Апноэ во сне — современный взгляд на проблему

Сокращения:

ВДП — верхние дыхательные пути

ИАГ — индекс апноэ/гипопноэ

ОХММВ — ортогнатическая хирургия с максилло-мандибулярным выдвижением

СОАС — синдром обструктивного апноэ сна

Сон выполняет важные биологические функции и влияет на здоровье и продолжительность жизни через эндокринные и метаболические процессы [1]. Он играет важную роль в процессах гомеостаза, пластичности головного мозга, клиренса нейротоксинов, познания, памяти, концентрации, работоспособности и регуляции температуры, функционирования эндокринной и иммунной систем. Недостаточный, неорганизованный и некачественный сон влияет на работоспособность, когнитивные функции и безопасность, влечет за собой социальные и экономические последствия и предрасполагает к ожирению, чрезмерной дневной сонливости, утомляемости, артериальной гипертензии, диабету, инсульту, ишемической болезни сердца, болезни Альцгеймера, депрессии и др. [2]. Дефицит сна накапливается на протяжении всей жизни: примерно каждый 3-й человек недосыпает (продолжительность сна менее 7 ч в сутки), до 20% трудящихся работают по сменам с графиком работы, не согласующимся с циркадными ритмами, а синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) как минимум средней степени наблюдается у 10% мужчин и 3% женщин в возрасте 30—49 лет и 17% мужчин и 9% женщин в возрасте 50—70 лет [1].

Цель работы — обобщение и анализ актуальных публикаций, посвященных СОАС.

Проведен анализ публикаций (статьи и соответствующие рефераты), представленных в базе данных PubMed. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: синдром обструктивного апноэ сна, анкилоглоссия, миофренулопластика.

СОАС — это повторяющиеся эпизоды частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна, которые приводят к обструкции дыхательных путей (апноэ) или сокращению (гипопноэ), несмотря на сохранение дыхательных усилий. Событие апноэ, по определению, должно длиться не менее 10 с с частотой более 5 эпизодов в час и обычно связано с гипоксией и фрагментацией сна. Не существует единого определения гипопноэ, но его можно определить как снижение вентиляции не менее чем на 50%, что приводит к десатурации кислорода 4% и более [3]. Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) — это среднее количество апноэ сна и гипопноэ за 1 ч сна, и именно его значения определяют тяжесть СОАС, который считается легким при ИАГ от 5 до 14 эпизодов, умеренным — от 15 до 29, тяжелым — при более 30 эпизодов [3].

СОАС возникает в основном во время быстрого сна, при котором наблюдается мышечная атония, облегчающая окклюзию ВДП. При этом большинство эпизодов апноэ завершаются пробуждением или микропробуждением, что приводит к восстановлению мышечного тонуса и прекращению обструкции ВДП. Как следствие, это порождает фрагментацию сна и его поверхностность [3].

Установлено, что СОАС чаще встречается у мужчин пожилого возраста, особенно при наличии ожирения [4]. Известно, что низкие концентрации тестостерона, СОАС и ожирение часто возникают вместе, однако механизмы, лежащие в основе этих взаимосвязей, точно не установлены [1]. У женщин в пременопаузальном периоде апноэ встречается реже, чем у мужчин, поскольку баланс эстрогена и прогестерона поддерживает адекватный мышечный тонус, однако в менопаузальном периоде ИАГ у мужчин и женщин одинаков [3, 5].

Распространенность СОАС зависит от расы/этнической принадлежности, пола и степени ожирения [6]. Установлено, что в США эпидемия ожирения способствовала взрывному росту этого заболевания [7]. Показатели распространенности СОАС среди пациентов с неврологическими расстройствами, включая эпилепсию и инсульт, превышают общие популяционные оценки [8], а у пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, легочной гипертензией, мерцательной аритмией и инсультом, распространенность СОАС достигает 40—80% [6]. При этом, несмотря на высокую распространенность СОАС у пациентов с сердечными заболеваниями и уязвимость кардиологических больных к стрессовым факторам, связанным с СОАС, и неблагоприятным сердечно-сосудистым исходам, СОАС в сердечно-сосудистой практике часто не распознают и не лечат [6]: по оценкам, диагностированы только 40% больных, страдающих СОАС [7].

