Введение

В современной хирургии, в том числе и в стоматологии, активно развиваются минимально инвазивные методы лечения. Одним из ключевых достижений последних десятилетий стало внедрение лазерных технологий, которые позволяют значительно повысить результаты хирургических вмешательств [1].

Лазеры применяются для работы как с мягкими, так и твердыми тканями, обеспечивая точность разреза, коагуляцию сосудов и стерилизацию операционного поля. Благодаря этим свойствам достигается снижение кровоточивости, уменьшение выраженности послеоперационного воспаления и ускорение регенерации тканей. Все это делает лазерные технологии особенно ценными в амбулаторной хирургической практике, где важно сочетание эффективности и безопасности [2, 3].

Кроме того, лазерные методики находят применение в различных областях: пародонтологии, имплантологии, хирургии слизистой оболочки и костной ткани [4]. В последние годы активно публикуются клинические исследования, подтверждающие их преимущества по сравнению с традиционными методами, такими как использование скальпеля или электрокоагуляции [2].

Сегодня в стоматологической хирургии применяется несколько типов лазеров, каждый из которых имеет свои особенности и клинические показания.

CO₂-лазер (Carbon Dioxide Laser — углекислотный лазер, 10 600 нм) традиционно применяется для работы с мягкими тканями. Его излучение активно поглощается водой, поэтому глубина проникновения ограничена, а это снижает риск повреждения подлежащих структур. Такая особенность делает CO₂-лазер удобным для прецизионных разрезов и одновременной коагуляции сосудов, что заметно уменьшает кровоточивость и ускоряет заживление [5].

Nd:YAG-лазер (Neodymium-doped Yttrium Aluminum Garnet — неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате, 1064 нм) отличается способностью проникать глубже, чем CO₂. Он эффективен не только в хирургии мягких тканей, но и в пародонтологии, поскольку обладает выраженным бактерицидным действием и позволяет обрабатывать пародонтальные карманы, снижая бактериальную нагрузку [6].

Особое место занимают эрбиевые лазеры. Er:YAG-лазер (Erbium-doped Yttrium Aluminum Garnet — эрбиевый лазер на иттрий-алюминиевом гранате, 2940 нм) считается одним из наиболее универсальных: он применяется как для мягких тканей, так и для твердых структур — кости, дентина, эмали. Благодаря этому его используют при удалении ретинированных зубов, остеотомиях и в имплантологии [7]. Схожие свойства имеет Er,Cr:YSGG-лазер (Erbium, Chromium: Yttrium Scandium Gallium Garnet — эрбиевый лазер, легированный хромом на иттрий-скандий-галлиевом гранате, 2780 нм), который часто называют «гибридным» инструментом: он сочетает в себе высокую эффективность и широкий спектр применения, особенно в хирургии костной ткани [8, 9].

Наконец, диодные лазеры (Diode Lasers — полупроводниковые лазеры, 810—980 нм) — это, пожалуй, самые распространенные устройства в повседневной практике. Они относительно компактны, проще в эксплуатации и доступны по стоимости. Чаще всего их используют для операций на мягких тканях — например, при френулотомии или гингивэктомии. Кроме того, диодные лазеры широко применяются для фотобиомодуляции (ФБМ) (LLLT — Low Level Laser Therapy, низкоинтенсивная лазерная терапия), оказывая стимулирующее и противовоспалительное действие [10, 11].

Таким образом, каждая группа лазеров имеет свою нишу в хирургической стоматологии: одни больше подходят для мягких тканей, другие — для костных структур, а третьи используются как универсальные инструменты, совмещающие сразу несколько функций.

Несмотря на очевидные достоинства, широкое внедрение лазеров в стоматологическую хирургию ограничивается высокой стоимостью оборудования, необходимостью дополнительного обучения специалистов и отсутствием единого стандарта протоколов применения [12]. Эти факты обусловливают необходимость проведения систематического анализа существующих данных для определения реальных преимуществ и ограничений лазерных технологий.

Цель исследования — систематизировать данные современных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (2020—2025 гг.), посвященных применению лазерных технологий в хирургической стоматологии, и оценить их преимущества и ограничения по сравнению с традиционными методами вмешательств и периоперационного ведения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

— охарактеризовать клинические сценарии хирургической стоматологии, в которых применяются лазеры (операции на мягких и твердых тканях, имплантология, пародонтологические вмешательства), а также варианты использования ФБМ/LLLT в послеоперационном периоде;

— сравнить клинические исходы (боль, отек, тризм, заживление мягких тканей, биомаркеры воспаления, показатели пародонта, маргинальная кость вокруг имплантов) при лазерных и традиционных подходах;

— оценить методологическое качество и риск систематической ошибки включенных исследований (RoB 2.0) и обсудить влияние гетерогенности лазерных параметров (длина волны, режим, доза, число сеансов) на сопоставимость результатов;

— сформулировать выводы о преимуществах, ограничениях и безопасности применения лазерных технологий в хирургической стоматологии и дать практико-ориентированные рекомендации;

— определить перспективные направления дальнейших исследований, включая стандартизацию протоколов лазерного воздействия и оценку технологий, находящихся вне рамок настоящего обзора (например, фотодинамической терапии).

