Апикальный периодонтит — одно из наиболее распространенных заболеваний периодонта, доля которого, по данным многочисленных исследований, составляет от 58,2 до 88,1% в различных возрастных группах взрослого населения [1]. Источниками растущих периапикальных очагов хронической инфекции в 14,8% случаев являются зубы без проведенного эндодонтического лечения, в 76,4% — зубы с некачественно обтурированными корневыми каналами [2]. Одонтогенные очаги хронической инфекции, не подвергавшиеся лечению, являются причиной удаления зубов, развития одонтогенных гайморитов, которые приводят к временной утрате трудоспособности [3]. Следствием воспалительных процессов в челюстно-лицевой области могут быть осложнения, приводящие к летальному исходу (гнойный медиастинит, тромбоз пещеристого синуса и т.п.).

По данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80%. Однако после консервативной терапии возможно возникновение неудач, в большинстве своем вызванных микроорганизмами, которые либо сохранились, либо проникли в систему корневых каналов позже в результате отсутствия герметичности коронковой реставрации. Причиной неэффективности эндодонтического лечения корневых каналов в 66% случаев является их некачественная обтурация [2]. Для ликвидации хронического очага воспаления, вызванного бактериальной инвазией, необходимо повторное эндодонтическое лечение. Исследования показали, что потребность в повторном лечении корневых каналов зубов почти в 2,5 раза превышает потребность в их первичном лечении [4].

Цель работы — демонстрация методики повторного эндодонтического лечения зуба с диагнозом К04.5 хронический апикальный периодонтит.

Задачи: описание методики повторного эндодонтического лечения зубов с применением минерального триоксидного агрегата (МТА), описание клинического случая повторного эндодонтического лечения.

Методика повторного эндодонтического лечения. Повторное эндодонтическое лечение складывается из следующих этапов:

1. Создание адекватной полости, доступ (удаление старой реставрации, при необходимости — адекватное раскрытие полости зуба, восстановление отсутствующей стенки зуба).

2. Обнаружение устьев корневых каналов.

3. Расширение устьев корневых каналов (при необходимости — извлечение из них пломбировочного материала).

4. Извлечение ранее введенного пломбировочного материала из корневых каналов (обеспечение полной проходимости корневых каналов на рабочую длину).

5. Препарирование корневых каналов (удаление инфицированного дентина, остатков старого пломбировочного материала со стенок корневых каналов; создание конусности; формирование апикального уступа при резорбции верхушки корня зуба).

6. Определение и контроль рабочей длины зуба (проводится на всех этапах механической обработки корневого канала).

7. Ирригация и дезинфекция (применение растворов 3% гипохлорита натрия, 17% ЭДТА и дистиллированной воды после каждого инструмента для химического расширения, дезинфекции и удаления дентинных опилок из корневого канала; обработка ультразвуком для увеличения активности ирригационных растворов).

8. Временное пломбирование корневых каналов пастой, содержащей гидроокись кальция.

9. Обтурация корневых каналов. Возможно применение МТА с целью апексификации при наличии патологической резорбции апикальной части корня зуба (исследования показали эффективность применения препаратов МТА для апексификации). Препарат МТА замешивается и вводится в апикальную треть корневого канала по инструкции до апикального уступа. Адекватность формирования апикальной пробки контролируется рентгенологически. Апикальная пробка из МТА является постоянным обтурационным материалом в корневом канале, его извлечение не требуется [5, 6]. Пломбирование свободной части корневого канала возможно проводить любой методикой после полного отверждения МТА (через 4 ч после его внесения).

10. Герметизация устьевой части канала.

11. Восстановление коронковой части зуба, поддерживающее статус пародонта (герметичная реставрация с применением адгезивной подготовки полости, при необходимости ортопедическое восстановление коронковой части зуба). Необходимо создать герметизм коронковой реставрации, исключающий возможность подтекания жидкостей из полости рта в полость зуба [7].