Имеется множество факторов, связанных с возникновением СОАС. К наиболее важным из них относятся анатомические изменения, способствующие уменьшению ротоглоточного пространства. В связи с этим тучные люди с увеличенной окружностью шеи [9] и такими изменениями, как увеличение основания языка, миндалин и язычка [9], или с дефицитом челюстно-лицевой области подвержены большему риску апноэ из-за уменьшения просвета ВДП [3]. Кроме того, к факторам риска относятся сон в положении лежа на спине (из-за смещения языка назад под действием гравитации), прием алкоголя, седативных средств и миорелаксантов, которые усугубляют этот эффект из-за расслабления мышц как у основания языка, так и у стенки глотки [3]. Курение также является фактором риска, способствующим дисфункции ВДП во время сна, поскольку оно имеет тенденцию способствовать расслаблению мышц дыхательных путей вследствие нервных рефлексов, вызванных никотином [3].

Наличие СОАС связано с более низким качеством жизни — такими состояниями, как чрезмерная дневная сонливость, когнитивные нарушения, плохая обучаемость, тревога и депрессия. Депрессия является сопутствующим заболеванием у 50% пациентов с СОАС. Причиной может быть нарушение циклов сна, которые прерываются при каждом эпизоде СОАС [3].

Установлена четкая связь СОАС с развитием артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа, инсульта, застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, сердечных аритмий и ранней смертностью [7].

Нарушения дыхания во сне и сердечно-сосудистые заболевания имеют ряд общих факторов риска и сопутствующих состояний, включая ожирение, мужской пол, преклонный возраст, метаболический синдром и гипертонию, поэтому выявление причинно-следственной связи между сердечно-сосудистыми заболеваниями и СОАС — задача достаточно сложная, и убедительных доказательств, демонстрирующих клинически значимую пользу лечения СОАС в отношении исходов ССЗ, связанных с СОАС, не так много [10]. В то же время есть данные, свидетельствующие об эффективности лечения СОАС для первичной профилактики артериальной гипертензии. В популяционных исследованиях установлено, что вероятность развития артериальной гипертензии в течение 4 лет у негипертензивных пациентов с СОАС, с исходным ИАГ >15 и не получавших лечения, была в 3 раза выше по сравнению с участниками без СОАС, а в аналогичных клинических исследованиях — в 2 раза [11].

СОАС является важным фактором риска повышения резистентности к инсулину и развития сахарного диабета [3]. Признано, что распространенность диабета среди пациентов с СОАС выше, чем среди не страдающих СОАС [12]. С другой стороны, на основании клинических и популяционных обсервационных когортных исследований установлено, что пациенты с тяжелым СОАС (ИАГ >30), исходно не страдающие сахарным диабетом, имеют повышенный риск развития сахарного диабета в будущем [11]. В то же время имеются данные о том, что пациенты, получающие СИПАП-терапию (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP; создание постоянного положительного давления в дыхательных путях), демонстрируют тенденцию к улучшению показателей гликемического статуса. Долгосрочные исследования о влиянии лечения СОАС на развитие сахарного диабета пока отсутствуют [11].

Еще одно состояние, несомненно связанное с СОАС, — дислипидемия, однако не установлено, какое из этих заболеваний является причиной, а какое — следствием, поскольку лечение СОАС является комплексным и такие факторы, как увеличение физической активности пациентов и контроль калорийности пищи, могут способствовать улучшению липидного профиля при дислипидемии независимо от СОАС [11].

Кроме того, есть данные о связи СОАС с развитием глаукомы и особенно между СОАС и истончением слоя нервных волокон сетчатки, причем СИПАП-терапия улучшает состояние пациентов с сопутствующей глаукомой [13, 14]. Кроме того, СОАС и сопутствующие ему состояния (например, ротовое дыхание) связаны с изменением микробиоты полости рта, что может лежать в основе связи между СОАС и пародонтитом [15].

Таким образом, СОАС связан со многими патологическими состояниями и может как усугублять их течение при отсутствии лечения, так и существенно улучшать состояние пациентов при адекватной терапии СОАС.

Согласно рекомендациям Российского общества сомнологов [16], наличие СОАС можно предположить у пациентов, если выявлен хотя бы один из следующих симптомов: 1) неосвежающий сон, дневная сонливость, чувство усталости и разбитости в течение дня; 2) бессонница или пробуждения с ощущением задержки дыхания, нехватки воздуха или удушья; 3) постоянный храп и/или остановки дыхания во время сна со слов окружающих. В то же время нарушения сна весьма распространены среди людей среднего и пожилого возраста, а потому зачастую считаются нормой, на них не обращают особого внимания и, как правило, о них не сообщается врачу [17].

