Основные принципы послеоперационного ведения пациентов с хроническим риносинуситом

Хронический риносинусит (ХРС) — это воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП), которое, согласно обновленным Европейским рекомендациям по лечению риносинусита и назальных полипов (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal polyps, EPOS 2020) Европейского ринологического общества, длится более 12 нед. Частота встречаемости этого заболевания варьирует от 5 до 12% по всему миру [1]. ХРС оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов, при этом тяжесть симптомов сопоставима с хронической сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких и хронической болью в спине [2]. Заболевание приводит к значимым социальным последствиям, снижая производительность труда и накладывая финансовое бремя на общество [1].

Сегодня основополагающей стратегией ведения пациентов с ХРС, не поддающимся медикаментозной терапии, является функциональная синусохирургия. Вследствие рецидива полипов или воспаления, образования синехий, латерализации средней носовой раковины и рубцевания области соустий пазух при ХРС часто требуется ревизионная хирургия, что сопровождается дополнительным стрессом и финансовыми затратами [3]. Установлено, что средняя частота проведения ревизионных операций составляет 9,8% при ХРС без полипов и 29,9% при ХРС с полипами [4].

За правильно выполненным хирургическим вмешательством должен следовать надлежащий уход для достижения качественного результата операции. Основные задачи ухода — содействие репаративным процессам слизистой оболочки, уменьшение местной воспалительной реакции и облегчение симптомов течения заболевания в раннем послеоперационном периоде [5]. В долгосрочной перспективе послеоперационное ведение пациентов должно обеспечивать стойкое улучшение качества жизни и минимизировать количество ревизионных операций [5, 6].

До настоящего времени среди врачей не сложилось единого мнения по тактике ведения больных ХРС после эндоскопической риносинусохирургии. Данные литературы зачастую противоречивы, а проблема реабилитации этой категории пациентов остается до конца не решенной.

Представленная работа раскрывает вопросы современного подхода к послеоперационному уходу за пациентами с ХРС путем анализа доступной научной литературы.

К послеоперационной антибиотикотерапии у пациентов с ХРС прибегают достаточно часто по многим причинам.

Принято считать, что оперированные пазухи предрасположены к инфицированию, при этом репопуляция патогенных бактерий — один из факторов неблагоприятного исхода хирургического лечения [7, 8]. Однако было установлено, что антибиотикотерапия после операции не приводит к элиминации местной бактериальной флоры в процессе заживления слизистой оболочки [9].

Полагают, что назначение системных антибиотиков может быть целесообразно при тампонаде полости носа из-за риска развития синдрома токсического шока [10—12]. Однако этот синдром встречается крайне редко (16,5 случая на 100 тыс.), а отдельных публикаций недостаточно для объективного вывода [13].

Опрос членов Американского ринологического общества показал, что 62,3% респондентов назначают антибиотики больным ХРС после операции в основном для снижения риска развития бактериальной инфекции (75,6%) или предупреждения воспаления слизистой оболочки, рубцевания и формирования синехий (58,3%) [14].

В то же время антибиотики имеют побочные эффекты (например, со стороны желудочно-кишечного тракта), а их необоснованный и неконтролируемый прием приводит к увеличению риска ожирения, сахарного диабета 1-го типа, воспалительных заболеваний кишечника, бронхиальной астмы и к устойчивости микроорганизмов [15—18].

На протяжении многих лет эффективность назначения антибиотиков после функциональной синусохирургии подвергают сомнениям, а позиции хирургов в их необходимости разнятся.

A. Lehmann и соавт. [19] установили, что прием плацебо не уступает амоксициллину/клавуланату в результативности лечения по данным вопросника SNOT-22, оценке эндоскопической картины по шкале Lund—Kennedy и частоте послеоперационного бактериального инфицирования через 9 нед наблюдения. Ключевым аспектом этой работы стал ряд критериев исключения, таких как наличие активной интраоперационной инфекции, установка стента или тампонада, что сфокусировало внимание исследователей на пациентах, которые действительно получали антибиотики с профилактической целью.

На основании имеющихся публикаций можно сделать ряд выводов:

1. При обострении ХРС у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, показаны антибиотики широкого спектра действия [1].

