Врожденный гипотиреоз (ВГ) - самое частое и самое тяжелое эндокринное нарушение у новорожденных, одной из причин которого может быть некомпенсированный гипотиреоз у матери во время беременности [2-4, 7, 8]. В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития и дифференцировки всех органов и систем. Распространенность ВГ колеблется от 1 случая на 4000-5000 новорожденных в Европе, Северной Америке, до 1 на 6000-7000 новорожденных в Японии, у лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко [6, 11]. Частота заболевания в России составляет в среднем 1 случай на 4000 новорожденных, при этом у девочек заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков (соотношение 2:1).

Наиболее часто причиной ВГ является первичное нарушение функции щитовидной железы (ЩЖ) в результате дефекта органогенеза (дисгенезия, дисэмбриогенез) или дефекта синтеза гормонов (дисгормоногенез) ЩЖ - первичный гипотиреоз. Значительно реже (не более 5% случаев) причиной врожденного нарушения функции ЩЖ вторичного характера является врожденный дефект в гипоталамо-гипофизарной системе - вторичный гипотиреоз, а также периферическая резистентность к гормонам ЩЖ. Выделяют также транзиторный гипотиреоз: медикаментозный гипотиреоз, гипотиреоз, индуцированный материнскими тиреоблокирующими антителами, идиопатический гипотиреоз [3, 4, 10].

Клиническую картину ВГ у новорожденных составляет сочетание следующих симптомов: гестационный возраст более 40 нед, масса тела при рождении более 3500 г, бледность и гипотермия кожи, макроглоссия, мышечная гипотония, ранняя желтуха, пупочная грыжа, отечное лицо, позднее отхождение мекония. У детей старше 1 мес дополнительно выявляются шелушение и сухость кожи, позднее закрытие родничков и швов, пролонгированная желтуха, брадикардия, артериальная гипотензия, задержка психомоторного развития [2, 4]. Из-за незначительных клинических проявлений в первые месяцы жизни заболевание нередко просматривается, а вызванные им нарушения прежде всего касающиеся умственного развития, являются чаще всего необратимыми, если не начато своевременное лечение. ВГ, к сожалению, является одной из основных причин кретинизма и приводит к необратимым изменениями в нервной системе ребенка [4, 6, 8]. Данное обстоятельство диктует необходимость своевременной диагностики и терапии заболевания. Это стало возможным в связи с внедрением в практику здравоохранения всеобщего скрининга новорожденных на гипотиреоз. Впервые скрининговое обследование новорожденных на ВГ было проведено в 1973 г. в Канаде (Квебек) путем определения у новорожденных уровня Т4 радиоиммунологическим методом в сухом пятне крови на фильтровальной бумаге. В настоящее время неонатальный скрининг на ВГ - рутинный и эффективный метод обследования новорожденных, который позволяет диагностировать заболевание в 1-й месяц жизни ребенка [6, 8]. В России скрининг новорожденных на гипотиреоз проводится на протяжении 15 лет. В Московской области всеобщий скрининг новорожденных начат в 1995 г. Данная программа предусматривает исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) у всех новорожденных на 4-5-й день жизни. Известно, что на современном уровне наших возможностей повышение концентрации этого гормона является самым точным подтверждением диагноза первичного гипотиреоза. При сомнительном результате исследование повторяют. В том случае, если у ребенка констатирован ВГ, заместительное (пожизненное) лечение гормонами ЩЖ следует начинать как можно раньше, так как имеется тесная зависимость между сроками начала заместительной терапии и индексом интеллектуального развития ребенка в дальнейшем [2, 6, 12]. Поскольку по ряду причин ЩЖ ребенка, имеющего ВГ, не вырабатывает вообще или вырабатывает в недостаточном количестве тиреоидные гормоны, то лечение может быть только заместительным, т.е. левотироксином.

Контроль за лечением осуществляется по оценке клинической картины, массы тела, общего и психического развития, уровня ТТГ и Т4 (на первом году жизни - каждые 3 мес) [1, 4, 6, 8].

Достаточно часто у взрослых пациенток при некомпенсированном гипотиреозе развивается симптомокомплекс, при котором фиксируются аменорея, гиперпролактинемия, бесплодие, и многие авторы [5] считают, что наступление беременности в такой ситуации маловероятно. В то же время в связи с улучшением качества лечения пациенток с ВГ в настоящее время, по нашим данным, спонтанное наступление беременности отмечается в большом количестве наблюдений среди женщин с данной патологией. В отечественной литературе недостаточно освещены проблемы течения беременности и родов у таких пациенток. Таким образом, клиническое описание течения беременности и родоразрешения беременных с ВГ ставит своей целью знакомство практикующих врачей с наиболее часто встречаемыми осложнениями беременности и родов у пациенток этой категории.

