Деформации и асимметрии тканей, возникающие после устранения врожденных расщелин губы и неба, с которыми приходится сталкиваться на практике, всегда проявляются многофакторно [1]. Изучая анамнез пациентов данной группы, часто приходилось сталкиваться с несоблюдением принятого в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» алгоритма лечения (рис. 1), начиная с детского возраста. В основе этого алгоритма лежит поэтапное устранение анатомо-функциональных нарушений с учетом восстановления костных и мягкотканных структур, что вызывало неудовлетворительный функциональный и эстетический результат хирургического лечения. Детальный анализ анамнеза, данных клинических исследований (фотометрия, МСКТ, электромиография, ринометрия) 17 пациентов показал нам, что одной из основных причин возникновения асимметрий и деформаций назолабиального комплекса и, как следствие, значительного недостатка высоты проекции мягких тканей в области верхней губы и основания структур носа являются деформации верхней челюсти. Лишь у незначительного числа пациентов (14%), которым ранее было выполнено ортогнатическое лечение, наблюдался удовлетворительный функциональный и эстетический результат. Все это указывает на важность многоэтапного подхода в лечении, начиная с детского возраста, что непосредственно влияет на получение наиболее благоприятных результатов. На практике часто приходится сталкиваться с такой ситуацией, когда взрослые пациенты, обращающиеся за помощью, имеют дефекты и деформации, но отказываются от предлагаемого многоэтапного лечения в тех случаях, когда оно необходимо, на что влияет ряд социальных и финансовых факторов. Это заставляет нас прибегать к способам одномоментного устранения деформаций и дефицита объема тканей в области носа и верхней губы.

Рис. 1. Алгоритм обследования и лечения пациентов с врожденной двусторонней расщелиной губы и неба.

В ринопластике, для воссоздания каркасной функции и ввиду недостатка собственных тканей и их значительной деформации, часто используются хрящевые трансплантаты (аутотрансплантаты, аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты, силиконовые трансплантаты и т.п.) [2]. Трансплантаты являются неотъемлемой частью современной хирургии ринопластики, как по функциональным, так и по эстетическим причинам. В последние годы в хейлоринопластике приобрели популярность аутотрансплантаты с использованием хрящевой стружки, полученные из реберного хряща. Поскольку фрагменты хрящевой стружки могут пальпироваться, контурировать, а также рассасываться, стружка должна быть заключена в оболочку. Укладывание нарезанного кубиками хряща в фасцию также повышает его эффективность, когда требуется значительная гиперкоррекция объема тканей. В качестве оболочки в данных трансплантатах используют аутоткани (височную фасцию, фасцию прямой мышцы живота), Surgisel, бесклеточный дермальный матрикс AlloDerm и др. [3]. Каждый из предлагаемых материалов имеет преимущества и недостатки, но у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба по ряду причин отдается предпочтение аутотканевым трансплантатам. Перспектива использования хрящевой стружки в пластической хирургии и ее жизнеспособность продемонстрирована экспериментально еще в 1941 г. и клинически описана в 1943 г. [4].

Материал и методы

На базе ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» проводилось клинико-инструментальное обследование пациентов с диагнозом «деформация носовой перегородки, рубцовая деформация верхней губы и неба, состояние после ряда реконструктивных операций по поводу врожденной двусторонней расщелины верхней губы и неба». В ходе оперативного лечения у этой группы пациентов использовались фасциально-хрящевые аутотрансплантаты с целью восполнения недостатка объема тканей назолабиального комплекса. По данной методике пролечено 11 пациентов, из них 6 мужчин и 5 женщин. Все пациенты были отобраны из общей группы по признаку выраженности дефицита объема мягких тканей в области верхней губы и носа. Для оценки состояния тканей назолабиальной области, степени деформации и объема дефектов и дефицита тканей, а также сравнения полученных данных с послеоперационными результатами применялись такие методы как:

1. Антропометрическое исследование носа и верхней губы.

2. Мультиспиральная компьютерная томография и 3D-моделирование.