Если клиническая оценка предполагает СОАС, диагноз необходимо подтвердить инструментальными методами исследования [3, 16, 17]. Стандартным диагностическим тестом является лабораторная полисомнография, однако лабораторные исследования трудоемки и неудобны для пациента и весьма дороги: например, стоимость лабораторного тестирования по программе Medicare составляет 621 доллар США, что примерно в 5 раз превышает стоимость домашнего тестирования на апноэ во сне [17], поэтому для диагностики СОАС все чаще используется домашнее тестирование апноэ во сне, в котором ограничиваются измерением воздушного потока, дыхательных усилий и насыщения крови кислородом [17].

Для успешного лечения СОАС необходимы междисциплинарный подход, понимание различных фенотипов СОАС и совместное принятие решений врачами разных специальностей [18, 19]. В настоящее время начальное лечение пациентов с СОАС должно быть направлено на устранение апноэ с помощью индивидуальной терапии для каждого пациента с целью нормализации качества жизни и контроля симптомов, или отсрочки возникновения сопутствующих заболеваний [11]. В то же время польза лечения пациентов с бессимптомным СОАС неясна [17].

Эффективные методы лечения СОАС включают изменение образа жизни, использование медицинских устройств и хирургическое вмешательство. Поведенческие меры включают воздержание от алкоголя, избегание сна лежа на спине, регулярные аэробные упражнения и снижение массы тела. У пациентов с позиционным СОАС (т.е. с повышенным ИАГ преимущественно в положении лежа на спине) переход на сон на боку или на животе уже может быть достаточным лечением. Снижение массы тела улучшает СОАС и должно быть рекомендовано всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением в сочетании с другими видами терапии [16]. Его можно рассматривать как единственную начальную терапию у бессимптомных или малосимптомных пациентов. Очевидной пороговой величины потери массы тела, необходимой для улучшения тяжести СОАС, не установлено, однако бóльшая потеря массы связана с большей пользой, т.е. существует дозозависимая связь физических упражнений с меньшей распространенностью СОАС [17]. При этом упражнения могут улучшать показатели СОАС независимо от потери массы тела: у пациентов с СОАС средней и тяжелой степени физические упражнения ассоциирована со снижением тяжести СОАС на 24—34% без значительного изменения массы тела. Механизм этого преимущества, не зависящего от веса, неясен, однако определенную роль могут играть перераспределение жира, снижение резорбции жидкости в ночное время из ног, увеличение силы мышц глотки и улучшение качества сна [17].

Общепринятым стандартом лечения СОАС любой степени тяжести считается создание положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) [7, 20—22].

СИПАП-терапия — неинвазивная вспомогательная вентиляция легких с постоянным положительным давлением во время сна. Метод лечения был предложен C.E. Sullivan и соавт. в 1981 г. и в настоящее время его применяют для лечения у 90% пациентов с СОАС средней и тяжелой степени [23, 24].

Несмотря на отсутствие абсолютных противопоказаний, СИПАП-терапия, по данным зарубежных источников, ввиду отсутствия комплаентности неэффективна у 46—83% [25], а в долгосрочном периоде — у более чем 50% пациентов [26].

Перечисленные способы лечения обладают достаточной эффективностью, однако они предполагают высокую комплаентность пациента и требуют дисциплины. Так, если 60-летний англичанин решит использовать СИПАП на всю оставшуюся жизнь, которая оценивается в 80,2 года, ему придется спать с аппаратом 7373 ночи. Возможно, еще более сложной задачей является снижение массы тела и поддержание адекватного индекса массы тела (ИМТ). Неудивительно, что некоторые пациенты через несколько лет прекращают лечение, будь то СИПАП, внутриротовые устройства или поддержание адекватного ИМТ. Возможно, на современном этапе развития методов лечения СОАС более важным, чем поиск гипотетически оптимальной терапии для пациента, является удержание пациента в лечебном цикле. Другими словами, при отказе от одного варианта лечения следует предложить другой, чтобы пациент получил пользу от лечения [3].

В связи с этим весьма привлекательными являются фармакологические методы лечения, однако, несмотря на многочисленные исследования препаратов, повышающих тонус мышц ВДП, усиливающих дыхательную активность или повышающих порог возбуждения, в настоящее время препарата для лечения СОАС, одобренного Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), нет [17, 27].

Это вынуждает специалистов в области респираторной сомнологии привлекать к комплексному лечению хирургов.