Специалистами Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) за период с 1999 по 2007 г. проводилось обследование и лечение 11 беременных с ВГ. Возраст беременных колебался от 18 лет до 31 года. Только у 2 пациенток из исследуемой группы гипотиреоз был диагностирован относительно рано (в возрасте 1,5 и 3 мес), у остальных диагноз был поставлен в возрасте от 5 до 10 лет. Рост женщин варьировал от 147 до 165 см. При наружной пельвиометрии анатомическое сужение таза выявлено у 2 беременных. У всех пациенток, кроме одной, были отмечены значительные трудности при обучении, в связи с чем двое закончили вспомогательную школу для детей с патологией умственного развития. При анализе экстрагенитальной патологии часто наблюдались заболевания почек и мочевыделительной системы (27,3%). Обращала внимание высокая частота позднего становления менструальной функции у пациенток с врожденным гипотиреозом (у 18,2% возраст менархе был старше 15 лет). Первичное бесплодие в анамнезе было у 1 (9,1%) пациентки.

За исключением одной пациентки, все остальные до наступления беременности назначенную заместительную терапию проводили нерегулярно. На момент наступления беременности гипотиреоз в стадии декомпенсации был у 36,4% пациенток. Уровень ТТГ на момент обращения в МОНИИАГ в данной группе колебался от 2,8 до 184,1 МЕ/мл (при норме 0,3-2,5 МЕ/мл [9]), при этом даже у таких пациенток наблюдалось спонтанное наступление беременности. У 45,5% беременных с ВГ заболевание удалось компенсировать лишь в III триместре, у 18,2% - в течение II и III триместров, и у 36,4% пациенток компенсированное течение гипотиреоза отмечено на протяжении всей беременности. Доза L-тироксина на момент наступления беременности колебалась от 25 до 100 мкг/сут. Доза L-тироксина, назначаемая беременным с целью компенсации тиреоидной функции, составила 175 (125-187,5) мкг/сут, при этом максимальная доза L-тироксина была 250 мкг/сут.

Первая беременность была у 7 (63,6%), вторая - у 1 (9,1%), четвертая - у 2 (18,25%) и восьмая - у 1 (9,1%) пациентки. Следует отметить, что первые роды предстояли 8 (72,7%) беременным.

В целом особенностями течения беременности у наших пациенток являлись высокое число случаев гестоза легкой степени (72,7%), раннего токсикоза (63,6%), фетоплацентарной недостаточности (ФПН, 45,5%), угрозы прерывания беременности (36,4%), анемии (36,4%), маловодия (45,5%), многоводия (27,3%).

Из особенностей течения гестоза у беременных с ВГ следует отметить достаточно раннее его начало, в среднем на 31-й неделе беременности.

Характерной для пациенток данной группы была также выраженная степень анемии - медиана уровня гемоглобина в III триместре составила 96 г/л (87,5-104 г/л).

При изучении кровотока фетоплацентарного комплекса до 32 нед у пациенток с ВГ было выявлено повышение резистентности в артерии пуповины и в аорте плода в 36,4% , а после 32 нед в артерии пуповины - в 36,4%, в аорте в - 27,3% наблюдений. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода диагностирована у 27,3% беременных. При этом максимально низкие цифры перцентильных значений фетометрических показателей плодов отмечены при сроках гестации 34-36 нед. Установлено, что бипариетальный размер (БПР) головки плодов соответствовал в среднем 2 (1,45-31,25), диаметр груди - 16,6 (10,8-39,75), диаметр живота - 8,8 (8,4-33,15) перцентилям. При анализе в динамике гормональной функции фетоплацентарного комплекса зафиксированы достоверно значимые нарушения гормональной функции, характеризующиеся реакциями неустойчивости показателей эстриола. Так, в I и II триместрах содержание его было повышено в 1,5 раза, соответствуя в среднем 151% от нормы, в дальнейшем уменьшалось почти в 2 раза, что соответствовало 89% от нормы. Кроме того, у пациенток данной группы выявлено достоверное снижение уровня плацентарного лактогена в III триместре, отражающее реакцию истощения гормональной адаптации; значения его были в среднем 58,2% (51,3-61,3%) от нормы. Важно отметить, что среди пациенток с явлениями ФПН у каждой второй зафиксирована недостаточная компенсация гипотиреоза до наступления и во время беременности.

