Известно, что 11% женщин испытывают в течение жизни хотя бы одну хирургическую процедуру по поводу инконтиненции или пролапса тазовых органов (ПТО) [11, 12]. Это сложный динамический процесс, который всегда имеет прогрессирующее течение, сопровождаясь развитием структурно-функциональных нарушений в организме, часто дегенеративного (деструктивного) характера. Длительный бессимптомный период заболевания сменяется постепенным нарастанием местных и общих симптомов [5]. Несмотря на широкое распространение ПТО, патофизиология и естественный процесс развития данного заболевания недостаточно изучены. Огромные эпидемиологические исследования показали, что роды, особенно вагинальные, и старение являются главными факторами риска развития ПТО [20]. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток [15].

Настораживает и то, что 47,0% больных с ПТО находятся в репродуктивном и трудоспособном возрасте, при этом у 43,0% из них имеются функциональные нарушения различной тяжести в нижних мочевыделительных путях [1, 5].

В современной литературе [19, 21] предоставлены разноречивые сведения о частоте развития ПТО (от 31 до 76%).

Рецидивы ПТО чаще всего возникают в течение первых 3 лет после вмешательства и зависят не только от техники произведенной операции, но и от наличия и степени дисплазии соединительной ткани у оперируемых больных [2].

Совсем недавно, с учетом прогресса, достигнутого в области стандартизации и количественной оценки ПТО Pelvic Organ Prolapse Quantification (standardization of pelvic organ prolapse of the International Continence Society - ICS POP-Q), стадия I ПТО после хирургического лечения расценивается как успешный исход, тогда как стадия II и более является неудачным результатом [9].

В настоящее время наблюдается активное использование в реконструктивной гинекологии различных протезов для усиления собственных тканей, вследствие чего предполагается снижение рецидивов ПТО [13]. Различные виды сеток и конструкций, помогающих производить имплантацию в нужную область тазового дна, были созданы для хирургического лечения ПТО и дисфункции тазового дна. Показатель успешного результата при их использовании варьирует от 75 до 100% [4, 18].

Необходима значительная исследовательская работа в области хирургического лечения ПТО, включая переднюю кольпорафию и коррекцию паравагинальных дефектов, переднюю кольпорафию с использованием синтетических или биологических имплантатов или без него, вагинальную или абдоминальную (лапароскопическая или лапаротомная) коррекцию паравагинальных дефектов. Имплантируемые синтетические материалы выполняют роль разрушенной фасции и охватывают центральные и боковые фасциальные дефекты. Сетка может быть распределена без фиксации, фиксирована или закреплена при помощи рукавов через обтураторное отверстие. По мере приобретения опыта и улучшения качества новых имплантатов такие осложнения, как эрозия влагалища, смещение сетчатого имплантата, диспареуния стали встречаться реже. Современные имплантаты - новое ответвление в тазовой хирургии: они должны быть оценены специалистами опытным путем [10].

Учитывая достаточный выбор синтетических материалов и систем для хирургического лечения ПТО, мы представляем 2-летний опыт применения сетчатых систем для коррекции дефектов тазового дна: трансобдуральной субфасциальной, трансглютеальной, передней и задней поднимающих трансвагинальных систем, а также петлевых систем с трансвагинальным и трансобдуральным доступами, предназначенных для лечения стрессового недержания мочи.

Цель исследования - совершенствование методов хирургического лечения ПТО для улучшения отдаленных результатов и повышения качества жизни женщин.

Проведено обследование и хирургическое лечение 82 пациенток, страдающих ПТО (передний и апикальный пролапс, задний пролапс и ректоцеле, постгистерэктомический и рецидивный II степени по системе POP-Q). Шейка матки или купол влагалища достигали 4 см по отношению к гимену (точка С = –4) или ниже.

Критерии включения в исследование:

- уретроцистоцеле при переднем пролапсе II-IV степени;

- постгистерэктомический пролапс II-IV степени;

- ректоцеле при заднем пролапсе II-IV степени;

- рецидив ПТО II-IV степени.

Критерии исключения из исследования:

- поливалентная аллергическая реакция в анамнезе, что может представлять высокий риск развития реакции отторжения сетчатого имплантата;

- активная или латентная инфекция мочеполовой системы или иной локализации;

- беременность;

- посттравматическая или врожденная деформация костей таза.

Хирургическая коррекция ПТО проводилась вагинальным доступом с использованием трансобтураторной субфасциальной системы и передней поднимающей трансвагинальной системы, а также трансглютеальной системы и задней поднимающей трансвагинальной системы. Некоторые демографические и клинические показатели у обследованных пациенток представлены в таблице.

