Сокращения:

CCAD — central compartment atopic disease

AГРС — аллергический грибковый риносинусит

ГКС — глюкокортикостероиды

ИнГКС — интраназальные глюкокортикостероиды

не-эХРС — неэозинофильный хронический риносинусит

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОНП — околоносовые пазухи

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ОРС — острый риносинусит

РРС — рецидивирующий риносинусит

ФЭСС — функциональная эндоскопическая эндоназальная хирургия

ХРС — хронический риносинусит

эХРС — эозинофильный ХРС

Введение

В феврале 2020 г. в журнале Rhinology была опубликована новая версия «European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — EPOS-2020» — официального документа Европейского и Международного ринологических обществ и Европейской конфедерации оториноларингологии и хирургии «Голова-Шея» [1]. Документ изложен на 462 страницах печатного текста, в его создании приняли участие 157 авторов, в том числе наши коллеги из России — профессора А.С. Лопатин (Москва) и С.А. Карпищенко (Санкт-Петербург).

Новый EPOS является закономерным продолжением аналогичных согласительных документов, опубликованных в 2005, 2007 и 2012 гг. Как и в прошлых версиях, в EPOS-2020 представлены четкие рекомендации по всем вопросам, касающимся острых (ОРС) и хронических риносинуситов (ХРС): этиология, клинические проявления, диагностика, лечение, особенности тактики ведения пациентов детского возраста, показания для хирургического вмешательства. С этой целью авторами документа были проанализированы клинические исследования и литературные источники, опубликованные в течение 8 лет с момента выхода предыдущего документа — EPOS-2012. Впервые в создании EPOS был использован Дельфийский метод с применением дистанционных анонимных опросов членов экспертного совета в тех ситуациях, когда доказательная база по исследуемому вопросу отсутствовала.

Большое внимание эксперты EPOS-2020 уделили эпидемиологии риносинусита и предрасполагающим факторам. В документе представлены обширные главы, освещающие патогенез заболевания, механизмы воспаления, генетические аспекты, дифференциальную диагностику риносинусита, роль муковисцидоза, респираторных заболеваний, иммунодефицита и многое другое. Полностью переписаны главы о риносинусите у детей. Все имеющиеся доказательства по лечению заболевания пересмотрены и основаны на принципах доказательной медицины.

Обновленный EPOS-2020 содержит предложения для проведения новых исследований по проблеме риносинуситов. Документ настолько внушительный, что изложить его обзор на нескольких страницах журнала «Российская ринология» практически невозможно. Поэтому в настоящей статье отражены лишь основные моменты, представляющие наибольший интерес.

Цель исследования — обобщение основных изменений, которые внесены в новую версию EPOS-2020.

Классификация риносинуситов и терминология

Первое, что обращает на себя внимание, — новые нюансы в терминологии и классификации риносинуситов. По-прежнему выделяют ОРС при длительности симптоматики не более 12 нед, рецидивирующий риносинусит (РРС), характеризующийся как минимум 4 эпизодами ОРС в год, и ХРС при сохранении симптомов более 12 нед. В определении тяжести течения ОРС и ХРС никаких изменений не произошло, впрочем, как и в разделении ОРС на вирусный, поствирусный и бактериальный. Хотя термин «поствирусный ОРС» до сих пор вызывает некоторые сомнения, поскольку, по мнению экспертов, у небольшой части пациентов поствирусный риносинусит может завершиться бактериальным риносинуситом, а каким образом классифицировать такие случаи, на настоящий момент не совсем ясно.

В новом документе сохраняется выделение двух фенотипов ХРС: ХРС с полипами носа (англ. аббревиатура — CRSwNP) и ХРС без полипов (CRSsNP). Первый определяется как длительно протекающее (более 12 нед) заболевание околоносовых пазух (ОНП) (двусторонний процесс), подтверждающееся эндоскопической визуализацией полипов в среднем носовом ходе. Соответственно, вторая форма характеризуется отсутствием видимых полипов.

В EPOS-2020 подчеркивается, что ХРС — гораздо более сложное заболевание, чем кажется на первый взгляд. Фенотипы не обеспечивают полного понимания всех патофизиологических механизмов заболевания, что подтверждается наличием у ряда пациентов комбинации риносинусита и бронхиальной астмы, различными ответами на применение стероидной и биологической терапии, отсутствием эффекта от хирургического лечения. Исходя из этого, классификация ХРС не может быть ограничена только фенотипами. Она должна отражать другие варианты заболевания, т.е. эндотипы, различающиеся между собой абсолютно разными патофизиологическими механизмами и реакцией на терапию. Безусловно, такая позиция EPOS-2020 оправданна, актуальна и своевременна, поскольку предоставляет возможности для лучшей перспективы в терапии ХРС.

Новая версия классификации ХРС

Если ранее эксперты EPOS шли по пути упрощения классификации ХРС, выделяя всего лишь две формы болезни (с полипами и без полипов), то в обновленной версии появляются новые формы с новыми терминами, не всегда понятными, что, на наш взгляд, делает классификацию громоздкой, неудобной для использования практикующим оториноларингологом. И хотя EPOS-2020 изложен практически на 500 страницах, в тексте нет четких объяснений по многих аспектам этой классификации.