2. Превентивное лечение с применением амоксициллина/клавуланата не влияет на исход заболевания в послеоперационном периоде, но обусловливает высокий риск развития диареи [19].

3. Следует избегать рутинного назначения антибиотиков группы макролидов [20].

4. Выбор антибиотика при необходимости назначения должен быть основан на результатах культурального исследования [21].

5. Местные антибактериальные препараты в форме спрея или ингаляций посредством небулайзера не рекомендованы [1]. Также не получено убедительных данных об эффективности промывания носа антибактериальными растворами.

6. В случае ХРС, ассоциированного со Staphylococcus aureus, промывание носа 0,05% раствором мупироцина приводит к кратковременному улучшению симптомов и уменьшению бактериального обсеменения, но после окончания терапии происходит реколонизация слизистой оболочки с утяжелением симптомов [22].

Остается открытым вопрос об эффективности терапии глюкокортикостероидами (ГКС) после функциональной синусохирургии для облегчения симптомов заболевания и предупреждения его рецидива. В целом препараты этой группы — наиболее мощные противовоспалительные лекарственные средства, которые применяют для контроля течения ХРС [23].

До сегодняшнего дня врачи практикуют назначение системных ГКС после операции. В случае ХРС с полипами эта тактика может быть оправданна. Установлено, что через 6 мес после операции эндоскопическая картина по двум оценочным шкалам лучше на фоне 9-дневного перорального приема преднизона, при этом наибольшее значение показателей наблюдается через 2 нед после вмешательства [24]. Однако не было обнаружено разницы в показателях симптомов по сравнению с плацебо. При исследовании 4-недельного приема преднизона в убывающей дозировке не наблюдалось значимой разницы в показателях симптомов, эндоскопической картины, обонятельного теста и качества жизни по сравнению с контрольной группой [25]. На этом основании рекомендовано воздержаться от рутинной системной терапии ГКС в связи с отсутствием значимого эффекта в краткосрочной перспективе.

Для пациентов с ХРС без полипов исследователи оспаривают тактику послеоперационного назначения системных ГКС. Так, M. Chang и соавт. [26] провели исследование, в котором изучили результаты 12-дневного перорального приема преднизолона такими больными, и установили отсутствие преимуществ терапии по сравнению с плацебо на основании показателей вопросника SNOT-22 и эндоскопии по шкале Lund—Kennedy в долгосрочной перспективе. В то же время у пациентов, получавших преднизолон, показатели психологического домена вопросника SNOT-22 были хуже. Авторы пришли к выводу, что риски пероральной терапии ГКС могут превышать ее преимущества, а назначение ГКС должно быть взвешенным.

Хирургическое вмешательство обеспечивает хороший транспорт препаратов к слизистой оболочке пазух, которая до операции была недоступна, в связи с чем интраназальные ГКС в форме спрея часто включают в схему послеоперационного лечения. Для улучшения репаративных процессов спрей необходимо использовать не менее 6 нед после операции, при этом больным с полипами или повышенным количеством эозинофилов назначают интраназальные ГКС в двойной дозировке длительно с целью предупреждения рецидива заболевания [27].

Тем не менее даже после успешного вмешательства спрей не может обеспечить попадание лекарственного средства на слизистую оболочку периферических отделов пазух [28]. Для решения этой проблемы стали применять ингаляции ГКС посредством небулайзера [29, 30], промывание носа большим объемом раствора под низким давлением с добавлением «off-label» [31, 32], вводить в область оперированных пазух тампоны, пропитанные ГКС [33, 34], а также имплантировать стенты и спейсеры, высвобождающие ГКС [35, 36].

В ходе метаанализа V. Pundir и соавт. не выявили значимой пользы применения интраназальных ГКС в послеоперационном периоде на основании показателей симптомов из-за ограниченного объема данных, но установили, что их прием улучшает эндоскопическую картину. Кроме того, ГКС приводили к уменьшению риска рецидива полипов, однако их влияние на рецидив ХРС без полипов осталось неясным [37].