Из таблицы видно, что основной возрастной период обследуемой группы больных - перименопауза. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 27,2±3,8 кг/м². Среднее количество вагинальных родов - 1,94. По данным оценки стадии пролапса по системе POP-Q, все пациентки страдали заболеванием II-IV степени. Длительность ПТО (от момента появления первых симптомов заболевания) составила от 3 до 22 лет. У 42,2% пациенток были сердечно-сосудистые заболевания, у 19,23% - хронические бронхолегочные заболевания, у 21,15% - хронические заболевания мочеполовой системы, у 21,14% - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, у 30,76% - варикозная болезнь вен нижних конечностей, у 19,23% - заболевания костно-мышечной системы, у 5,6% - обменно-эндокринные заболевания, 6,76% имели в анамнезе (оперированы) и на момент курации грыжи различной локализации (паховые, пупочные, грыжи белой линии живота). Из анамнеза установлено, что 33 (40,2%) пациенткам ранее выполнялись различные хирургические вмешательства на органах малого таза. Общехирургические вмешательства ранее перенесла 31 (37,8%) пациентка. При влагалищном исследовании определяли степень изменения всех этажей тазового дна как в покое, так и при натуживании. Оценивали состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки (расширенная кольпоскопия, мазки на онкоцитологию). Во время осмотра выполняли функциональные пробы (кашлевая проба и проба Вальсальвы) для выявления стрессовой инконтиненции, которая при обструктивном мочеиспускании может иметь скрытый характер. Кроме того, выявляли клинические признаки, характерные для различных зон дефектов пубоцервикальной и ректовагинальной фасций. Проводили точное измерение тела промежности, общей длины влагалища, оценивали состояние m. levator ani, степень расхождения ножек леватора и состояние мышц при закономерно развивающейся недостаточности мышц тазового дна (см. таблицу). Перед операцией проводили общеклиническое обследование, УЗИ органов малого таза, УЗИ промежности, почек; при выраженном нефроптозе проводили рентгеноконтрастную внутривенную урографию, при необходимости - КУДИ (комплексное уродинамическое исследование). КУДИ выполняли пациенткам с указанием на недержание мочи, что позволяло получить достоверную информацию в дооперационном периоде о функции мочевыводящих путей, диагностировать нестабильность детрузора и/или уретры, количественно определить нарушение функции замыкательного аппарата уретры и функциональное состояние детрузора, функциональную длину уретры, максимальное давление закрытия уретры, объем мочевого пузыря, время задержки мочеиспускания. Данное исследование позволило провести медикаментозную терапию до операции при смешанном типе недержания мочи, а также выявить скрытое недержание. При выраженном ректоцеле и указании пациентки на оказание ручного пособия во время дефекации проводилась дефекография.

Стрессовое недержание мочи было выявлено у 19 (23,2%) женщин, в связи с чем дополнительно интраоперационно этим пациенткам была проведена соответствующая коррекция путем установки среднеуретральной трансобтураторной петлевой системы с трансобдуральным, трансвагинальным доступами. В дальнейшем обследование каждой пациентки осуществляли через 2, 12 и 24 мес после операции. Коррекцию дефектов переднего отдела тазового дна осуществляли путем использования трансобтураторной субфасциальной системы, которая состоит из специальных спиралевидных эргономичных игл - проводников и самого сетчатого имплантата, который представлен мягкой полипропиленовой сеткой, сплетенной из монофиламентных волокон уменьшенного сечения и имеющей крупные поры (рис. 1, 2).

Нами также проводилась коррекция переднего и апикального пролапса тазовых органов посредством установки передней поднимающей трансвагинальной системы (рис. 3, 4).

Коррекцию заднего и/или апикального отдела тазового дна производили путем интраоперационной установки либо трансглютеальной системы, либо задней поднимающей трансвагинальной системы (рис. 5, 6, 7, 8).

Общее время оперативного вмешательства зависело от объема операции, однако среднее время установки имплантата составляло 15,7±5,1 мин. Были выполнены следующие виды оперативных пособий: влагалищная экстирпация матки в сочетании с установкой трансобтураторной (n=15) и передней поднимающей трансвагинальной системы (n=4), передняя кольпорафия в сочетании с применением трансобтураторной субфасциальной и передней поднимающей трансвагинальной систем (n=27), а также манчестерская операция в сочетании с использованием трансобтураторной субфасциальной, с применением трансобтураторной субфасциальной и передней поднимающей трансвагинальной систем, задней поднимающей трансвагинальной и трансглютеальной (n=22), с применением трансобтураторной субфасциальной и передней поднимающей трансвагинальной систем (n=5), трансглютеальной (n=6) систем. Все операции, как правило, заканчивались перинеолеваторопластикой. По окончании операции во влагалище вводили на 1 сут тугой марлевый тампон с левомеколем, в мочевой пузырь - постоянный катетер Фолея на 3 сут.

