Навыки накладывания хирургических узлов имеют многовековую историю. Казалось бы, оптимальные техники их завязывания уже найдены и стали рутиной. Однако бурное развитие эндоскопической хирургии и хирургии малых пространств вновь актуализировало тему хирургических узлов. Сегодня крайне востребованы методики наложения надежных швов и лигатур, которые подходят для завязывания одной рукой, не требуют широкого раскрытия раны и не развязываются. В приведенном обзоре проанализированы существующие техники эндоскопических скользящих и самофиксирующихся узлов, определены перспективы их применения в эндоназальной ринохирургии, где до сих пор сохраняется очевидное отставание.

На настоящий момент одним из наиболее развивающихся направлений хирургии в оториноларингологии является эндоскопическая ринохирургия, основанная на подходе, благодаря которому становятся доступными глубокие отделы полости носа и околоносовых пазух, при этом достигаются минимизация травмы и хороший визуальный контроль операционного поля.

Традиционно техники эндоскопической ринохирургии построены на удалении тканей, диссекции мукоперихондральных листков, вскрытии околоносовых пазух. Соответственно применяемые инструменты в основном обладают свойствами прорезывания или выкусывания в разных плоскостях [1].

Одним из направлений эндоскопической ринохирургии становится работа с васкуляризованными перемещаемыми лоскутами, которые требуют точной и надежной фиксации [2—5]. Применять с этой целью общепринятые способы прошивания и завязывания узлов в узких и глубоких полостях крайне затруднительно. Так, при пластическом закрытии перфораций перегородки носа у детей их использование порой невозможно [6—9]. Кроме того, невзирая на изобретение методик бесшовного соединения тканей, существует проблема наложения узлов при эндоназальной коррекции недостаточности клапана носа из-за плохой визуализации операционного поля в узкой области клапана [10]. Следует констатировать, что в настоящий момент вопрос шовной фиксации в эндоскопической ринохирургии практически не изучен, при этом в доступной литературе отсутствуют описания соответствующих техник наложения узлов.

Необходимо отметить, что в смежных областях активно разрабатывают специальные швы для работы одной рукой в глубоких анатомических полостях и исследуют эффективность их применения. Представляются целесообразным изучение опыта использования скользящих и самофиксирующихся узлов и адаптация их к ринохирургии.

Первые модификации скользящих узлов были произведены на основе узла Редера, который формируется снаружи, далее опускается до необходимого уровня и надежно затягивается. Так, Г. Редер впервые применил экстракорпоральный узел при остановке кровотечения после тонзиллэктомии (цит. по [12]). Затем удобство применения скользящих швов в оториноларингологии было забыто на столетие. В противовес общепринятому мнению, нет достоверных данных, подтверждающих, что доктор Генрих Редер изобрел этот узел. Более того, он являлся специалистом по внутренним болезням. Этот узел также не был описан профессором Густавом Оскаром Редером (1862—1954), ветеринарным хирургом из Лейпцига. Наиболее вероятно, что узел был запатентован вместе с аппликатором узла Гансом Альбертом Рёдером в 1931 г. [11—13].

На сегодняшний день скользящие (как самофиксирующиеся, так и нефиксирующиеся) узлы нашли наибольшее распространение в ортопедии, в частности в артроскопической хирургии. В силу разнообразия предложенных конфигураций наложения артроскопических узлов хирурги имеют возможность выбирать наиболее удобный для исполнения вариант.

Значительным преимуществом скользящего самофиксирующегося узла является возможность его самостоятельного исполнения без помощи ассистента, тем самым исключается дискоординация движений и, как следствие, повышается надежность узла.

В 2000 г. S. Kim и K. Ha [14—16] описали последовательную методику формирования узла SMC knot (рис. 1). Авторы использовали узел SMC knot более чем в 200 артроскопических операциях на плечевом суставе. Представленный узел обладает достаточной прочностью и надежностью, что отменяет необходимость в формировании дополнительных петель. В то же время изъяном этой методики является риск преждевременного затягивания петли. Разработка разных вариантов скользящих блокируемых узлов внесла значительный вклад в развитие операции по восстановлению ротаторной манжеты.

Рис. 1. Техника формирования узла SMC knot.

Этапы завязывания узла: конец «зеленой» нити перекидывают через «красную» нить и проводят под обе нити (а); конец «зеленой» нити обвивает «красную» нить так, чтобы получилась спираль (б); конец «зеленой» нити заводят под «красную» нить и выводят из спирали (в); узел перемещают потягиванием за «красную» нить и фиксируют натягиванием «зеленой» нити (г).