3. Электромиография

В ходе этих исследований измерялись пропорции и соотношения различных участков носа и верхней губы (рис. 2), а именно:

— носовой угол (Na);

— носолицевой угол (NFa);

— носолобный угол (NFr);

— носогубный угол (NL);

— носоподбородочный угол (NM);

— верхнечелюстной угол (Mx);

— выступание спинки носа (Dpr);

— расстояние от козелка до субназале (Trg-Sn) и до наиболее выступающего слизисто-кожного края верхней губы (Trg-Lb.sup);

— измерение поперечного сечения преддверий носовых ходов (вертикальное и горизонтальное сечение) и размеров колумеллы (ширина у основания и в области перехода в арки, а также высота).

Рис. 2. Исследование пропорций лица.

Данные МСКТ позволили выявить анатомические изменения, степень деформации костных структур, толщину и объем тканей. Также полученная 3D-модель помогала выявить изменения в объеме тканей назолабиальной области, выполнялось это следующим образом: цифровые данные, полученные до вмешательства и при контрольном исследовании, спустя 6—12 мес после хирургического лечения, накладывались друг на друга. Посредством программных алгоритмов высчитывалась разница в динамике изменения объема тканей (рис. 3).

Рис. 3. 3D-моделировка.

Электромиографическое исследование выполнялось для определения биоэлектрической активности (БЭА) круговой мышцы рта и мышц, формирующих носогубные складки, посредством наложения электродов на кожу и выполнения функциональных мимических проб. Электроды фиксировались в области проекции краевой части круговой мышцы рта (с двух сторон) и у основания крыльев носа. Определялись средние арифметические показатели БЭА исследуемых групп мышц в покое и при функциональных нагрузках, а затем сравнивались результаты, полученные до хирургического лечения и после него. Исследование функциональной активности круговой мышцы рта и мышц, формирующих носогубные складки, позволило определить их биоэлектрическую активность, тонус, влияние на формирование деформационного фактора.

Полученные данные помогали сформировать тактику операции, определить количество и размеры аутотрансплантатов, необходимых для дальнейшей установки в реципиентную зону, оценить результат проведенного лечения, критериями оценки которого служили контрольные фотометрические исследования, МСКТ, оценка дыхательной функции носа посредством ринометрии, оценка удовлетворенности пациента внешним видом, качеством жизни и степень социальной адаптации при помощи анкетирования по международному опроснику Cleft-Q. Сравнение результатов дооперационного обследования с контрольными позволило определить степень изменения различных показателей в процентном соотношении. Изменение показателей на 75—100% определяло исход операции как хороший, 40—74% — как удовлетворительный и до 40% — как неудовлетворительный эстетический результат.

Хирургическая техника

Проводится разметка в области преддверия полости носа и гидропрепаровка мягких тканей раствором NaCl 0,9% + Адреналин 1:400 000 в объеме 5—10 мл. В одном из носовых ходов выполняется разрез по краю колумеллы с продолжением к основанию преддверия полости носа на 3—4 мм. Путем диссекции мягких тканей осуществляется доступ к надкостнице носовых вырезок верхней челюсти в области основания на протяжении 20—50 мм (в зависимости от степени недостатка объема мягких тканей, количества и размеров необходимых аутотрансплантатов), формируя воспринимающее ложе для дальнейшей установки аутотрансплантата.

Далее по нанесенной разметке и после выполнения гидропрепаровки тканей выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки на передней поверхности грудной клетки, в проекции хрящевого отдела 8-го ребра по парастернальной линии, размером 40—50 мм. В пределах намеченных границ проводится отпрепаровка фасции прямой мышцы живота шириной 30—40 мм, длиной 50—60 мм, толщиной 1—1,5 мм, отпрепарованный фрагмент резецируется. Далее осуществляется доступ к хрящу 8-го ребра и забор фрагмента хряща необходимого размера, хрящевые поверхности сглаживаются. Рана послойно ушивается узловыми швами, на кожу накладывается внутрикожный шов. Резецированный фрагмент реберного аутохряща измельчается до стружки, размеры получаемых фрагментов 0,5—2 мм.

