовании новорожденных в возрасте 1 мес ни у одного из них не было выявлено нарушений функции ЩЖ и нарушений психомоторного развития.

В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение. Пациентка В., 23 лет, поступила во II акушерскую клинику 12.02.02 с диагнозом: беременность 38 нед. Тазовое предлежание. Врожденный гипотиреоз. ФПН: ЗВУР I. Из анамнеза: ВГ был выявлен в 1,5 мес (уровень ТТГ>15 МЕ/мл). Проводилась заместительная терапия трийодтиронином, с 17 лет - L-тироксином (125 мкг/сут). Течение заболевания до беременности было субкомпенсированным. Данная беременность первая, наступила спонтанно. Течение гипотиреоза в I, II триместрах декомпенсированное (уровень ТТГ достигал 10 МЕ/мл). Доза L-тироксина увеличена до 175 мкг/сут. Беременность протекала с явлениями угрозы прерывания, перенесла острое респираторное заболевание в 12-13 нед беременности, в III триместре развился гестоз легкой степени, ЗВУР I-II степени по данным УЗИ. Пациентка была родоразрешена абдоминальным путем в плановом порядке в связи с наличием ФПН, тазовым предлежанием плода. Извлечена живая доношенная девочка массой 2400 г, ростом 48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов. У ребенка имелись признаки ЗВУР II степени, варусная установка стоп, геморрагический синдром. Родильница и ребенок выписаны домой на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Выводы

1. Всеобщий скрининг новорожденных на ВГ позволяет своевременно диагностировать и начать заместительную терапию ВГ в раннем детском возрасте, проводить адекватное лечение в подростковом возрасте, предотвращая нарушения соматического и психического развития детей.

2. Беременность у женщин с врожденной формой гипотиреоза должна быть планируемой. Решение о возможности планирования и пролонгирования беременности у пациенток с ВГ должно приниматься совместно акушером-гинекологом и эндокринологом.

3. Заместительная терапия тиреоидными гормонами должна проводиться под тщательным контролем за уровнем ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови с учетом гестационных особенностей тиреоидного обмена.

4. Учитывая высокий риск развития раннего токсикоза, гестоза, ФПН во время гестации, а также слабости родовой деятельности во время родов и лохиометры в послеродовом периоде у пациенток с ВГ, необходимо своевременно прогнозировать и проводить коррекцию данных осложнений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail