Проблема воспалительной патологии челюстно-лицевой области имеет не только медицинское, но и социальное значение. Развитие гнойно-воспалительных процессов сопровождается изменением ряда клинических параметров, характеризующих состояние гомеостаза организма, как системных, так и локальных [3]. Одонтогенные флегмоны, как правило, сопровождаются выраженной интоксикацией, которая проявляется гиперергической реакцией: гектическими значениями температуры тела (выше 39 °С), лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево, эозинопенией, высоким уровнем СОЭ. При гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области и шеи часто наблюдается анемия, которая более чем у 50% пациентов не связана с дефицитом железа сыворотки крови. При этом снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина обусловлено угнетением скорости эритропоэза в условиях интоксикации [9]. При поверхностной локализации флегмоны местно выявляется болезненный разлитой воспалительный инфильтрат, в центре которого может отмечаться флюктуация, отек мягких тканей. Над гнойно-воспалительным очагом присутствует гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, локальная гипертермия. При глубоком расположении гнойно-воспалительного очага чаще констатируются выраженные функциональные расстройства: ограничение открывания рта, уменьшение объема движений нижней челюсти - при флегмоне крылочелюстного клетчаточного пространства, резкая боль при глотании - при флегмоне окологлоточного пространства. При распространении гнойно-воспалительного процесса на несколько клетчаточных пространств, например при развитии флегмоны дна полости рта, кроме перечисленных выше клинических проявлений, отмечаются нарушения функции речи и дыхания. Причем последнее представляет угрозу для жизни пациента [5]. Количество больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области продолжает расти и, к сожалению, не имеет тенденции к существенному снижению [1].

Особенности клинической картины хирургической инфекции на современном этапе проявляются увеличением числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний, учащением случаев атипичного, «стертого», длительного течения заболевания [8]. Данное положение обусловлено рядом причин: изменилась патогенность и вирулентность микроорганизмов, а также возросла их резистентность к антибиотикам [2], в значительной мере изменилась иммунная реактивность макроорганизма. Основой невосприимчивости к инфекционным агентам являются реакции неспецифической резистентности организма [4]. В ходе воспалительного процесса активируются макрофаги и тучные клетки. Тканевые макрофаги, стимулированные местной инфекцией, секретируют ряд хемокинов, в частности интерлейкин-8, который специфичен к нейтрофилам, что способствует выбросу нейтрофилов из синусов костного мозга и увеличению их количества в крови и очаге инфекции.

В нейтрофилах и моноцитах/макрофагах локализована миелопероксидаза (МПО), являющаяся наиболее универсальным показателем противоинфекционного иммунитета, которая отражает выраженность местного воспалительного процесса [7]. МПО относится к окислительно-восстановительным ферментам (КФ 1.11.1.7), окисляющим перекисью водорода и некоторыми гидроперекисями различные по химической природе соединения (органические кислоты, ароматические амины, фенолы, анионы галоидов). МПО сама по себе обладает незначительной микробоцидной активностью, существенно возрастающей в присутствии перекиси водорода и одного из анионов галоидов. Миелопероксидазная система подавляет жизнедеятельность бактерий, грибов, микоплазм и вирусов, т.е. является универсальным антимикробным фактором [10]. Несмотря на значительные достижения в исследовании МПО, до сих пор остается не изученным вопрос наличия взаимосвязи клинических характеристик пациентов с одонтогенными флегмонами и содержания этого фермента в ротовой жидкости.

Цель исследования - установить связь между содержанием МПО в ротовой жидкости и особенностями клинических характеристик пациентов с одонтогенными флегмонами и определить возможность использования выявленных закономерностей для диагностических целей.