Материалы и методы

Поисковая стратегия

Систематический поиск литературы был проведен с использованием менеджера поиска Cochrane Library, а также баз данных PubMed и Embase. Поиск осуществлялся по ключевым словам и медицинским предметным рубрикам (MeSH), объединенным в логические блоки.

Использовалась следующая стратегия:

—Блок 1 (лазеры): (#1 MeSH descriptor: [Lasers] explode all trees OR #2 laser* OR #3 “laser therapy” OR #4 “laser surgery” OR #5 “laser application” OR #6 “laser-assisted” OR #7 “laser technology” OR #8 “laser ablation” OR #9 diode laser OR #10 CO₂ laser OR #11 “Er:YAG” OR #12 “Er,Cr:YSGG” OR #13 “Nd:YAG”).

—Блок 2 (стоматология): (#14 MeSH descriptor: [Dentistry] explode all trees OR #15 dentist* OR #16 dental OR #17 stomatology OR #18 “oral surgery” OR #19 “maxillofacial surgery”).

—Блок 3 (хирургия): (#20 MeSH descriptor: [Surgical Procedures, Operative] explode all trees OR #21 surg* OR #22 operat* OR #23 “surgical treatment” OR #24 “surgical intervention”).

Финальный поисковый запрос был составлен по формуле: (#1—#13) AND (#14—#19) AND (#20—#24). Дата поиска 15.08.2025.

Критерии включения:

— рандомизированные контролируемые исследования на людях;

— применение лазеров в хирургической стоматологии (удаление зубов, операции на мягких и твердых тканях, имплантология, пародонтологические вмешательства) и/или использование ФБМ/LLLT в периоперационном периоде после хирургических вмешательств;

— наличие контрольной группы (традиционные методы: скальпель, боры, SRP (Scaling and Root Planing) — очистка и сглаживание (полировка) корня), плацебо и др.);

— объем выборки — более 50 пациентов;

— четко определенные клинические исходы (боль, отек, тризм, заживление мягких тканей, кровотечение, показатели пародонта, биомаркеры воспаления, состояние маргинальной кости вокруг имплантатов);

— описание источника лазерного излучения и параметров воздействия (тип лазера, длина волны, режим, доза/энергия и/или плотность энергии, число сеансов);

— период публикации 2020—2025 гг.

Критерии исключения:

— обзоры литературы, описательные статьи, исследования in vitro и на животных;

— публикации без контрольной группы или без клинических исходов;

— исследования, относящиеся к терапевтической стоматологии (эндодонтия, лечение кариеса, гиперчувствительность дентина) и/или не связанные с хирургическим вмешательством;

— выборка менее 50 пациентов;

— статьи с низким методологическим качеством.

Отбор и оценка качества

Первичный поиск выявил 612 публикаций. После удаления дубликатов (n=182) и скрининга по заголовкам и аннотациям (исключено n=320) были полнотекстово оценены 110 статей. После полнотекстовой оценки исключена 101 публикация (основные причины: несоответствие тематике хирургической стоматологии, отсутствие контрольной группы, выборка менее 50 человек, нерелевантные исходы/отсутствие параметров лазерного воздействия). В итоговый анализ включено 9 исследований, соответствующих критериям включения.

Качество работ оценивалось в соответствии с рекомендациями PRISMA. Риск систематической ошибки определялся по инструменту RoB 2.0. Большинство включенных РКИ продемонстрировали низкий или умеренный риск смещения; уровень доказательности классифицировался согласно Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (уровень 1b для РКИ). Схема отбора исследований представлена на рисунке.

Схема отбора исследований (PRISMA 2020, текстовое представление).

Результаты

Общая характеристика включенных исследований

В качественный синтез включено 9 рандомизированных контролируемых исследований (n≥50), посвященных применению лазеров в хирургической стоматологии. По типу вмешательства исследования можно условно разделить на лазер как хирургический инструмент для работы с твердыми/мягкими тканями; на фотобиомодуляцию (ФБМ/LLLT) как адъювантную периоперационную методику для снижения послеоперационной боли, отека и тризма и/или для поддержки заживления (таблица).

Краткая характеристика включенных исследований, n=9

Вмешательства после удаления зубов

Удаление ретинированных третьих моляров традиционно сопровождается сильным болевым синдромом, отеком и ограничением открывания рта. Лазерная технология была предложена как метод уменьшения травматичности, биостимуляции тканей и ускорения заживления. В исследованиях D. Sologova и соавт. (2024) лазер использовали не только для остеотомии, но и для мягкотканных разрезов при удалении третьих моляров. Применяли Er:YAG-лазер 2940 нм (DEKA Smart 2940D plus) в импульсном режиме с водно-воздушным охлаждением: для разреза 100 мДж/10 Гц, для остеотомии 150 мДж/10 Гц (при необходимости до 200 мДж и 20 Гц); воздействие выполняли однократно во время операции. В этом РКИ у 60 пациентов лазерная группа демонстрировала значимо меньшую боль, отек и тризм уже в первые дни после операции по сравнению с традиционным скальпелем и бором (p<0,001) [13]. Радиологические параметры Residual Bone Height (RBH) и Radiographic Intensity of Density (RID) (показатели высоты и плотности кости) также быстрее восстанавливались в лазерной группе, что говорит о щадящем эффекте лазерной остеотомии.

В исследовании S.D. Sharma и соавт. (2022) применяли диодный лазер 940 нм (Biolase), continuous wave: интраорально 10 Дж/см² (30 Дж на 3 см²) и экстраорально 4,9 Дж/см² (7 Дж на 4 см²), по 30 с, 2 раза/сут в течение 3 дней. Сравнивали LLLT и криотерапию после удаления нижних третьих моляров. Криотерапия лучше контролировала боль и отек в первые 3 дня, но лазерная терапия значительно уменьшала тризм (уменьшение открывания рта всего на 3,6% против 17,96 % в контрольной группе). Авторы пришли к выводу, что методы могут дополнять друг друга: холод снимает воспаление, а лазер улучшает функциональное восстановление [14].

A. Singhania и соавт. (2022) сравнивали чрескожную электрическую стимуляцию (TENS) и GaAlAs-диодный лазер EPIC (Biolase) 940 нм, 0,5 Вт; 5 точек (1 интраорально + 4 экстраорально), по 30 с на точку, 4 Дж/см² у 100 пациентов. Оба метода одинаково уменьшали боль, но LLLT лучше контролировала отек, а TENS — тризм. К 15-му дню функции рта полностью восстанавливались в обеих группах [15]. Аналогичные результаты получили S.S. John и соавт. (2020), которые применяли диодный лазер 980 нм (Photon plus series), мощность 100 мВт; интраоральное облучение области удаления (несколько точек) с дозой 7,5 Дж/см² в течение первого часа после операции. Сплит-маут-дизайн показал, что LLLT снижает боль и уменьшает потребность в анальгетиках уже в первые 3—4 дня, а заживление раны по оценке хирургов было лучше в лазерной группе [16].

В исследовании P.Ș. Popa и соавт. (2024) внимание уделили оксидативному стрессу и применению диодного лазера LX16 Plus: 450 нм для иссечения и 976 нм для гемостаза, мощность 2,5 Вт, импульсный режим (13/50 мс), контактная техника; флюенс 10,6—39,8 Дж/см², однократно (1—3 мин). После удаления третьих моляров измеряли биомаркеры оксидативного стресса. Оксидативный стресс нарастал в обеих группах, но у пациентов, у которых дополнительно применялся лазер, эти маркеры были значительно ниже в промежутке 48—72 ч; к 168 часу показатели возвращались к исходному уровню, тогда как в контрольной группе оставались повышенными. Это указывает на меньшую воспалительную реакцию при лазерной хирургии [17].

Хирургия мягких тканей и френэктомия

Лазеры стали широко использовать для операций на слизистой оболочке благодаря их несомненным преимуществам: небольшой кровопотере и обеспечению более качественной стерильности. В РКИ F. Sobouti и соавт. (2024) сравнивали диодные лазеры 445 и 980 нм при мощности 1,5 Вт (continuous wave), контактно через оптоволокно 320 мкм; среднее время воздействия 112,7 с (445 нм) и 31,3 с (980 нм) и скальпель при лабиальной френэктомии у 174 пациентов. Обе лазерные группы отличались выраженностью боли и более быстрым заживлением, чем скальпель. Между собой группы лазеров отличались следующим образом: 445-нм лазер ассоциировался с меньшей выраженностью боли и наиболее быстрым восстановленим по сравнению с 980-нм лазером и традиционной техникой [18].