В 2006 г. S. Hassinger и соавт. [17] провели исследование биомеханических характеристик десяти артроскопических узлов: Dines knot, Duncan loop, Field knot, Giant knot, Lieurance Modified Roeder knot, Nicky’s knot, SMC knot, Snyder knot, Tennessee slider, Weston knot. Целью исследования было выявление наиболее универсального артроскопического узла путем сравнения легкости наложения, его надежности (способности противостоять самопроизвольному роспуску при приложении силы), надежности петли (способности удерживать края раны вместе при затягивании узла) и количества необходимого шовного материала. Стандартом шовного материала выступил No. 2 Ethibond («Ethicon», Сомервилль, Нью-Джерси, США). Десять проб каждого варианта узла были выполнены одним и тем же хирургом для тестирования каждой характеристики. Наилучшие результаты в сравнении с остальными узлами были отмечены для узла Dines knot, тем не менее изъяном методики формирования этого узла стала относительная легкость скольжения.

В 2010 г. K. Dahl и соавт. [18] в заключении своего исследования, посвященного сравнению биомеханических характеристик девяти артроскопических узлов, сделали акцент на сложности выбора конкретной методики формирования узла ввиду того, что множество узлов были позиционированы как лучшие. Они отметили, что идеальный узел должен в полной мере соответствовать таким параметрам, как легкость скольжения, надежность петли, надежность узла, достигая тем самым прецизионности сопоставления соединяемых тканей. При этом желателен минимальный расход шовного материала для снижения риска воспалительной реакции на инородное тело.

В 2014 г. S. Kuptniratsaikul и соавт. [19] представили узел Chula knot (рис. 2), обладающий бесспорным преимуществом — возможностью ослабить узел и дотянуть его в полость раны в случае непреднамеренного преждевременного затягивания. Для этого сначала необходимо убедиться в том, что шовный фиксатор достаточно стабилен. Далее вводят артроскопический зонд, захватывают натянутую часть петли и проворачивают по часовой стрелке, после чего узел может быть еще раз затянут. Описанная методика была применена более чем в 500 артроскопических операциях. Критерием оценки стала интраоперационная проверка стабильности и надежности узла артроскопическим зондом.

Рис. 2. Техника формирования узла Chula knot.

Этапы завязывания узла: конец «красной» нити проводят под «зеленую» с формированием петли, перекрещивая «красную» нить (а); конец «красной» нити повторно обвивают вокруг нее, перекрещивая «зеленую» нить (б); конец «красной» нити, огибая «зеленую» нить, выводят под первой петлей (в); натягиванием «зеленой» нити узел затягивают (г).

Позднее S. Kuptniratsaikul и соавт. [20] провели исследование, посвященное биомеханическому сравнению четырех узлов (Weston knot, SMC knot, Tennessee knot, Chula knot) с применением трех шовных материалов (MagnumWire, Hi-Fi и FiberWire) и определению самой надежной комбинации. Сформированные петли были подвешены на металлических крючках в универсальной тестовой машине, далее петля растягивалась до тех пор, пока не разрывалась. Weston knot [21] продемонстрировал наибольшую устойчивость к растяжению в исполнении со всеми тремя шовными материалами, далее следовали узлы Chula knot, SMC knot и Tennessee knot. Авторы обратили внимание на то, что надежность петли гораздо важнее надежности узла, так как к первой петле всегда возможно добавить страховочные петли [18, 22]. Также исследователи дали совет хирургам быть осторожными с выбором шовного материала, ссылаясь на значительное снижение надежности петли в зависимости от использованных нитей.

В 2017 г. S. Parada и соавт. [23] опубликовали методику наложения скользящего блокируемого узла, получившего название Wiese knot (рис. 3). Его основные преимущества — легкость воспроизведения и низкий профиль, что позволяет использовать данный узел на суставных поверхностях при артроскопической стабилизации суставов. Однако авторы предупредили о возможном ятрогенном повреждении хрупких тканей во время скольжения узла, а также о его возможном преждевременном затягивании.

Рис. 3. Схема формирования узла Wiese knot.

Этапы завязывания узла: формируют одиночное переплетение нитей, далее основную нить («зеленую») удерживают левой рукой, а рабочую («красную») нить — правой рукой (а); большой палец левой руки придерживает первую петлю. Далее указательным и средним пальцами «зеленую» нить переносят справа налево, так что «красная» нить остается сверху. В итоге формируют две петли: верхнюю и нижнюю (б); далее конец «красной» нити проводят сначала в верхнюю петлю, а затем в нижнюю, огибая «зеленую» нить (в); большой палец левой руки извлекают из петли; узел затягивают, потягивая за «зеленую» нить (г).

В 2018 г. J. Wolfe и соавт. [24] разработали собственную методику наложения узла West Point knot (рис. 4), которая составила конкуренцию описанным ранее методикам. Авторы основывались на следующих критериях: простота техники наложения шва, легкость скольжения узла, его прочность и плоский профиль. Основными преимуществами предложенной ими техники стали сочетание скользящего и самоблокирующего свойств, превосходная надежность и относительная легкость в освоении навыка. В числе недостатков методики — риск преждевременного затягивания петли и сравнительная громоздкость.