Клинический случай. Пациентка Н. обратилась с жалобами на попадание пищи между зубами 4.6 и 4.7. При осмотре: отсутствует контактный пункт между зубами 4.6 и 4.7, коронковая часть зуба 4.7 изменена в цвете (розовый цвет), обширная пломба на окклюзионной и медиальной поверхности неплотно прилегает к стенкам тканей зуба, под пломбой наблюдается вторичный кариозный процесс. Реакция зуба 4.7 на холодовой тест отрицательная, перкуссия безболезненная. Зуб 4.6 покрыт коронкой из желтого металла, перкуссия зуба 4.6 безболезненная. На внутриротовой контактной рентгенограмме зуба 4.7 (рис. 1) определяется пломба на окклюзионной и дистальной поверхностях, краевое прилегание реставрации на дистальной контактной поверхности нарушено, тень материала реставрации проецируется на полость зуба. Пломбировочный материал в корневых каналах зуба 4.7 рентгенологически не определяется. В периапикальной области зуба 4.7 выявлено разрежение костной ткани с четкими контурами диаметром около 10 мм, резорбция верхушек корней зуба.

Рис. 1. Внутриротовая контактная рентгенограмма.

У верхушек корней зуба 4.7 определяется разрежение костной ткани с четкими контурами диаметром около 10 мм, резорбция верхушек корней зуба.

На основании полученных данных поставлен диагноз: зуб 4.7 хронический апикальный периодонтит К04.5. Пациентка была проинформирована о возможных неудачах при проведении повторного эндодонтического лечения зуба 4.7, подписано информированное добровольное согласие.

В первое посещение после удаления старой пломбы из полости зуба извлечен ватный шарик, затвердевший в результате пропитывания резорцин-формалиновой жидкостью. Раскрыта полость зуба, обнаружены устья трех корневых каналов. Корневые каналы были пройдены до анатомического отверстия, сформированы и очищены. Получено обильное серозное отделяемое с небольшим количеством крови. После ирригации и дезинфекции корневых каналов с использованием гипохлорита натрия они были временно обтурированы пастой Calasept. Временное пломбирование коронковой части зуба цементом IRM.

Во второе посещение, через 7 дней после снятия временной пломбы с зуба 4.7 и удаления временной пасты из корневых каналов проведена повторная механическая обработка корневых каналов с формированием апикальных уступов. После финишной ирригации корневых каналов растворами 3% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА с ультразвуковой проведено их высушивание. Далее проведено формирование апикальной пробки из материала ProRoot MTA на ¹/₃ длины корней. Материал был внесен прилагаемым зондом по инструкции и уплотнен плагером для МТА. В свободные ²/₃ корневых каналов помещены влажные ватные тампоны, необходимые для окончательного отверждения МТА. Проведено временное пломбирование коронковой части зуба цементом IRM. На внутриротовой контактной рентгенограмме зуба 4.6 для контроля создания апикальной пробки пломбировочный материал в корневых каналах прослеживается в апикальной трети до апикальных уступов.

В третье посещение, через 2 дня, в зубе 4.7 удалена временная пломба, из корневых каналов извлечены ватные шарики, установлено полное отверждение ProRoot MTA в трех корневых каналах. Проведены механическое очищение стенок свободного пространства корневых каналов от возможного загрязнения и ирригация 3% раствором гипохлорита натрия, не влияющим на прочность МТА [7]. Корневые каналы выше апикальной пробки из ProRoot MTA запломбированы методом вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи. Устья корневых каналов изолированы низкомодульным композитным материалом после адгезивной подготовки полости с использованием адгезивной системы V поколения. Проведена реставрация коронковой части зуба 4.7 композитным материалом светового отверждения с восстановлением контактного пункта между зубами 4.7 и 4.6.

Через 6 мес после лечения проведено повторное рентгенологическое исследование зуба 4.7 (рис. 2). На внутриротовой контактной рентгенограмме зуба 4.7 в периапикальной области наблюдается восстановление нормальной структуры костной ткани.

Рис. 2. Внутриротовая контактная рентгенограмма.

Через 6 мес после лечения. В периапикальной области зуба 4.7 наблюдается восстановление нормальной структуры костной ткани.

Заключение

Продемонстрированный клинический случай показал заживление обширного периапикального поражения через 6 мес с применением препарата МТА для создания апикальной пробки при постоянном пломбировании корневого канала при повторном эндодонтическом лечении. Необходимо повторное рентгенологическое исследование зуба 4.7 еще через 6 мес и через 5 лет для контроля динамики дальнейшего заживления периапикального поражения. Также необходима консультация врача стоматолога-ортопеда для обсуждения необходимости ортопедического восстановления зуба 4.7 с целью обеспечения полного коронкового герметизма.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.