Пародонтология

В сравнительном рандомизированном исследовании S. Sinha и соавт. (2024) оценивали эффективность лазер-ассистированной пародонтальной терапии (LAPT) по сравнению со стандартным SRP. В обеих группах наблюдалось улучшение пародонтальных показателей — уменьшение глубины зондирования пародонтальных карманов (PD, probing depth) и увеличение уровня клинического прикрепления (CAL, clinical attachment level). При этом в группе LAPT отмечен несколько больший прирост прикрепления (2,8 мм против 2,5 мм) и более выраженное снижение PD (2,5 мм против 2,2 мм). Несмотря на статистическую значимость различий, их клинический эффект представляется умеренным. Авторы заключили, что лазерное воздействие может рассматриваться как дополнительный компонент в механической обработке корневой поверхности, однако не заменяет ее [19].

Имплантология и регенеративная хирургия

Широкий интерес вызывает исследование E.S. Mahmoud и соавт. (2025), где сравнивали низкоинтенсивный ультразвук (LIPUS) и GaAs-диодный лазер 850 нм, 200 мВт, continuous wave; бесконтактно на расстоянии ~1 мм, 6 точек по 10 с (12 Дж/сеанс), сеансы: сразу после операции + на 3-й, 5-й и 7-й дни после установки имплантатов. В РКИ с 63 пациентами LIPUS и LLLT применяли в течение 4 нед LIPUS значимо уменьшал маргинальную потерю костной ткани на 6 нед и 3 мес по сравнению с LLLT и контролем; LLLT, в свою очередь, улучшала заживление мягких тканей в первые 7—30 дней, снижая боль и повышая качество жизни. Оба метода снижали боль и улучшали индексы качества жизни по сравнению со стандартным лечением, однако LIPUS оказался более эффективным в сохранении кости, тогда как LLLT лучше способствовала мягкотканной регенерации [20].

Рандомизированное исследование Y. Collado-Murcia и соавт. (2024) оценивало применение диодного лазера (Biolase EPIC X), 0,5 Вт; бесконтактно (~1 мм), флюенс 15 Дж/см² (15 Дж), экспозиция 40 с, зоны: интраорально в области операции + экстраорально (ветвь нижней челюсти/височно-нижнечелюстного сустава); для ФБМ после имплантации. На группу ФБМ и группу плацебо были разделены 62 пациента. Боль и воспаление снижались со временем в обеих группах, и ФБМ не показала существенного преимущества над плацебо. Авторы предполагают, что единичный сеанс лазера может быть недостаточен для значимого эффекта, либо параметры неоптимальны [21].

Обсуждение

Лазеры использовали либо в хирургическом режиме (разрез/абляция/остеотомия), либо для ФБМ/LLLT как адъювантную методику. Такое разделение принципиально, поскольку предполагаемые механизмы действия и ожидаемые исходы существенно различаются: при инструментальном применении ключевыми исходами являются травматичность разреза, гемостаз и качество раневой поверхности, тогда как при ФБМ/LLLT — противовоспалительный, анальгезирующий эффекты, а также влияние на репаративные процессы [22].

Осложнения после экстракции зубов

Наиболее согласованные данные получены для вмешательств после удаления зубов, прежде всего ретинированных третьих моляров. Ряд исследований демонстрирует тенденцию к снижению боли, отека и/или тризма при использовании лазерных методик, однако направление эффекта зависит от сравнительной технологии и протокола воздействия. Применение Er:YAG как хирургического инструмента в исследовании D. Sologova и соавт. сопровождалось снижением ранних послеоперационных симптомов и более благоприятной динамикой радиологических показателей, что может отражать более щадящую остеотомию и потенциально меньшую воспалительную реакцию. В то же время адъювантная LLLT в исследованиях, где ее сравнивали с криотерапией или TENS, демонстрировала преимущество большей частью по отдельным компонентам восстановления (например, тризм), тогда как по боли и отеку различия могли быть сопоставимыми или зависеть от периода наблюдения [13, 22].

С точки зрения клинической интерпретации это означает, что ФБМ следует рассматривать как дополнение к стандартной терапии, которое ускоряет репаративные процессы, а также положительно влияет на субъективную оценку пациентов. Стоит еще отметить, что эффект от применения лазера в качество ФБМ жестко зависит от протокола (времени применения, длительности воздействия и параметров самого лазера) [23].