Подготавливается фрагмент фасции прямой мышцы живота шириной 15—20 мм, длиной 30—40 мм, толщиной 1—1,5 мм, затем из него при помощи инсулинового шприца диаметром 6,5—8,0 мм создается фасциальный футляр: фасция оборачивается вокруг шприца, на котором предварительно отрезается конец для фиксации канюли, в области смыкания краев фрагмента фасции она герметично ушивается, получается цилиндр, конец которого тоже ушивается. Затем в шприц помещается предварительно измельченная хрящевая стружка, которая вводится в фасциальный футляр. Ушивается свободный конец полученного фасциально-хрящевого аутотрансплантата (рис. 4). Количество их зависит от конкретной клинической ситуации.

Рис. 4. Этапы формирования фасциально-хрящевого аутотрансплантата.

а — разделение реберного хряща; б — формирование футляров из фасции прямой мышцы живота; в — заполнение шприца хрящевой стружкой; г — готовые аутотрансплантаты.

Затем полученные аутотрансплантаты устанавливаются в ранее сформированные ложа в области оснований крыльев носа и колумеллы, толще тканей верхней губы или в области спинки носа. Накладываются послойные швы в преддверии полости носа.

Объем и размеры аутотрансплантатов рассчитываются на этапе предоперационной подготовки, исходя из данных, полученных в ходе инструментально-аппаратных исследований. В литературных источниках описываются исследования, где изучено состояние фасциально-хрящевых аутотрансплантатов в отдаленном периоде, гистологическая картина. Отмечается, что степень резорбции аутотрансплантатов в реципиентной зоне незначительная [5]. Но все же при формировании аутотрансплантатов мы учитывали фактор умеренного уменьшения их объема в последующем и создавали незначительную гиперкоррекцию.

Результаты

Результат проведенного хирургического лечения оценивался посредством контрольного фотометрического исследования, МСКТ спустя 6 мес. после оперативного вмешательства. Сравнение результатов дооперационного обследования с контрольными позволило определить степень изменения различных показателей в процентном соотношении. Изменение показателей на 75—100% определяло исход операции как хороший, 40—74% — как удовлетворительный и до 40% — как неудовлетворительный эстетический результат.

Данные, полученные в ходе проведенных исследований, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Данные фотометрии, полученные до хирургического вмешательства и спустя 6 мес после лечения (n=11)

Отмечается стойкое увеличение средних арифметических показателей по некоторым измерениям, а именно: увеличение носогубного угла на 60,47%, верхнечелюстного угла на 32,49%, прирост показателей Trg-Sn на 7,57% и Trg-Lb.sup на 3,54% (p=0,325, t — 1,174) (рис. 5).

Рис. 5. Наглядное отражение увеличения верхнечелюстного и носогубного углов у пациента, до и после хирургического лечения.

Электромиография позволила выявить снижение биоэлектрической активности исследуемых мышц в сравнении с дооперационными показателями в связи с более высокой проекцией и объемом мягких тканей и их меньшим натяжением в послеоперационном периоде. Количественные показатели этого исследования приводятся в табл. 2.

Таблица 2. Данные электромиографии, полученные до хирургического вмешательства и спустя 6 мес после лечения (n=11)

Полученные данные указывают на снижение БЭА исследуемых мышц в покое и при функциональной нагрузке после увеличения объема мягких тканей назолабиального комплекса. Это способствует менее выраженному натяжению мышечных волокон и, соответственно, степени напряжения тканей в области швов. Все эти факторы благоприятно сказываются на формировании послеоперационных рубцов, снижают вероятность возможных в будущем корригирующих операций.

Контрольные исследования МСКТ спустя 6—12 мес после проведенного хирургического лечения подтвердили данные, полученные в предоперационном периоде, и показали стойкость полученных результатов, сохранение структуры аутотрансплантатов и объема тканей назолабиальной области. Каких-либо осложнений, связанных с аутотрансплантацией, выявлено не было.

Это указывает на успешность и хорошую перспективу в использовании данных аутотрансплантатов с целью устранения недостатка объема тканей у пациентов, которым по всем имеющимся показаниям необходимо многоэтапное хирургическое лечение, в том числе с реконструктивными операциями на верхней челюсти, но они отказываются по тем или иным причинам.

Клинические примеры

Клинический случай №1

Пациент Р. находился на лечении в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом «рубцовая деформация верхней губы и хрящевого отдела носа в результате ряда реконструктивных операций по поводу врожденной двусторонней расщелины губы и неба».

Пациент поступил с жалобами на деформацию верхней губы и хрящевого отдела носа, нарушение дыхания и речи.

Анамнез: заболевание врожденное, в течение жизни выполнен ряд реконструктивных операций (в том числе ринохейлопластика, уранопластика).

На момент поступления (рис. 6) при внешнем осмотре в фас отмечалась деформация в области костно-хрящевого отдела носа и рубцовая деформация красной каймы верхней губы. Спинка носа была s-образно искривлена, смещена вправо от срединной линии на 0,3 мм. Кончик носа незначительно смещен вправо от срединной линии. Крылья носа асимметричны, носовые ходы широкие (размеры правого носового хода — 0,6×1,4 см, левого — 0,7×1,7 см), за счет рубцовой деформации хрящевого отдела носа и верхней губы колумелла смещена вправо от срединной линии на 0,2 см. В области верхней губы отмечался U-образный нормотрофический нормохромный послеоперационный рубец шириной до 0,3 мм, нижняя граница на 0,6 см выше красной каймы верхней губы, на 0,9 см ниже основания колумеллы, продолжается до основания крыльев носа. По центру красной каймы верхней губы проходит в преддверие полости рта нормотрофический рубец, продолжающийся на красную кайму верхней губы и далее на слизистую преддверия полости рта. Линия лука купидона асимметрична, правая сторона ниже на 0,2 см за счет приподнятия красной каймы в центральной части в результате рубцовой деформации, размеры красной каймы справа — 0,1 см, в центре — 0,4 см, слева — 0,2 см. Симптом «ступени» отрицательный.

Рис. 6. Пациент Р. Фото до операционного вмешательства.

При осмотре в профиль выделяется выстояние нижней губы вперед до 11 мм. Кончик носа притянут вниз за счет рубцовой деформации колумеллы, проекция кончика низкая, назолабиальный угол более 100°. При осмотре в носоподбородочной проекции отмечается резкое укорочение колумеллы до 0,4 см и расширение ее до 0,9 см у основания, у места перехода в арки носовых ходов ширина колумеллы 1,0 см.

Данные фотометрии, полученные на этапе предоперационной подготовки, а также при контрольном исследовании (через 6 мес), представлены в табл. 3.

Таблица 3. Данные фотометрического анализа пациента Р., полученные до хирургического вмешательства и спустя 6 мес после лечения

На МСКТ отмечались значительное искривление носовой перегородки в костном и хрящевом отделах, девиация носовой перегородки вправо, асимметрия структур пирамиды, гипертрофия нижних носовых раковин (рис. 7).

Данные электромиографии указывали на снижение БЭА исследуемых групп мышц в покое и увеличение этого показателя при функциональной нагрузке.

Рис. 7. МСКТ пациента Р. до хирургического вмешательства.

Учитывая данные клинико-инструментального обследования, было принято решение выполнить одноэтапное оперативное вмешательство в объеме: реконструктивная хейлориносептопластика с применением аутотрансплантата из реберного хряща и фасции прямой мышцы живота.

Операция и послеоперационный период прошли без особенностей. В послеоперационном периоде проводилась консервативная антибактериальная, десенсибилизирующая и обезболивающая терапия, было назначено физиотерапевтическое лечение. В результате оперативного вмешательства устранена деформация костно-хрящевого отдела носа, а также частично устранена рубцовая деформация верхней губы. Аспирационный дренаж удален на 5-е сут после операции. Швы в области носа, верхней губы удалены на 7-е сут, швы в области забора реберного аутохряща и гипсовая лангета на носу удалены на 9-е сут после операции. Отмечалось заживление первичным натяжением. Выписка на 13-е сут после оперативного вмешательства.

Контрольное МСКТ-исследование, проведенное спустя 6 мес. после оперативного вмешательства (рис. 8), указывало на улучшение носового дыхания и устранение деформации структур носа и верхней губы.

Рис. 8. МСКТ пациента Р. через 6 мес после оперативного вмешательства.

По данным фотометрии отмечалось улучшение эстетических параметров (табл. 3). Жалоб на эстетическую деформацию и нарушение носового дыхания пациент не предъявлял. Срок реабилитации составил 8 мес (рис. 9).

Рис. 9. Пациент Р. Фото после операционного вмешательства.

Клинический случай №2

Пациент Д. находился на лечении в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом «дефект хрящевого отдела носа, рубцовая деформация верхней губы и костно-хрящевого отдела носа в результате врожденной двусторонней расщелины верхней губы и неба, состояние после ряда реконструктивных операций».

Поступил в клинику с жалобами на деформацию костного и хрящевого отделов носа и верхней губы, нарушение носового дыхания.

Анамнез: заболевание врожденное. В течение жизни пациенту выполнен ряд реконструктивных операций, в том числе уранопластика, хейлопластика, ринохейлопластика, септопластика.

На момент поступления при внешнем осмотре отмечалось незначительное смещение кончика носа вправо от срединной линии (рис. 10). Крылья носа асимметричны, основание правого крыла выше основания левого на 2 мм, асимметрия носовых ходов за счет рубцовой деформации хрящевого отдела носа и верхней губы, колумелла смещена влево от срединной линии на 2 мм. В области верхней губы имелся асимметричный нормотрофический нормохромный послеоперационный рубец подковообразной формы, шириной до 18 мм, начинающийся от края красной каймы верхней губы и далее, до основания левого и правого крыльев носа. Линия лука купидона асимметрична.

Рис. 10. Фото пациента Д. до лечения (в прямой, боковой и носоподбородочной проекциях).

При осмотре в профиль отмечалось выраженное выстояние нижней губы вперед на 16 мм, в области спинки носа имеется ринокифоз.

Показатели фотометрии, полученные на этапе предоперационной подготовки, представлены в табл. 4.

Таблица 4. Данные фотометрического анализа пациента Д., полученные до хирургического вмешательства и спустя 6 мес после лечения

Данные указывают на выраженную асимметрию преддверия носовых ходов и ринокифоз, значительное отклонение верхнечелюстного угла от средних нормальных показателей в меньшую сторону, что связано с ретрогнатией верхней челюсти и смещением верхней губы кзади, увеличение носолицевого и носоподбородочного углов в связи с наличием горбины в области спинки носа.

При проведении риноскопии отмечались выраженное смещение носовой перегородки в области хрящевого отдела влево от срединной линии, шип носовой перегородки слева, гипертрофия нижних носовых раковин. Сужение просвета в области наружного клапана правого носового хода.

На МСКТ отмечались выраженное искривление носовой перегородки в костном и хрящевом отделах, девиация перегородки влево, наличие шипа в области костно-хрящевого перехода (рис. 11). Асимметрия костей в области пирамиды носа. Гипертрофия нижних носовых раковин.

Рис. 11. МСКТ пациента Д. до хирургического вмешательства.

После анализа всех вышеуказанных данных был составлен план хирургического лечения. С учетом степени недостатка объема тканей области верхней губы, оснований крыльев и оснований колумеллы было решено выполнить реконструктивную хейлориносептопластику с применением аутотрансплантата из реберного хряща и фасции прямой мышцы живота.

Спустя сутки после операции проведена перевязка, турунды из носовых ходов удалены, проведена гигиена полости носа, а также антисептическая обработка швов в области забора реберного аутохряща и опорожнение активного аспирационного дренажа. Перевязки проводились каждый день, носовые ходы промывались изотоническим солевым раствором Аквалор. На третьи сутки назначено физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия). Аспирационный дренаж удален на 4-е сут после операции. Швы в области верхней губы и хрящевого отдела носа удалены на 7-е сут. На 9-е сут извлечены интраназальные силиконовые сплинты. Швы в области забора реберного аутохряща и гипсовая лангета на носу удалены на 10-е сут. Послеоперационный период проходил без особенностей, отмечалось заживление первичным натяжением. Пациент выписан на 14-е сут после операционного вмешательства с рекомендациями (рис. 12).