Потребность в комплексном хирургическом лечении СОАС, благодаря развитию анестезиологии и хирургической техники, привела к двукратному увеличению числа операций с целью устранения этого синдрома в США в период с 1993—2000 гг. по сравнению с 2001—2010 гг. [28].

На сегодняшний день Американской академией медицины сна определено более 26 методик операций с целью устранения СОАС, на основе которых составлен протокол хирургического лечения Powell-Riley [29]. Авторы разделяют хирургические вмешательства по степени инвазивности: на операции I этапа, включающие назальную хирургию (реконструкция носовой перегородки, носовых клапанов, редукция носовых раковин, полипэктомия), уволопалатофарингопластику и ее модификации, остеотомию нижней челюсти с выдвижением подбородочно-язычной мышцы, выдвижение подьязычной кости с миотомией; операции II этапа, включающие ортогнатическую хирургию с максилло-мандибулярным выдвижением (ОХММВ), трахеостомию.

Данные литературные свидетельствуют о низкой эффективности каждой операции I этапа протокола Powell-Riley в отдельности в случаях СОАС средней и тяжелой степени (успех изолированного применения любой из вышеперечисленных хирургических техник в большинстве исследований не превышает 50%), что связано с многоуровневой обструкцией ВДП [30, 31].

Таким образом, большинство современных публикаций описывает применение многоуровневой хирургии, которая сочетает сразу несколько оперативных методик и значительно повышает процент успеха хирургического лечения [32].

Эффективность ортогнатической хирургии с ОХММВ как II этапа протокола Powell-Riley в случаях СОАС у пациентов средней и тяжелой степени значительно выше по сравнению с операциями I этапа протокола Powell-Riley, а также существенно превосходит применение многоуровневой хирургии (86% успешных результатов у пациентов с примением ОХММВ и 65% — с применением многоуровневой хирургии [33]).

По данным исследования J. Holty и соавт. [34, 35], основанном на систематическом обзоре и метаанализе научных публикаций, успешный результат ОХММВ составляет 86%.

Однако по причине сложной комплексной подготовки к ОХММВ и выраженной степени инвазивности длительной операции пропорционально возрастают риски осложнений [33]. Вследствие этого ОХММВ выполняют у пациентов со средним и тяжелым течением СОАС при отсутствии комплаентности к СИПАП-терапии, а также положительного эффекта после операций I этапа протокола Powell-Riley по данным полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга [36, 37].

Эти факторы подталкивают врачей к более частому применению ОХММВ в комплексном лечении пациентов с СОАС, но сдерживающим фактором являются высокие риски потенциальных осложнений, связанных с изменением анатомии ВДП, эстетических пропорций лица и прикуса. Также можно отметить, что в настоящее время нет единых стандартов диагностики, планирования и техники проведения ОХММВ и данное направление требует развития. В то же время проведены исследования, которые подтверждают связь между СОАС и еще одним состоянием — анкилоглоссией [38]. Короткая уздечка приводит к аномальному орофациальному развитию, в том числе переднему и заднему перекрестному прикусу, непропорциональному росту нижней челюсти и аномальному росту верхней челюсти и, следовательно, может способствовать нарушению дыхания во сне, сужая ВДП и повышая риск их коллапса [38, 39, 40].

Исследование анкилоглоссии сосредоточено в основном на младенцах и детях раннего возраста [41], что, вероятно, связано с тем, что хронологически первыми дают о себе знать сложности при сосании, а также развитие артикуляционных дефектов [42] и такие отклонения невозможно не заметить. Тем не менее у многих детей анкилоглоссия протекает бессимптомно и состояние может разрешиться спонтанно, либо больные дети могут научиться адекватно компенсировать сниженную языковую подвижность [43]. Однако в некоторых случаях компенсация может быть неполноценной и потому стать причиной будущих орофациальных миофункциональных или височно-нижнечелюстных нарушений [44]. Есть данные о том, что у детей старшего возраста и взрослых изменения уздечки языка могут способствовать оромиофациальной дисфункции, нарушениям речи и глотания, недоразвитию челюстно-лицевого скелета и предрасполагать к таким проблемам дыхания, как ротовое дыхание во время сна, шумное дыхание, пониженное качество сна, храп и СОАС [45, 46]. Казалось бы, что пациенты этой возрастной группы могут быть достаточно восприимчивы к таким типам проблем и лучше сообщать о них по сравнению с детьми младшего возраста, однако последствия анкилоглоссии во взрослой популяции изучены недостаточно [41]. Кроме того, исследование анкилоглоссии затруднено из-за отсутствия общепринятого определения, а также достоверных и надежных методов диагностики [47].