Использовано 214 проб ротовой жидкости, полученных от 64 пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, осложнившимся флегмоной околочелюстных мягких тканей, находившихся на стационарном лечении в стоматологическом отделении Витебской областной клинической больницы. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от распространенности гнойно-воспалительного процесса: 1-я группа - 38 пациентов с одонтогенной флегмоной одного клетчаточного пространства; 2-я группа - 26 пациентов с флегмоной двух и более клетчаточных пространства. Всем пациентам в день поступления проводилась первичная хирургическая обработка (ПХО) гнойного очага, назначалась антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия. Для каждого пациента определяли: длительность госпитализации - койко-день, продолжительность гипертермии, максимальную температуру тела и температурную кривую, продолжительность антибактериальной терапии. По истечении среднего для данной патологии срока лечения пациенты были выписаны, у них не наблюдалось дальнейшего распространения процесса, не было тяжелых осложнений, таких как флегмона шеи и медиастинит. Забор ротовой жидкости производился натощак 4 раза в течение срока госпитализации: 1-я проба - в день поступления в стационар перед проведением ПХО гнойного очага, 2-я проба - на 2-й день госпитализации, т.е. на следующий день после ПХО; 3-я проба - на 4-й день госпитализации; 4-я проба - в 1-й день клинического выздоровлении, совпадающий с выпиской пациента из стационара. Контрольные точки температурной кривой (t1, t2, t3, t4) соответствовали дням забора проб ротовой жидкости. Определение содержания МПО в ротовой жидкости проводилось по предложенной нами модификации метода Шиндлера и соавт. Для постановки метода использовался 0,1 мМ хромогенный субстрат 2,2’-azinobis(3-ethylbenzothiazoline-6-sulfonic acid) и гидропирит как источник 0,05 мМ перекиси водорода, который готовился на 0,1 М ацетатном буфере pH 4,4. В качестве стоп-раствора использовали азид натрия в конечной концентрации в растворе 20 мМ. При расщеплении перекиси водорода атомарный кислород окислялся хромогенным субстратом, который пропорционально менял цвет с бесцветного до сине-зеленого с максимальным спектром поглощения при длине волны 412 нм. Пересчет активности в единицах проводили по калибровочному графику с коэффициентом корреляции 0,96 (p<0,001), построенному по стандартной пероксидазе производства «Sigma».

Полученные результаты обрабатывались с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel. Перед использованием методов описательной статистики определяли тип распределения количественных признаков. При распределении признака, отличном от нормального, вычисляли медиану (Ме), нижний 25-й (LQ) и верхний 75-й квартили (UQ), результаты представляли в виде Ме (LQ; UQ). Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического метода Спирмена. Значение коэффициента корреляции r=0,7-0,99 указывало на сильную связь, r=0,3-0,69 - на связь средней силы, r=0-0,29 - на слабую связь. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05 [6]. ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic) производился при помощи компьютерной программы MedCalc Statistics 10.2.00.

Клинические характеристики пациентов с одонтогенными флегмонами одного и двух и более клетчаточных пространств представлены в табл. 1.

В день клинического выздоровления температура тела у пациентов с различной распространенностью одонтогенных флегмон статистически не различалась (р>0,05). Длительность антибактериальной терапии у пациентов с распространенными флегмонами - 9,5 (8; 12) дня - была больше (р=0,02), чем у пациентов с одонтогенными флегмонами одного пространства - 8 (7; 10) дней.

Данные о содержании МПО в ротовой жидкости пациентов 1-й и 2-й групп представлены в табл. 2.

При корреляционном анализе выявлена прямая корреляционная связь между уровнем МПО в ротовой жидкости и клиническими показателями как в 1-й группе, так и во 2-й группе (табл. 3).

При этом в 1-й группе выявлена прямая статистически значимая сильная корреляционная связь между показателями койко-дня и содержанием МПО в 4-й пробе. Связь средней силы установлена между показателями МПО в 1-3-й пробе и длительностью гипертермии. Показатель корреляции Спирмена между величиной максимальной температуры тела и уровнем МПО в 1-й пробе составил r=0,74, p=0,0000001, во 2-й пробе - r=0,64, p=0,00007, в 3-й пробе - r=0,7, p=0,00001, в 4-й пробе - r=0,47, p=0,006. Между длительностью антибактериальной терапии и содержанием МПО в 1-3-й пробе выявлена прямая сильная статистически значимая корреляционная связь, в то время как между содержанием МПО в 4-й пробе и данным клиническим показателем связь была средней силы.

