Дифференциальный подход к выбору костно-пластического материала при дентальной имплантации в условиях дефицита костной ткани

Традиционно для замещения дефектов используются различные остеопластические материалы, которые можно разделить на 4 большие группы (по происхождению): аутогенные (донором является сам пациент), аллогенные (донором является другой человек), ксеногенные (донором является животное), аллопластические (синтетические). Каждая группа материалов обладает своими плюсами и минусами, что зачастую ставит перед врачом непростой выбор. Аутокость не вызывает аллергии и в ней отсутствуют антигены; при этом ее количество ограничено, не хранится, значительная ее часть резорбируется, требуется дополнительная операция, которая зачастую приводит к нежелательным осложнениям. Аллокость, напротив, аллергична, возможно инфицирование при ее пересадки, дорога, но хорошо стимулирует остеогенез; ксеногенная кость также аллергична, при ее использовании возможно инфицирование, а из плюсов можно отметить легкодоступность, удобство при хранении и использовании, способность служить опорой для новообразующейся костной ткани; для синтетической кости можно отметить те же положительные характеристики, что и для ксеногенной, при этом она не аллергична, отсутствует риск заражения реципиента, более эргономична и вариабельна при использовании, однако синтетические материалы зачастую не позволяют получить прогнозируемый результат качества и объема костного регенерата [3, 7].

При планировании реконструктивно-восстановительных операций необходимо точно оценить размеры дефекта кости, плотность и степень деформации альвеолярных гребней, что позволит правильно выбрать костно-пластический материал (КПМ) при операции костной пластики. Кроме этого, использование КПМ может быть необходимо при одномоментной операции имплантации или для заполнения околоимплантационного дефекта в лунке удаленного зуба.

Остеопластические материалы используются для заполнения костных дефектов, оптимизации костного контура и восстановления костного объема. Биоматериалы способны стимулировать процесс дифференциации клеток — остеоиндукцию. Они также могут служить матрицей для построения костных структур.

Анализ результатов применения различных остеопластических материалов позволяет утверждать, что при обосновании выбора биоматериала для реконструкции альвеолярного гребня надо учитывать наличие у него таких свойств, как:

1) остеоиндуктивность — способность инициировать митогенез стволовых клеток-предшественников и их дифференцировку в остеобластном направлении;

2) остеокондуктивность — способность создавать оптимальные пространственные условия роста новообразующейся костной ткани, т. е. обладание нужной текстурой (размер пор и общая пористость) и структурой;

3) остеопротекторность — способность на срок репаративного этапа создавать условия для возвращения кости утраченного анатомического объема и противостоять в конкуренции с репарацией соединительной ткани, стремящейся заполнить пространство дефекта кости.

Направленная тканевая регенерация применяется для восполнения дефицита кости, возникшего в результате повреждения или бактериального инфицирования. В ходе регенерации кости запускается основной механизм заживления, представляющий собой комплекс динамических процессов, направленных на восстановление функции и анатомической целостности ткани.

Возможность подбора наиболее адекватного вида остеопластического материла значительно повышает эффект имплантации и долговечность функционирования имплантируемых конструкций, особенно в сложных клинических ситуациях [1, 4].

Конечной целью предимплантологической аугментации является получение достаточного объема и адекватного качества костной ткани для проведения дентальной имплантации. Однако если в отношении реконструкции с помощью тканевых трансплантатов и приживления зубных имплантатов из титана и его сплавов с различными покрытиями поверхности морфогенез достаточно глубоко изучен, то процессы комплексного взаимодействия биоматериалов с костью еще только начинаю исследоваться, поэтому необходимы как клинические наблюдения, так и теоретические обоснования выбора КПМ с учетом качества строения костной ткани пациента.

Сложные клинические ситуации, связанные с утратой зубов и атрофией кости, анатомическими особенностями челюстей, ставят задачу наращивания кости с использованием биологических пластических материалов.

В качестве трансплантатов в нашей практике использовались ксеногенные КПМ OsteoBiol — Apatos, Gen-os, а также их сочетания. Для закрытия биоматериала и лучшей его адаптации к кости применялась мембрана Evolution.

Apatos представляет собой биоматериал ксеногенного происхождения, по своим свойствам напоминающий минерализованную человеческую кость, поэтому его можно использовать в качестве альтернативы аутогенной кости. Естественные микропоры материала OsteoBiol Apatos упрощают и тем самым ускоряют процесс новообразования кости в области дефекта.

Gen-Os — ксенокость кортикально-губчатая коллагенсодержащая костная смесь. Коллаген: сохранен. Гранулы со слабовыраженной рентгеноконтрастностью. Состав: 100% гранулированная смесь. Размер гранул: 250—1000 мкм. Gen-Os естественного происхождения имеет ту же структуру матрикса и пор, что и аутогенная кость. Gen-Os биосовместим, остеокондуктивен и доступен в неограниченном количестве. Восстановление кости в области дефекта идет по типу полного заживления (restitutio ad integrum). Материал гидрофилен, поэтому может служить носителем лекарственных препаратов [5, 6].

По данным традиционных рентгенологических исследований определить размеры толщины альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти было невозможно. При ортопантомографии плотность и качество костной ткани челюстей оценивалось ориентировочно. При рентгенологическом исследовании визуализация верхнечелюстных пазух была крайне затруднительна.

Преимущество мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) при планировании имплантологического лечения заключается в возможности точной оценки параметров альвеолярных отростков верхних челюстей и альвеолярных частей нижних челюстей, что позволило лучше оценить все параметры костной ткани в области планируемой имплантации (размеры, плотность, архитектонику альвеолярных костей). Метод позволяет достоверно судить не только о высоте альвеолярных гребней челюстей, но и их толщине и плотности, что играет первостепенную роль в выборе тактики имплантологического лечения и вида КПМ [2].

Проведено экспериментальное исследование по оценке рентгенологических характеристик и свойств некоторых основных материалов, применяемых в реконструктивной хирургической стоматологии.

Для оценки рентгенологической плотности КПМ мы использовали МСКТ с оценкой результата денситометрических показателей по шкале Хаунсфилда (табл. 1).

Для анализа рентгенологических характеристик изучаемых КПМ была проведена МСКТ с измерением их структуры, плотности и описанием рентгенологических свойств (рис. 1).

Характеристика КПМ по результатам проведенного нами эксперимента представлена в табл. 2.

В лунки препарата нижней челюсти с удаленными зубами были помещены следующие КПМ: Apatos, Gen-Os. Предварительно смоченные КПМ были помещены в лунки 4.5, 4.6 (дистальный корень) (рис. 2, 3).

Результаты экспериментального исследования показывают, что материал Apatos за счет более высокой плотности и отсутствия коллагена может использоваться для формирования более качественного регенерата при костно-пластических операциях у пациентов с 3-м и 4-м типами кости. КПМ Gen-Os на основе коллагена позволит получить прогнозируемые результаты высокого качества при 1-м и 2-м типах кости.

Таким образом, только учитывая все особенности каждого КПМ (структуру, химический состав), сроки рассасывания, его рентгенологические характеристики, плотность, можно корректно проводить оценку эффективности проводимых реконструктивных операций.

Требуется проведение дальнейших исследований с целью повысить качество, доступность и расширить сферы применения остеопластических материалов. Также важно получение данных об отдаленных результатах их применения и проведение дальнейших клинических исследований с целью разработки схем рационального внедрения в стоматологическую практику.