Анкилоглоссию можно лечить хирургическим или нехирургическим методом [48]. Хирургическое лечение анкилоглоссии может проводиться традиционным методом с использованием ножниц/скальпеля, электрокоагуляции или лазера [49]. Показано, что хирургическое вмешательство при лечении анкилоглоссии более эффективно, чем миофункциональная терапия, а лучшие результаты достигаются при их сочетании [50]. СОАС является показанием для хирургического вмешательства у взрослых [51]. Противопоказаниями являются онкология, инфекционные заболевания, воспаления слизистых полости рта, гематологические заболевания, несанированные очаги — последствия парадонтологических заболеваний [51].

Хирургические методы лечения анкилоглоссии включают френулотомию (рассечение лингвальной уздечки, то, что часто называют «подрезание уздечки»), френулопластику (пластика уздечки языка, пластическое удлинение короткой уздечки языка) и френулоэктомию (иссечение уздечки языка, вариантом которой является ее лазерная абляция) [48, 51]. Все виды хирургического вмешательства могут быть выполнены как традиционно с помощью скальпеля, так и с помощью лазера [52].

В России разработан и защищен патентом метод миофренулопластики с иссечением фиброзного срединного тяжа, позволяющий провести иссечение фиброзного срединного тяжа языка и достичь функционального удлинения языка, при этом исключающий развитие рецидива, снижающий риск развития рубцовых деформаций под языком и риск повторного хирургического лечения анкилоглоссии [53]. В результате хирургического лечения анкилоглоссии методом миофренулопластики с иссечением фиброзного срединного тяжа язык становится свободным, длинным, ничем не ограниченным в объеме движений, занимает правильное положение в полости рта в спокойном положении при закрытом рте (прижат к небу всей поверхностью, при этом не натягивает нижнюю челюсть назад, через уздечку языка, ввиду ее отсутствия и отсутствия натяжения тканей) [53].

СОАС является широко распространенным состоянием, значение которого как для каждого отдельного человека, так и для общества в целом в полной мере еще не определено. Без своевременного выявления и коррекции СОАС дело движется к «стадии клинического заболевания», при которой ассоциированные с этим состоянием болезни развиваются в более молодом возрасте по сравнению с населением, не страдающим СОАС, что можно рассматривать как в некотором роде ускоренное старение. Естественное развитие нелеченого СОАС ведет к инвалидности и преждевременной смерти в основном из-за сердечно-сосудистых событий [11].

Последствия СОАС сказываются не только на отдельном человеке, но и на обществе в целом, поскольку существуют косвенные последствия болезни, такие как государственные расходы на лечение, прогулы на работе, дорожно-транспортные происшествия, несчастные случаи на производстве и т.д. [3]. В 2004 г. было подсчитано, что ежегодно с СОАС связаны 810 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в результате которых погибает 1400 человек, что обходится примерно в 15,9 млрд долларов США. В то же время лечение пациентов, страдающих СОАС, с помощью СИПАП, при условии соблюдения 70% рекомендаций, может предотвратить около 500 тыс. аварий на транспорте, спасти 1000 жизней и снизить затраты на 11,1 млрд долларов США с учетом стоимости СИПАП [54].

Не менее значимы в экономическом отношении и такие последствия нелеченого СОАС, как инсульт и инфаркт миокарда. В США стоимость лечения ишемической болезни сердца оценивается примерно в 190 млрд долларов в год, средняя стоимость лечения острого инфаркта миокарда в 2006 г. составляла примерно 14 тыс. долларов на одного пациента, а стоимость лечения инсульта в 2008 г. оценивалась в 34,3 млрд долларов, пожизненная стоимость лечения одного пациента с инсультом — от 100 до 300 тыс. долларов [7].

Таким образом, повышенный риск осложнений, ошибок на рабочем месте и дорожно-транспортных происшествий у пациентов с СОАС приводит к значительным расходам на здравоохранение и в экономике в целом, что делает актуальной разработку новых методов лечения СОАС — эффективных, надежных и экономически обоснованых.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Смолянина, С.П. Сысолятин

Сбор и обработка материала — Ю.А. Смолянина

Написание текста — Ю.А. Смолянина, М.А. Мохирев

Редактирование — Ю.А. Смолянина, С.П. Сысолятин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.