Во 2-й группе установлена прямая статистически значимая сильная корреляционная связь между показателями койко-дня и содержанием МПО в 1-4-й пробе (см. табл. 3). Также сильная и средней силы связь выявлена в 1-4-й пробе и длительностью гипертермии. Показатель корреляции Спирмена между показателем максимальной температуры тела и уровнем МПО в 1-й пробе составил r=0,7, p=0,0005, во 2-й пробе - r=0,49, p=0,02, в 3-й пробе - r=0,66, p=0,0001, в 4-й пробе - r=0,61, p=0,001. Между длительностью антибактериальной терапии и содержанием МПО в 1-4-й пробе обнаружена прямая сильная статистически значимая корреляционная связь.

Таким образом, у пациентов с одонтогенными флегмонами различной распространенности выявлена прямая статистически значимая сильная корреляционная связь между показателями МПО в течение всего срока лечения и длительностью госпитализации. Связь средней силы и сильная корреляционная связь - между длительностью гипертермии, максимальной температурой тела, длительностью антибактериальной терапии и содержанием МПО в ротовой жидкости. При более высоких показателях температуры тела, при более длительной гипертермии у пациентов с одонтогенными флегмонами выявлен более высокий уровень МПО, что указывает на повышение содержания данного фермента в ротовой жидкости при более тяжелой форме гнойно-воспалительного процесса.

У пациентов 1-й группы выявлена корреляция между показателем температуры тела и уровнем МПО, определенными в один и тот же день лечения (табл. 4).

У пациентов 2-й группы выявлена прямая статистически значимая корреляционная связь средней силы между содержанием МПО в 1-4-й пробе и температурной кривой (см. табл. 4).

Таким образом, у пациентов с одонтогенными флегмонами различной распространенности выявлена прямая статистически значимая корреляционная связь средней силы между уровнем МПО в ротовой жидкости и температурой тела, определенными в одинаковые сроки госпитализации.

При анализе полученных данных выявлен уровень МПО в ротовой жидкости в день поступления в стационар, характерный только для пациентов с одонтогенными флегмонами, длительность госпитализации которых составила более и менее 10 дней, и уровень МПО, характерный для пациентов с различным койко-днем. Общая для пациентов с длительностью госпитализации менее и более 10 дней область значений МПО ротовой жидкости составляет от 10,26 до 11,05 ед. - у 6 (12%) пациентов. При длительности госпитализации менее 10 дней область значений МПО от 4,49 до 10,26 ед. отмечена у 58% пациентов. При длительности госпитализации более 10 дней уровень МПО составил от 11,05 до 46,27 ед. - у 30% пациентов. При этом при уровне МПО в ротовой жидкости в день госпитализации выше 11,05 ед. срок лечения пациентов с одонтогенными флегмонами превышал 10 сут в 84% случаях. При значении МПО ниже 10,26 ед. койко-день был менее 10 дней в 90% случаях.

В результате ROC-анализа был определен уровень МПО в день поступления, при котором достигается наибольшая специфичность (97%) и чувствительность (94,7%) выбранного нами диагностического критерия, - более 10,69 ед.; площадь под кривой AUC=0,99, p=0,0001 (см. рисунок).

1. Существует прямая статистически значимая сильная корреляционная связь и связь средней силы между содержанием МПО в ротовой жидкости и клиническими характеристиками пациентов с одонтогенными флегмонами различной распространенности. Более высокие показатели МПО в ротовой жидкости в течение лечения наблюдаются у пациентов с более длительным сроком госпитализации и антибактериального лечения. При этом наибольшая статистическая значимость выявлена между содержанием МПО в ротовой жидкости в день госпитализации и длительностью госпитализации (р=0,0000). Более высокие значения максимальной температуры тела и длительности лихорадки у пациентов с одонтогенными флегмонами наблюдаются при повышенном уровне МПО.

2. У пациентов с одонтогенными флегмонами различной распространенности содержание МПО в ротовой жидкости и температура тела, определенные в одни и те же сроки лечения, взаимосвязаны, причем выявлены сильная корреляционная связь и связь средней силы. Наиболее сильная связь установлена между содержанием МПО в ротовой жидкости и температурой тела, определенными в первый день лечения пациентов с распространенными одонтогенными флегмонами (r=0,81, р=0,00000).

3. По данным ROC-анализа, уровень МПО в ротовой жидкости в день госпитализации более 10,69 ед. позволяет прогнозировать срок госпитализации пациента более 10 дней с диагностической эффективностью 95,9%, специфичность метода составляет 97%, чувствительность - 94,7%.