В то же время авторы рабочей группы EPOS 2020 пришли к выводу о низком (или очень низком) качестве доказательств эффективности интраназальных ГКС после вмешательства для облегчения симптомов и предупреждения рецидива заболевания [1]. Они не обнаружили указаний на то, что использование ГКС более эффективно по сравнению с плацебо в отношении качества жизни, симптомов заболевания и эндоскопической картины после операции. Кроме того, по их мнению, установка стентов, спейсеров и тампонов с ГКС не оказывает большего влияния на качество жизни и, скорее всего, на симптомы заболевания по сравнению с плацебо. Авторы выявили значительное и, по всей видимости, дозозависимое влияние имплантированных материалов на эндоскопическую картину по двум оценочным шкалам. Они сочли низким качество доказательств в опубликованных работах и не дали рекомендаций относительно введения устройств с ГКС при завершении операции.

С первых дней после операции больным ХРС рекомендовано проводить ирригационную терапию, которая не только обеспечивает механическое очищение слизистой оболочки полости носа и ОНП, но и уменьшает вязкость раневого секрета, облегчая его эвакуацию за счет мукоцилиарного клиренса, а также положительно влияя на работу мерцательного эпителия [38].

L. Rudmik и T. Smith [5] полагали, что ирригацию следует начинать через 24—48 ч после хирургического вмешательства и проводить от 1 до 4 раз в день. R. Weber, W. Hosemann [39] рекомендовали промывать нос 3—6 раз в день в раннем периоде с последующим уменьшением частоты до 1—3 раз.

«Золотым стандартом» принято считать промывание большим объемом раствора под низким давлением с помощью баллона или лейки [40]. В международном консенсусе по риносинуситам Американской академии оториноларингологии — хирургии головы и шеи (ICOR 2016) сделан акцент на преимуществах применения большого объема раствора (>200 мл) для промывания носа при ХРС [41].

В повседневной практике достаточно активно используют и малый объем раствора под высоким давлением в форме спрея, несмотря на то, что такой способ не обеспечивает проникновение раствора в глубокие отделы полости носа, носоглотку и пазухи [42].

Не выявлено статистически значимой разницы в оценках по опроснику SNOT-22 между группами пациентов, которые применяли баллон или спрей после хирургического вмешательства, во всех контрольных точках. Было установлено, что при использовании большого объема раствора эндоскопическая картина по шкале Lund—Kennedy выглядела гораздо лучше, но только на 4-й неделе после операции [43]. В другом исследовании также не было установлено значимой разницы в оценках по опроснику SNOT-22, шкале синоназальных симптомов и шкале для оценки эндоскопического состояния пазух, предложенной Wright и Agrawal, между аналогичными группами пациентов [44].

На настоящий момент невозможно сделать окончательный вывод относительно оптимальной композиции раствора для промывания носа при ХРС после операции [45]. Как правило, применяют изотонические или слегка гипертонические солевые растворы. Ведется дискуссия, какой из них наиболее эффективен для ухода, а количество работ, посвященных этой проблеме, ограниченно [46].

Полагают, что в целом при ХРС более эффективным может быть промывание гипертоническим солевым раствором, которое способствует уменьшению отека слизистой оболочки и стимуляции мукоцилиарного транспорта [47, 48]. В то же время ирригации гипертоническим раствором могут вызывать значимые дискомфортные ощущения у пациентов [49].

Последние исследования демонстрируют, что промывание носа 2,3% солевым раствором приводит к лучшим послеоперационным результатам в случае аспирин-индуцированного ХРС [50]. Показано, что у больных ХРС с полипами неэозинофильного фенотипа орошение носа 2% солевым раствором к 8-й послеоперационной неделе быстрее устраняет отек слизистой оболочки и образование корок, а также более благоприятно влияет на мукоцилиарный клиренс [51].

Остается актуальным и вопрос о температуре раствора, поскольку только в одной работе оценивалось влияние растворов разной температуры на мукоцилиарный клиренс и проходимость носа у больных ХРС. Не было установлено значимой разницы в объективном обследовании, сахариновом времени, данных носовой пикфлоуметрии, акустической ринометрии, передней активной риноманометрии, оценке комфортности дыхания и степени заложенности носа при однократном промывании раствором комнатной температуры (21—24 °C) и раствором, подогретым до 38—40 °C [52]. Однако подобных работ в отношении пациентов с ХРС после операции еще не проведено.

