Язвенный колит (ЯК) является хроническим заболеванием толстой кишки, характеризующимся наличием неспецифического воспаления в ее слизистой оболочке неизвестной этиологии. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в изучении патогенеза, разработку новых методов диагностики и совершенствование лечения, ЯК является актуальной и до конца не решенной проблемой в современной гастроэнтерологии [3, 12, 22, 24].

ЯК характеризуется тяжелым течением, частыми рецидивами, развитием местных и системных осложнений. Особую актуальность и социальную значимость эта патология приобретает в связи с ростом во всем мире заболеваемости среди взрослых и детей, омоложением сроков манифестации, с ранним развитием инвалидности [7, 8, 17]. По данным Европейской организации по болезни Крона и колитам (ECCO), в настоящее время в Европейском Союзе от воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) страдают примерно 2,5—3 млн человек, а общие прямые расходы здравоохранения на их лечение составляют около 4,6—5,6 млрд евро в год [15].

Рассмотрев механизм развития заболевания, можно выделить факторы, способствующие изменению состояния органов и тканей полости рта.

Ключевым моментом развития ЯК считают неадекватный контроль воспалительных стимулов эпителием. Среди медиаторов воспаления, прежде всего, отмечают цитокины IL-1β, IF-γ, IL-2, IL-4, IL-15 [3, 21, 23]. На рис. 1 отражено соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при развитии хронического воспаления в кишечнике.

Среди цитокинов с провоспалительным действием одним из наиболее активных является фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α), который синтезируется моноцитами, макрофагами, а также Т-хелперами и клетками эндотелия в процессе острой воспалительной реакции. Этот цитокин отвечает за широкий спектр биохимических превращений клеток, включая процессы некроза, апоптоза, клеточной пролиферации и дифференцировки. В нормальных физиологических условиях ФНО-α индуцирует апоптоз опухолевых и инфицированных бактериями и вирусами клеток, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты. В патологических условиях ФНО-α ведет себя как активный провоспалительный агент. Его считают ключевым медиатором воспаления при реакции «трансплантат против хозяина», ревматоидном артрите и аутоиммунных заболеваниях, включая болезнь Крона и ЯК [1, 26, 28]. Из-за крайне негативного эффекта высокой активности ФНО-α этот цитокин называют «гормоном самоубийства» [17].

Перераспределение иммунокомпетентных клеток и выраженная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки кишки сопровождаются также дефектом кишечного барьера. Нарушение барьерной функции кишки ведет к накоплению в стенке органа полиморфно-ядерных лейкоцитов, вызывающих криптиты и крипт-абсцессы. Схематически развитие воспалительного процесса в кишечнике при ЯК представлено на рис. 2.

Таким образом, хронизация воспаления при ЯК является результатом постоянного воздействия различных экзогенных и эндогенных факторов, а также генетически детерминированных факторов неполноценного местного иммунного ответа и нарушенной кишечной проницаемости. Эти процессы способствуют изменениям стоматологического статуса пациентов.

Несмотря на то что ЯК проявляется преимущественно патологией толстой кишки, в настоящее время ясно, что это заболевание носит системный характер с широким спектром внекишечных манифестаций. Внекишечные проявления ЯК встречаются примерно у 25—30% пациентов [13, 29], хотя некоторые исследователи считают, что эти данные завышены, поскольку получены не в популяционных исследованиях, а у пациентов специализированных учреждений [14]. Чаще всего регистрируются поражения печени, кожи, глаз, суставов и позвоночника, возможно развитие нефритов, амилоидоза, флебитов, перикардита [11].

Стоматологические поражения при ЯК в литературе описываются гораздо реже, чем при болезни Крона. В качестве основного, хотя и редкого орального осложнения ЯК, поражающего губы, слизистую ротовой полости и неба, указывается вегетирующий пиостоматит [19]. Его рассматривают как слизистую форму гангренозной пиодермии. Кроме этого, у пациентов с ЯК повышена частота развития язв слизистой оболочки рта, периоральныых отеков, стоматита, трещин губ, ангулярных хейлитов, глоссита, гингивита, периоральной эритемы, дисгевзии, плоского лишая и некротизирующего васкулита [2, 6, 10].

Согласно данным исследования J. Katz и соавт. (2003), можно выделить патологические изменения и симптомы со следующей частотой:

— язвы слизистой оболочки полости рта — 30%;

— налет на языке — 40%;

— сухость во рту — 30%;

— галитоз — 50%;

— дисфагия — 15%;

— тошнота — 30%;

— рвота — 15%);

— изжога — 45%;

— кислый привкус во рту — 15%;

— дисгевзия — 15%.