Рис. 4. Схема формирования узла West Point knot.

Этапы завязывания узла: «красную» и «зеленую» нити зажимают между большим и средним пальцами левой руки (а); конец «зеленой» нити перебрасывают через большой палец и проводят под обе нити (б); придерживая указательным пальцем левой руки конец «зеленой» нити, формируют три витка вокруг обеих нитей (в); конец «зеленой» нити обводят вокруг «зеленой» нити (г); конец «зеленой» нити проводят снизу вверх через первую петлю, удерживаемую большим пальцем (д); узел опускают до необходимого уровня, натягивая «красную» нить (е); узел затягивают потягиванием за «зеленую» нить (ж).

Ранее J. Dickens и соавт. [25] провели анализ механических характеристик узла West point knot, сравнив его с известными аналогами, такими как узлы Roeder, Weston и SMC. В результате авторы пришли к выводу о большей надежности узла West point knot.

Альтернативными вариантами описанных узлов выступают Giant knot, Tuckahoe knot, Triad и HU knot. Благодаря прочности и в то же время низкому профилю узлов риск смещения и ущемления сопоставляемых тканей ниже [26—29].

В 2009 г. O. Ramirez и соавт. [30] разработали способ наложения шва, который успешно применяют при разных пластических операциях (эндоскопическая подтяжка лица, абдоминопластика, маммопластика). Авторы предпочли использовать монофиламентные нити ввиду легкости скольжения при их применении. В то же время они обратили внимание на то, что надежность узла остается неизменной независимо от выбора шовного материала. Впрочем, исследований биомеханических свойств этого узла и сравнения с аналогами не проводилось.

Подобные техники вязания узлов применяют и в нейрохирургии. Одна из них представлена в работе Y. Ishii и соавт. (2011) [31]. Авторы сделали акцент на сложности завязывания узлов в условиях ограниченного операционного поля и презентовали технику Easy slip-knot, основой для которой послужила методика Scaffold knot, используемая для вязания рыболовных узлов из лески. Легкость исполнения, отсутствие необходимости в инструментах для опускания и затягивания шовной нити стали преимуществами новой техники. Опыт ее применения показал, что благодаря надежности узла снизилась частота ликвореи, которая может быть осложнением транссфеноидального доступа.

В исследовании N. Sakamoto и соавт. [32] был использован скользящий самофиксирующийся узел Sliding-lock knot (рис. 5) во время трассфеноидального эндоскопического эндоназального доступа для герметичного закрытия диафрагмы турецкого седла фасциальным лоскутом с целью устранения ликвореи.

Рис. 5. Схема формирования узла Sliding-lock-knot.

Этапы завязывания узла: формируют одиночное переплетение нитей (а); сформированную петлю поворачивают влево так, чтобы конец «красной» нити был сверху (б); иглодержатель проводят в петлю снизу вверх, затем им огибают «красную» нить и захватывают конец «красной» нити под натянутыми «красной» и «зеленой» нитью (в); с помощью иглодержателя конец «красной» нити вытягивают (г); затягивают натягиванием за «красную» нить (д).

В 2021 г. рабочая группа во главе с W. Shimohonji [33] представили результаты использования методики формирования скользящего узла Osaka sliding knot (рис. 6). У 40 из 41 пациента был получен значимый положительный результат закрытия интраоперационных ликворных свищей. Авторы предостерегли о возможном прорезывании нити ввиду сильного натяжения при перемещении узла. В качестве профилактики разрывов хирурги намеренно неплотно его затягивали.

Рис. 6. Схема формирования узла Osaka sliding knot.

Этапы завязывания узла: «красной» нитью формируют петлю, далее конец «красной» нити перекидывают на «зеленую» нить (а); конец «красной» нити обвивают вокруг обеих нитей 3 раза (б); конец «красной» нити проводят через первую петлю (в); узел затягивают потягиванием за «красную» нить (г); скольжение узла достигают путем потягивания за зеленую нить (д).

Проанализировав публикации о скользящих самофиксирующихся узлах, можно сделать вывод, что их применение решает проблему ослабления первого узла, тем самым повышая его надежность. Наиболее надежными и простыми в исполнении являются узлы Dines knot, Chula knot и Sliding-lock-knot. Использование этих узлов представляется крайне перспективным в эндоскопической ринохирургии, особенно для надежной фиксации лоскутов и тканей в глубоких отделах полости носа. Однако для подтверждения эффективности указанных техник необходимы специальные исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Ю. Русецкий, С.Е. Кудряшов

Сбор и обработка материала — К.Г. Терехина, О.В. Чернова, К.С. Громов

Написание текста — К.Г. Терехина, О.В. Чернова, А.Н. Елумеева

Редактирование — Ю.Ю. Русецкий, С.Е. Кудряшов

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.