В частности, новая классификация подразумевает разделение ХРС на первичный и вторичный. Под вторичным ХРС понимается воспалительный процесс в ОНП, развивающийся на фоне других заболеваний, которые, по-видимому, считаются ведущей причиной риносинусита. К ним авторы относят одонтогенную патологию, опухоль, первичную цилиарную дискинезию, муковисцидоз, гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (болезнь Черджа-Стросса), иммунодефицит. Если таковые причины отсутствуют, ХРС считается первичным.

По объему распространенности процесса первичный и вторичный ХРС делится на локализованный (судя по описанию в документе, это односторонний процесс) и диффузный (всегда двусторонний процесс). Обе формы первичного ХРС, т.е. локализованный и диффузный, рассматриваются с точки зрения доминирования одного из эндотипов как ХРС типа 2 или ХРС не типа 2. Поясним такую позицию экспертов EPOS.

Ранее предпринимались попытки выделения эндотипов ХРС, отличающихся различными патоморфологическими и биологическими механизмами воспаления. Считается, что иммунная система играет ключевую роль в развитии ХРС, при этом триггеры запускают иммунный ответ 1-го, 2-го и 3-го типов. Тип 1 иммунного ответа направлен против внутриклеточных патогенов, чаще всего вирусов; характерными для этого типа воспаления являются цитокины IFN-γ и IL-12. Как подчеркивается в EPOS-2020, этот тип воспаления до сих пор мало изучен, чтобы рассматривать его как отдельную форму заболевания. Тем более что при типе 1 иммунного ответа назальные полипы встречаются редко, по сравнению, например, с типом 2. Тип 2 иммунного ответа (Th-2-воспаление), напротив, достаточно хорошо изучен. Основными цитокинами, определяющими воспалительную реакцию при этом типе, являются IL-4, IL-5 и IL-13, причем IL-13 отводится ведущая роль в патогенезе ХРС. Тип 3 ассоциируют с иммунологическими реакциями, обусловленными цитокинами IL-17 и IL-22. Основное различие между перечисленными типами состоит в том, что повреждение тканевого барьера при ХРС 2-го типа (в новой классификации обозначен как тип 2) более выражено, поэтому приводит к серьезным проблемам, связанным с выбором терапии. Пациенты с таким типом ХРС, как правило, устойчивы к стандартным методам лечения, причем ХРС у них часто сочетается с бронхиальной астмой.

Далее в классификации приведены примеры локализованной и диффузной форм первичного ХРС, которые авторы называют фенотипами. Для первичного локализованного ХРС типа 2 примером фенотипа является аллергический грибковый риносинусит (AГРС). Фенотипом первичного локализованного ХРС не типа 2 является так называемый изолированный ХРС. Что понимается под этим термином, не конкретизировано. Вероятнее всего, это ХРС, ограниченный поражением лишь одной пазухи.

Первичный диффузный ХРС типа 2 имеет три клинических фенотипа: эозинофильный ХРС (эХРС), АГРС и так называемый central compartment atopic disease (CCAD). В российской специализированной литературе аналог понятия CCAD отсутствует, да и за рубежом этот термин появился относительно недавно, благодаря работам L.White и соавт. (2014), J. Brunner и соавт. (2017), J. DelGaudio и соавт. (2017), A. Hamizan и соавт. (2018) [2—5].

CCAD представляет собой изолированное вовлечение в полипозный процесс центральных структур полости носа, в частности, верхней и средней носовых раковин, а также верхнезаднего отдела носовой перегородки у пациентов с доказанной аллергией на аэрополлютанты. Первичный диффузный ХРС не типа 2 представлен одним фенотипом — неэозинофильным ХРС (не-эХРС). Лабораторная дифференциальная диагностика эХРС и не-эХРС проводится на основании гистологического исследования путем подсчета числа эозинофилов (10 клеток и более в поле зрения указывают на эозинофильный фенотип болезни), определения уровня IgE и периостина в сыворотке крови. Уровень эозинофилов в крови достоверно коррелирует с шкалой Lund-Mackay для оценки компьютерных томограмм и шкалой Lund-Kennedy для оценки эндоскопических находок у пациентов с ХРС с полипами. Сывороточный периостин является единственным достоверным биомаркером прогнозирования тяжелого течения полипозного ХРС у пациентов с бронхиальной астмой.

Вторичный ХРС, как указывалось ранее, подразделяется на локализованный и диффузный. Эксперты выделили четыре доминирующих эндотипа вторичного ХРС в зависимости от превалирующего провоцирующего фактора: локальная патология, механический, воспалительный и иммунный. Каждому из этих факторов соответствуют примеры фенотипа: 1) локальная патология — одонтогенный риносинусит, мицетома и риносинусит при опухоли; 2) механический — риносинусит при первичной цилиарной дискинезии и муковисцидозе; 3) воспалительный — риносинусит при системных заболеваниях, таких как гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (болезнь Черджа-Стросса); 4) иммунный — ХРС при селективном иммунодефиците.