Хирургия мягких тканей

Результаты вмешательств на мягких тканях (на примере френэктомии) включенных данных свидетельствуют о клинически значимых преимуществах лазерных методик по ранним исходам (боль, заживление). Это согласуется с концепцией одновременного рассечения и коагуляции, а также с потенциальным снижением микробной контаминации раневой поверхности, описанными и в других исследованиях [24]. Важно отметить, что в одном из исследований показана разница между двумя параметрами лазера (445 нм против 980 нм), что подчеркивает влияние приверженности протокола к реальным клиническим исходам [18].

Пародонтологические вмешательства

Данные по лазер-ассистированной терапии демонстрируют улучшение показателей пародонтального статуса (PD и CAL) в обеих группах, однако стоит отметить, что применение лазера приводит лишь к умеренному эффекту. С практической точки зрения такие различия могут быть интерпретированы как ограниченно клинически значимые, особенно при высокой вариабельности исходной тяжести заболевания и стандартов механической обработки корневой поверхности (SRP). Поэтому, по нашему мнению, лазерные технологии в пародонтологии необходимо рассматривать как дополнение к стандартной обработке, а не как полноценную замену [25].

Имплантология и регенеративные подходы

Для имплантологического контекста результаты неоднородны. С одной стороны, ФБМ после имплантации в исследовании Y. Collado-Murcia и соавт. не продемонстрировала преимуществ по боли и воспалению по сравнению с плацебо, что может быть связано как с недостаточной дозой (единичный сеанс), так и с неоптимальным подбором параметров. С другой стороны, в исследовании E.S. Mahmoud и соавт. ФБМ/LLLT ассоциировалась с улучшением раннего мягкотканного заживления и субъективных исходов, однако сравнительная часть дизайна включает LIPUS, что усложняет интерпретацию и не позволяет напрямую экстраполировать результат на лазерные технологии как единственный фактор. В совокупности это указывает на то, что в имплантологии ФБМ может иметь потенциал преимущественно для ранних мягкотканных исходов, тогда как влияние на костную стабильность и маргинальную потерю кости требует более стандартизированных протоколов и более длительных периодов наблюдения [26].

Фотодинамическая терапия

Стоит оговорить применение фотодинамической терапии (ФДТ). Несмотря на широкое применение в стоматологии, исследования, посвященные данному методу, не были представлены в данном обзоре. ФДТ методологически отличается от ФБМ/LLLT: для ФДТ необходим фотосенсибилизатор и последующее облучение, а исходы чаще относятся к контролю инфекции/биопленок. В рамках настоящего обзора исследования ФДТ не рассматривалась, поскольку целью было оценить лазерные технологии именно в контексте хирургических вмешательств и периоперационного ведения в РКИ с клиническими исходами в виде выраженности боли и скорости восстановления/заживления ран. Тем не менее, ФДТ остается важным направлением и требует отдельного систематического обзора [27, 28].

Сводная интерпретация преимуществ и ограничений

Таким образом, потенциальные преимущества лазеров в хирургической стоматологии наиболее убедительно проявляются в ситуациях, где лазер используется как хирургический инструмент (особенно мягкотканные вмешательства) и/или как строго протоколированная периоперационная адъювантная терапия (ФБМ/LLLT) при конкретных показаниях. Основные ограничения доказательной базы связаны с гетерогенностью источников излучения, параметров воздействия и разнородностью конечных точек, а также с недостаточной стандартизацией описания вмешательства. Эти особенности снижают сопоставимость исследований и ограничивают возможность обобщений в формате единых клинических рекомендаций.

Заключение

Современные лазерные технологии открывают новые возможности в хирургической стоматологии. Данные включенных РКИ показывают, что использование лазеров как хирургического инструмента (в том числе Er:YAG) и применение диодных лазеров в мягкотканной хирургии (например, френэктомия) может сопровождаться меньшей болью, лучшим гемостазом и более быстрым заживлением по сравнению с традиционными методами. ФБМ/LLLT рассматривается преимущественно как адъювант к хирургическому вмешательству: в отдельных исследованиях отмечено снижение тризма и улучшение мягкотканной регенерации, однако результаты в имплантологии остаются вариабельными.

При этом доказательная база гетерогенная: протоколы различаются по длине волны, режиму работы, дозировке, кратности сеансов и выбору контрольных вмешательств. Дополнительными ограничениями являются краткие сроки наблюдения, неполное описание параметров излучения в части исследований, а также стоимость оборудования и необходимость обучения персонала.

Будущие исследования должны включать крупные многоцентровые РКИ с единым набором клинически значимых исходов, стандартизированными параметрами лазерного воздействия и длительным наблюдением (включая оценку осложнений и экономической эффективности). Отдельного изучения требуют смежные лазерные технологии, такие как фотодинамическая терапия, в рамках самостоятельных систематических обзоров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.