В течение многих лет предметом дискуссии является санация ОНП после операции для удаления кровяных сгустков, корок, наложений фибрина, и, как следствие, для предупреждения образования синехий, стенозирования соустий пазух и облегчения симптомов заболевания.

На заре эпохи функциональной синусохирургии ее лидеры выступали за активную санацию оперированных пазух [53—55]. Однако уже в конце 90-х годов было выявлено, что менее частый туалет пазух дает схожий отдаленный результат, но эти исследования не были рандомизированными контролируемыми [56, 57].

В 2015 г. R. Green и соавт. [58] провели систематический обзор публикаций, посвященных инструментальному туалету пазух, и отобрали шесть рандомизированных исследований. В результате их анализа был сделан вывод о том, что нет очевидных доказательств необходимости выполнения частой обработки пазух после операции, а для установления явной пользы, оптимальной частоты, объема проведения и сроков санации требуются исследования с более продуманным дизайном.

В другом исследовании было показано, что разумным подходом является однократная санация пазух на 7-е сутки после операции в сочетании с последующей ирригационной терапией, поскольку частый туалет приводит к сильным дискомфортным ощущениям у пациентов, а вынужденные визиты к врачу негативно влияют на их рабочий режим [59]. Было также продемонстрировано отсутствие корреляции между выздоровлением пациентов и частой обработкой пазух, при этом избыточный уход приводил к дополнительной травме слизистой оболочки и возникновению интенсивной лицевой боли [60].

На основании анализа четырех рандомизированных исследований, в которых сравнивали проведение туалета пазух и его отсутствие у взрослых пациентов после операции [61], был сделан вывод о том, что туалет пазух после функциональной синусохирургии практически не влияет на качество жизни и тяжесть течения заболевания в послеоперационном периоде. Среди пациентов, которым проводили санацию пазух, риск образования синехий был ниже, но не было известно, как это влияло на заболевание в долгосрочной перспективе.

В 2021 г. S. Rahavi-Ezabadi и соавт. [62] сообщили, что в группе больных ХРС без полипов, которым проводили обработку пазух на 4-ю и 8-ю недели после операции, средний балл по опроснику SNOT-22, шкале Lund—Kennedy и визуальной аналоговой шкале для оценки заложенности носа, снижения обоняния был статистически значимо ниже через 8 нед наблюдения. Однако через 6 мес после операции у пациентов с ХРС с полипами и без них не было установлено значимой разницы во всех показателях между группами участников с обработкой пазух и без нее. Авторы пришли к выводу, что послеоперационная санация пазух может обеспечить только краткосрочное улучшение состояния больных ХРС без полипов.

Таким образом, отсутствуют очевидные доказательства того, что больные ХРС нуждаются в послеоперационной обработке ОНП, а протокол ведения таких пациентов зависит от предпочтений врача. До сих пор многие хирурги считают туалет пазух важной составляющей послеоперационного ухода, при этом частота проведения туалета и сроки наблюдения за больными индивидуальны. Эндоскопический контроль во время санации является обязательным условием для обеспечения щадящего подхода и минимизации дополнительной травмы. Необходимо учитывать, что пациенты испытывают неприятные ощущения при каждой процедуре, вынуждены планировать визиты к врачу и несут финансовые затраты.

Несмотря на отсутствие единого мнения среди врачей и доказательств высокого качества, по многим аспектам послеоперационный уход остается неотъемлемой частью ведения пациентов с ХРС, которые перенесли функциональную синусохирургию.

Для стандартизации тактики, которая определяет потребность в местной и системной медикаментозной терапии, а также способы ухода за раневыми поверхностями, требуется проведение рандомизированных клинических исследований с продуманным дизайном.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Е. Кудряшов, Ю.Ю. Русецкий

Сбор и обработка материала — С.Е. Кудряшов, И.Ю. Мейтель, Ю.Ю. Русецкий, А.Н. Щеглов

Написание текста — С.Е. Кудряшов

Редактирование — Ю.Ю. Русецкий

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.