Роды протекали через естественные родовые пути у 81,8% пациенток. Медиана срока родоразрешения составила 39 нед (38,25-39 нед). В связи с наличием эндокринной патологии у 77,8% из них проведены программированные роды. С целью родовозбуждения производилась амниотомия, у 3 пациенток в дальнейшем потребовалось введение окситоцина. В 18,2% наблюдений выполнено плановое абдоминальное родоразрешение в связи с тазовым предлежанием плода. Следует отметить, что ни одна женщина этой группы не была родоразрешена путем кесарева сечения в экстренном порядке, что объясняется тщательным планированием и выбором метода родоразрешения.

Длительность первого периода родов у рожениц с ВГ колебалась от 6 до 19 ч. Течение первого периода родов у 27,3% пациенток осложнилось первичной слабостью родовой деятельности, что потребовало применения окситоцина. Третий период родов осложнился полным плотным прикреплением плаценты у одной роженицы. В анамнезе у этой пациентки имелись неразвивающаяся беременность, выскабливание стенок полости матки. Течение послеродового периода осложнилось лохиометрой в 36,4% наблюдений, по поводу чего произведена лечебно-диагностическая гистероскопия с промыванием стенок полости матки.

При гистологическом исследовании 7 последов морфологическая картина соответствовала плацентарной недостаточности различной степени выраженности и характеризовалась низким плацентарно-плодовым коэффициентом, выявлением патологической незрелости плаценты, диффузным фиброзом стромы, утолщенными стволовыми, промежуточными и якорными ворсинами; наблюдались склерозирование и облитерация сосудов, выявлялись инфаркты.

Оценка состояния новорожденных у пациенток с ВГ по шкале Апгар составила 7-8 баллов в 27,3% и 8-9 баллов - в остальных наблюдениях. У 27,3% детей диагностирована ЗВУР (I степени - у 9,1%, II степени - у 18,2%), у 18,2% - гипотрофия (I степени - у 9,1%, II степени - у 9,1%), у 18,2% - гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, у 9,1% - неонатальная желтуха. У 27,3% новорожденных при обследовании были выявлены аномалии развития: врожденный порок сердца, варусная установка стоп, болезнь Гиршпрунга.

При исследовании гормональной функции ЩЖ у новорожденных лишь в одном случае выявлено повышение уровня ТТГ до предельно допустимых значений (193 МЕ/мл). Три ребенка от матерей с ВГ были переведены на второй этап выхаживания в связи с патологией ЦНС, остальные были выписаны на 4-5-е сутки домой. При обследовании новорожденных в возрасте 1 мес ни у одного из них не было выявлено нарушений функции ЩЖ и нарушений психомоторного развития.

В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение. Пациентка В., 23 лет, поступила во II акушерскую клинику 12.02.02 с диагнозом: беременность 38 нед. Тазовое предлежание. Врожденный гипотиреоз. ФПН: ЗВУР I. Из анамнеза: ВГ был выявлен в 1,5 мес (уровень ТТГ>15 МЕ/мл). Проводилась заместительная терапия трийодтиронином, с 17 лет - L-тироксином (125 мкг/сут). Течение заболевания до беременности было субкомпенсированным. Данная беременность первая, наступила спонтанно. Течение гипотиреоза в I, II триместрах декомпенсированное (уровень ТТГ достигал 10 МЕ/мл). Доза L-тироксина увеличена до 175 мкг/сут. Беременность протекала с явлениями угрозы прерывания, перенесла острое респираторное заболевание в 12-13 нед беременности, в III триместре развился гестоз легкой степени, ЗВУР I-II степени по данным УЗИ. Пациентка была родоразрешена абдоминальным путем в плановом порядке в связи с наличием ФПН, тазовым предлежанием плода. Извлечена живая доношенная девочка массой 2400 г, ростом 48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов. У ребенка имелись признаки ЗВУР II степени, варусная установка стоп, геморрагический синдром. Родильница и ребенок выписаны домой на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.

1. Всеобщий скрининг новорожденных на ВГ позволяет своевременно диагностировать и начать заместительную терапию ВГ в раннем детском возрасте, проводить адекватное лечение в подростковом возрасте, предотвращая нарушения соматического и психического развития детей.

2. Беременность у женщин с врожденной формой гипотиреоза должна быть планируемой. Решение о возможности планирования и пролонгирования беременности у пациенток с ВГ должно приниматься совместно акушером-гинекологом и эндокринологом.

3. Заместительная терапия тиреоидными гормонами должна проводиться под тщательным контролем за уровнем ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови с учетом гестационных особенностей тиреоидного обмена.

4. Учитывая высокий риск развития раннего токсикоза, гестоза, ФПН во время гестации, а также слабости родовой деятельности во время родов и лохиометры в послеродовом периоде у пациенток с ВГ, необходимо своевременно прогнозировать и проводить коррекцию данных осложнений.