Клиническое наблюдение миграции костнозамещающего материала после нейрохирургической операции из полости лобной пазухи в носолобный канал

Реконструкция костных дефектов после ринохирургических и нейрохирургических вмешательств имеет свою специфику, обусловленную наличием косметических дефектов лицевого черепа [1]. С целью реконструкции костных дефектов, а также для облитерации околоносовых пазух используют разные материалы: аутоткани, деминерализованные костные трансплантаты, хрящевые аллотрансплантаты, титановые имплантаты, полимерные материалы. В последние годы появились комбинированные полимерные костнозамещающие материалы, которые можно использовать не только в твердом виде, но и в состоянии неполной полимеризации, когда они имеют пластилиноподобную консистенцию [2, 3].

Получить хороший косметический и анатомический эффект в послеоперационном периоде возможно при условии приживления трансплантата или имплантата с полной регенерацией и сращением с тканями реципиента либо приживлении с его постепенным замещением и трансформацией в собственные ткани. В литературе описаны случаи неудачной пластики костных дефектов лицевого черепа. Это может быть отторжение материала с его инкапсуляцией, когда материал остается как инородное тело или резорбируется и замещается рубцовой тканью.

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент М., 1968 года рождения, обратился в клинику оториноларингологии КГМА и КФУ в декабре 2023 г. с жалобами на выраженные головные боли в левой лобной области и в области левой орбиты, продолжающиеся с июня 2022 г.

Из анамнеза выяснилось, что в августе 2017 г. он был экстренно госпитализирован в нейрохирургическое отделение городской больницы №7 Казани с диагнозом: «субарахноидальное кровоизлияние в результате разрыва аневризмы передней мозговой артерии (ПМА) и передней соединительной артерии (ПСА)». От клипирования аневризмы на тот момент пациент отказался. Был выписан после консервативного лечения с диагнозом: «аневризматическая болезнь головного мозга. Мешотчатая аневризма ПСА размером 6,7 мм». 13.11.2017 в нейрохирургическом отделении МКДЦ пациенту в плановом порядке выполнена операция — левосторонняя супраорбитальная трансбровная краниотомия по типу Keyhole, клипирование аневризмы ПМА-ПСА с применением нейрофизиологического мониторинга. При дальнейшем обследовании у нейрохирургов патологии не выявлено.

Начиная с июня 2022 г. у пациента появились головные боли интенсивного характера в левой лобной области, в связи с чем он был госпитализирован в ЛОР-отделение клинической больницы, где был поставлен диагноз: «доброкачественное новообразование полости носа и придаточных пазух». 29.08.2022 пациенту было выполнено удаление новообразования полости носа с применением видеоэндоскопических технологий. Данные гистологии при изучении материалов эпикриза истории болезни отсутствуют. После выписки головные боли не прекратились, и пациент обратился в Республиканский клинический онкологический диспансер, где диагноз новообразования полости носа и придаточных пазух был снят, а пациента повторно отправили на обследование.

Результаты осмотра врача-оториноларинголога при обращении в декабре 2023 г.: При эндоскопическом осмотре полости носа в области среднего носового хода слева определяется полипозная ткань, патологических выделений нет. Носовое дыхание незначительно затруднено слева. Глотка, гортань и уши — без особенностей.

При компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух отмечалось тотальное гомогенное затенение левой лобной, верхнечелюстной пазух и клеток решетчатого лабиринта слева (рис. 1).

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии околоносовых пазух пациента М. до операции.

Тотальное затенение левой лобной, левой верхнечелюстной пазух и клеток решетчатого лабиринта слева. На объемном изображении видна зона проведения краниопластики с применением костно-замещающего материала.

На основании результатов обследования установлен диагноз: «левосторонний хронический полипозный риносинусит» и выставлены показания к эндоскопической полисинусотомии слева.

Под эндотрахеальным наркозом под контролем эндоскопов 0°, 30°, 45° пациенту было выполнено удаление полипозной ткани (рис. 2) из среднего носового хода слева. В области среднего носового хода после шейверной резекции полипов визуализировалось образование белого цвета внешне похожее на мицетому. Однако при инструментальной «пальпации» образование имело каменистую плотность, не было спаянным с окружающими тканями (рис. 3), но плотно фиксировано в области носолобного канала. С помощью прокусывающих щипцов была произведена фрагментация образования и поэтапное его удаление (рис. 4). После удаления инородного тела освободился широкий лобно-носовой канал. При эндоскопии оптикой 45^о в просвете лобной пазухи определился небольшой фрагмент инородного тела и густой слизисто-гнойный секрет. Произведено удаление инородного тела и секрета из просвета пазухи, расширение естественного соустья левой верхнечелюстной пазухи, из просвета пазухи эвакуирован густой слизистый секрет. Пазухи промыты раствором антисептика, выполнена передняя тампонада носа.

Рис. 2. Полипозная ткань в области среднего носового хода слева. (Эндоскопическое изображение).

Рис. 3. Инородное тело в носолобном канале слева. (Эндоскопическое изображение).

Рис. 4. Фрагменты удаленного ринолита.

Послеоперационный период прошел без особенностей. Тампоны из носа были удалены на следующий день. Головные боли прекратились со следующего дня после операции. Пациент получал антибиотики цефалоспоринового ряда 3-го поколения в течение недели, ирригационную терапию. Контроль с проведением КТ был выполнен через 1,5 мес. после оперативного вмешательства. По данным КТ, пневматизация левой лобной, верхнечелюстной пазух и клеток решетчатого лабиринта слева полностью восстановилась (рис. 5). При контрольном осмотре через 6 мес. после операции пациент жалоб не предъявлял, по данным КТ — пневматизация околоносовых пазух сохранена.

Рис. 5. Результаты компьютерной томографии околоносовых пазух того же пациента через 1,5 мес. после операции.

Пневматизация пазух не нарушена.

Особенности данного клинического случая, повлиявшие на результаты обследования пациента, заключаются в следующем:

— при выполнении супраорбитальной краниотомии в ряде случаев может быть вскрыта лобная пазуха;

— в выписке пациента после клипирования аневризмы не было указано, каким костнозамещающим материалом была выполнена краниопластика;

— использованный костнозамещающий материал был не рентгеноконтрастен, в связи с чем при проведении КТ определялось гомогенное затенение пазух невысокой плотности;

— длительное нахождение материала в носолобном канале и частично в полости левой лобной пазухи привело к развитию вторичного полипозного этмоидита, экссудативного левостороннего фронтита и верхнечелюстного синусита.

Перечисленные обстоятельства следует учитывать в подобных клинических ситуациях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Красножен В.Н., Покровская Е.М.

Сбор и обработка материала — Покровская Е.М.

Написание текста — Покровская Е.М.

Редактирование — Красножен В.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.