По данным работы [9], пациенты с ЯК в 80% случаев страдали хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, у 60% наблюдался хронический катаральный стоматит. У всех обследованных с ЯК выявлены заболевания пародонта в виде гингивита и пародонтита легкой степени (у 20 и 80% от общего количества больных соответственно). Кроме того, у пациентов с ЯК в ротовой полости обнаружена высокая распространенность вирусной инфекции (80% случаев). У 60% больных с помощью молекулярно-биологического метода получен вирус Эпштейна—Барр, сочетанно с которым в 20% наблюдений выявлен вирус герпеса. У 20% пациентов выявлена цитомегаловирусная инфекция. В другой публикации этой группы авторов описаны нарушения общей и местной гемодинамики слизистой оболочки полости рта и пародонта у пациентов с ВЗК, а также местных факторов иммунитета ротовой полости [9].

В ряде работ указывается на повышенную распространенность кариеса у пациентов с ВЗК по сравнению со здоровыми пациентами того же пола и возраста [5, 20]. По данным Г.Н. Мдинарадзе (2006) [6], больные ЯК и болезнью Крона имели 100% распространенность кариеса зубов при среднем значении индекса КПУ в возрастной группе 35—44 лет, равном 19,21±0,7 балла, что выше среднестатистического значения на 46%.

Доказательством включения в механизм патогенеза воспалительных заболеваний пародонта звена специфической иммунной защиты свидетельствует высокая частота обнаружения у больных с пародонтитами положительных кожных проб на десневой антиген [4]. Кроме того, в культуре периферических лимфоцитов, полученных у пациентов с пародонтитом, имеются признаки повышенного клеточного иммунного ответа по отношению к антигенам налета по сравнению с культурой периферических лимфоцитов, полученных у пациентов без пародонтита.

Сходство патогенетических механизмов развития ВЗК и пародонтита позволяет предположить возможность одинаковых подходов к лечению этих заболеваний, в частности использования веществ, блокирующих действие ФНО-α. Выявлена также достоверная положительная корреляция между содержанием ФНО-α в жидкости десневых карманов и уровнем прикрепления периодонтальных связок (r=0,448; р=0,0283). По мнению авторов, восстановление баланса цитокинов в жидкости десневых карманов благодаря ингибированию ФНО-α снижает выраженность пародонтита [25].

Сегодня в арсенале врача появился новый мощный препарат для лечения тяжелых случаев Я.К. По данным S. Danese и соавт. (2013) [20], инфликсимаб показал себя эффективным для индукции и поддержания ремиссии, благодаря чему удалось у большого числа больных уменьшить дозу кортикостероидов или вовсе отказаться от них.

Инфликсимаб — первый биологический препарат, разрешенный для лечения ЯК, представляет собой высокоспецифические химерные моноклональные антитела к ФНО-α. Он блокирует растворимый и мембраносвязанный ФНО-α, что приводит к активации комплемента и цитолизу клеток воспалительного инфильтрата через механизм антителозависимой цитотоксичности [19]. Кроме того, инфликсимаб усиливает апоптоз активированных Т-лимфоцитов путем увеличения синтеза белка Вс1−2 [30]. Вероятно, клиническая эффективность инфликсимаба обусловлена не только блокадой биологической активности ФНО-α, но и влиянием на концентрацию (связывание и ингибирование синтеза) интерлейкинов IL-1, IL-6 и IL-8, моноцитарного хемоатрактантного белка-1, оксида азота, металлопротеиназ (коллагеназа, стромелизин) и других индукторов воспаления и тканевой деструкции, а также растворимых форм молекул адгезии — ICAM-1 и E-селектина, отражающих активацию сосудистого эндотелия [16].

Таким образом, анализ литературы показывает, что на сегодняшний день существуют экспериментальные и клинические данные, позволяющие говорить о сходстве патогенетических механизмов развития ВЗК и заболеваний пародонта. Многие авторы считают, что применение биомолекул, модулирующих активность провоспалительных цитокинов, может быть перспективным направлением терапии воспалительных заболеваний пародонта. В единичных исследованиях показано положительное влияние инфликсимаба на состояние пародонта у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Однако эти исследования включали небольшое число пациентов, не имели продолжительного периода наблюдения и продемонстрировали отчасти несовпадающие результаты. Следует отметить, что состояние органов и тканей полости рта на фоне ЯК при приеме селективного иммунодепрессанта ранее не изучалось, в связи с чем данная тема имеет научную и практическую значимость. Результаты исследований могут стать основой для разработки тактических особенностей ведения стоматологических пациентов с данной патологией.