Интраоперационная кровопотеря также зависела от вида оперативного пособия (экстирпация матки, манчестерская операция, передняя кольпорафия). Влагалищная экстирпация матки выполнялась пациенткам в пери- и постменопаузе, страдающим длительно рецидивирующими хроническими воспалительными заболеваниями нижнего генитального тракта (цервицит, декубитальная язва, гипертрофия, рубцовая деформация в сочетании с элонгацией шейки матки). Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у 1 пациентки отмечена гематома (между имплантатом и мочевым пузырем) в центральной области расположения сетки, что проявилось гипертермической реакцией, частичным расхождением швов, заживлением вторичным натяжением. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 7,3 дня.

Во время проведения оперативных пособий с целью профилактики эрозий влагалища, его сужения и укорочения мы строго соблюдали следующие принципы: 1) минимизировать иссечение слизистой оболочки влагалища; 2) свободно, без натяжения располагать сетчатый имплантат; 3) не допускать натяжения стенки влагалища над сеткой; 4) избегать складок и дупликатур сетки. Всем пациенткам проведено УЗИ тазового дна для оценки положения сетчатого имплантата в полости таза по отношению к мочевому пузырю.

Общий период наблюдения составил от 6 мес до 2 лет. Результаты хирургической коррекции переднего генитального пролапса, цистоцеле оценивали по данным объективного исследования, инструментальных и дополнительных методов исследования, в том числе УЗИ тазового дна для оценки положения сетчатого имплантата в полости таза. Все пациентки заполняли специальные анкеты-опросники, разработанные специально для выявления дисфункции тазовых органов (PFDI-20) и оценки качества жизни (PFIQ-7) [8], а также для выявления сексуальной дисфункции (PISQ-12) [16], оценивающие субъективное восприятие пациенткой результатов лечения и оценки качества жизни [6-8, 16, 17]. За отличный результат принимали отсутствие объективных признаков пролапса тазовых органов или I степень. Результат считали неудачным при развитии II степени и более переднего, заднего и/или апикального пролапса или энтероцеле.

Эффективность хирургического лечения ПТО с применением трансобтураторной системы передней и задней, трансвагинальных систем, а также трансглютеальной системы оценивали по состоянию и анатомическим взаимоотношениям шейки матки, купола влагалища, степени десценции передней и/или задней стенок влагалища, состояния промежности, отсутствия или появления недержания мочи или кала. Отдаленные результаты изучены у 80 женщин. Через 2 года после передней кольпорафии и установки трансобтураторной системы у 1 пациентки отмечен рецидив цистоцеле II степени, который был обусловлен тяжелой дисплазией соединительной ткани и несоблюдением пациенткой охранительного режима (тяжелая физическая работа - почтальон). От предложенной повторной операции больная воздержалась. У другой пациентки в возрасте 72 лет через 2 мес после влагалищной экстирпации матки и установки трансглютеальной системы (ректоцеле III степени) выявлен пролапс купола влагалища II степени. Однако жалоб, характерных для ПТО и дисфункции тазового дна, она не предъявляла и не выразила неудовлетворение проведенной операцией.

Применение современных синтетических имплантатов в реконструктивной гинекологии тазового дна сопряжено с возникновением как интра-, так и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение при ранении сосудов, пудендальных болей при травме n. pudendus, эрозии влагалища, экструзии сетки, диспареунии, укорочения и сужения влагалища [3].

Необходимо отметить, что за 2-летний период наблюдения не отмечено ни одного из перечисленных осложнений. У пациентки М., 51 года, перенесшей раннее постоперационное осложнение в виде гематомы, гипертермии и вторичного заживления швов в области передней стенки влагалища (трансобтураторная система), не отмечено рецидива цистоцеле по истечении 2 лет наблюдения. За период наблюдения в течение 1 года после установки как передней, так и задней поднимающих трансвагинальных систем, осложнений и рецидива ПТО не отмечено. Общее число осложнений составило 2,4%, рецидивы составили также 2,4%.

Все пациентки выразили удовлетворенность проведенной операцией. Исследование продолжается.

Таким образом, используемая нами хирургическая коррекция ПТО с применением трансобтураторной субфасциальной и передней поднимающей трансвагинальной систем, трансглютеальной задней поднимающей трансвагинальной системы, а также петлевых систем с трансвагинальным и трансобтураторным доступом (при стрессовом недержании мочи) является эффективной и безопасной в лечении различных видов ПТО и связанной с этим дисфункции тазового дна. За период наблюдения очевидным стало значительное снижение числа рецидивов заболевания (до 2,4%).

1. Полученные данные позволяют считать, что трансобтураторная субфасциальная, трансглютеальная передняя и задняя поднимающие трансвагинальные системы, а также петлевые системы с трансвагинальным и трансобтураторным доступами являются предпочтительными при выборе соответствующего сетчатого имплантата для коррекции различных видов ПТО и дисфункции тазового дна у пациенток различного возраста, а также могут служить альтернативой влагалищной экстирпации матки, которую необходимо производить только при соответствующих показаниях (полипоз, опухоли и т.д.).

2. При работе с сетчатыми системами для коррекции дефектов тазового дна необходима тщательная оценка соответствующих показаний к данному виду операции и высокая квалификация хирурга.