Рис. 12. Фото пациента Д. на 15-е сутки после хирургического вмешательства (в прямой, боковой и носоподбородочной проекциях).

Последующий осмотр проведен спустя 1 мес. Жалоб не было. Со слов, отмечалось значительное улучшение носового дыхания в сравнении с дооперационным периодом.

При внешнем осмотре отмечалась незначительная отечность мягких тканей в области спинки и кончика носа. Колумелла по срединной линии. Проведен осмотр полости носа: слизистая бледно-розового цвета, перегородка по срединной линии, сужений носовых ходов не наблюдалось, также имелась умеренная отечность нижних носовых раковин.

На контрольной МСКТ визуализировалась ровная носовая перегородка, находящаяся по срединной линии, отсутствие асимметрии носовой пирамиды, носовые раковины не были гипертрофированы (рис. 13). Объем и структура аутотрансплантата сохраняются, отмечается увеличение проекции тканей в области основания крыльев носа в сравнении с дооперационными показателями на 2,4 мм.

Рис. 13. МСКТ пациента Д. через 6 мес после оперативного вмешательства.

Контрольная фотометрия показывает, что устранен ринокифоз, увеличена высота проекции тканей верхней губы и основания крыльев носа, отсутствует выраженное западение верхней губы, которое было до лечения.

Заключение

Предложенный нами способ с использованием фасциально-хрящевого аутотрансплантата и ранее многократно применялся другими специалистами, опубликовано множество статей с клиническими примерами [2—6]. Во всех представленных данных этот аутотрансплантат, а также его аналог, где вместо фасции прямой мышцы живота применяется поверхностный листок височной фасции, используют для увеличения проекции спинки носа при выраженных седловидных деформациях, в основном с целью маскировки дефектов, реже при деформациях концевого отдела. Но практически не встречается подробных исследований, демонстрирующих опыт применения данного аутотрансплантата именно при врожденных двусторонних расщелинах губы и неба, где во многих клинических случаях имеются значительные дефициты объема тканей в области верхней губы и основания структур носа. Анализ результатов применения фасциально-хрящевых аутотрансплантатов с целью увеличения объема тканей назолабиального комплекса у пациентов с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба был положительным.

Предлагаемая методика имеет ряд преимуществ при использовании у пациентов данной группы:

1. Вследствие того, что для забора поверхностной пластинки фасции прямой мышцы живота и реберного хряща используют один хирургический доступ.

2. Фасция предотвращает миграцию находящихся в ней фрагментов хрящевой стружки после помещения аутотрансплантата в реципиентную зону, тем самым снижая степень его резорбции и способствуя формированию соединительнотканного каркаса, что очень важно в достижении благоприятного эстетического результата у пациентов с врожденными двусторонними расщелинами, особенно когда в анамнезе отсутствуют костно-пластические операции и имеется нестабильность анатомических структур назолабиальной области [5, 6].

3. При использовании поверхностного листка фасции прямой мышцы живота мы получаем возможность взять более широкий фрагмент, тем самым обеспечив необходимый объем для создания нескольких трансплантатов.

4. Данная методика позволяет увеличить объем мягких тканей в области основания колумеллы, тем самым способствуя получению более устойчивого эстетического результата.

5. Полученные в ходе электромиографических исследований данные указывают на снижение БЭА исследуемых мышц в покое и при функциональной нагрузке после увеличения объема мягких тканей назолабиального комплекса. Это способствует менее выраженному натяжению мышечных волокон и, соответственно, степени напряжения тканей в области швов. Все эти факторы способствуют менее выраженному рубцеванию тканей в послеоперационном периоде и снижают вероятность возможных в будущем корригирующих операций.

6. Контрольные МСКТ-исследования указывают на высокую степень интеграции фасциально-хрящевого аутотрансплантата, отсутствие признаков воспаления и патологического рубцевания, а также сохранение структуры и объема в отдаленном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.