Разумеется, новая классификация подразумевает и новые алгоритмы терапии.

Новое в лечении хронического риносинусита

Важнейшим отличием EPOS-2020 от EPOS-2012 является то, что эксперты решили отойти от привычной тактики выделения отдельных алгоритмов терапии для ХРС с полипами и ХРС без полипов. В новой версии документа они общие для обеих разновидностей ХРС. В основу терапии положен новый принцип классификации, т.е. разделение ХРС на локализованный и диффузный, а также на тип 2 и не тип 2. Основная проблема состоит в поиске надежных биомаркеров, которые способны идентифицировать воспаление типа 2 и предсказать реакцию пациента на медикаментозную терапию. Как отмечается в EPOS-2020, последние клинические исследования по изучению эффективности моноклональных антител при ХРС, к сожалению, пока не продемонстрировали оптимальных биомаркеров для прогнозирования возможного ответа на биологическую терапию. Однако эксперты настроены оптимистически, поскольку это направление медицины в настоящее время представляет собой быстро развивающуюся отрасль медицины и, следовательно, новые данные ожидаются в ближайшем будущем. А пока схема терапии ХРС выглядит следующим образом.

Выделяют три уровня оказания медицинской помощи при ХРС: 1) самостоятельное лечение (self-care pharmacy); 2) первичную медицинскую помощь (primary care); 3) вторичную и третичную медицинскую помощь (secondary/tertiary care). Первый уровень включает длительное применение ирригационной терапии и интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС), устранение предрасполагающих факторов и самообразование пациента, в том числе с использованием интернет-ресурсов. Оценка результатов терапии проводится через 6—12 нед.

При отсутствии эффекта осуществляется переход на второй уровень терапии, который состоит в продолжении лечения с возможным назначением оральных стероидов. Антибиотики на этих уровнях терапии полностью исключаются. Таким образом, основу лечения ХРС составляют ИнГКС и ирригация полости носа солевыми растворами.

Если контроль симптомов ХРС не достигается даже на втором уровне (еще 6—12 нед терапии), проводится полное оториноларингологическое обследование с включением назальной эндоскопии и компьютерной томографии ОНП для фенотипирования ХРС, исключения вторичного процесса, разграничения локализованной и диффузной форм вторичного риносинусита (т.е. опухоли, одонтогенной патологии, мицетомы, васкулита и пр.). Таким образом, первые два этапа терапии ХРС составляют в общей сложности 12—24 нед, т.е. от 3 до 6 мес.

И, наконец, третий этап, касающийся первичного диффузного ХРС, включает преимущественно медикаментозное лечение в виде назальных стероидов и ирригации полости носа с рассмотрением показаний для назначения системных оральных глюкокортикостероидов (ГКС). Кроме того, терапия должна быть адаптирована соответственно разделению первичного диффузного ХРС на тип 2 и не тип 2. С этой целью, наряду с оценкой симптомов заболевания, проводятся компьютерная томография ОНП, кожные аллергологические тесты и другие лабораторные обследования.

Для ХРС не типа 2 в большей степени характерны гнойные выделения из носа и лицевые боли, отсутствие эозинофилии, бронхиальной астмы и других атопических заболеваний, нормальный уровень сывороточного IgE. При ХРС типа 2, напротив, ведущие симптомы — это снижение обоняния и значительное нарушение дыхательной функции носа. Для такого рода пациентов в большей степени характерны сопутствующая бронхиальная астма, атопия, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), высокий уровень сывороточного IgE, эозинофилия назального секрета, полипы, эозинофильный муцин в полости носа.

При типе 2 в комплекс медикаментозной терапии ХРС добавляются системные стероиды, при не типе 2 — длительный курс антибиотикотерапии. При обоих типах ХРС рассматривается целесообразность хирургического лечения, но лишь для тех пациентов, которые не отвечают на медикаментозную терапию. Очевидно, что такая тактика позволит уменьшить число «ненужных», как это сказано в EPOS-2020, хирургических вмешательств в тех ситуациях, когда они не показаны. Хотя подобная тактика применима не в каждом случае ХРС. Новый EPOS подчеркивает, что функциональная эндоскопическая эндоназальная хирургия (ФЭСС) в первую очередь направлена на создание оптимальных условий для местного медикаментозного лечения. Если же ФЭСС в сочетании с соответствующим медикаментозным лечением не стабилизирует процесс, могут быть рассмотрены другие варианты терапии. Например, для ХРС типа 2 типа это биологическая терапия (моноклональные антитела), аспириновая десенсибилизация, оральные ГКС, для ХРС не типа 2 — длительные курсы антибиотикотерапии, назальные спреи, содержащие ксилитол. Ревизионная хирургия возможна при обоих типах ХРС. При неконтролируемом ХРС требуется исключение системных заболеваний, прежде всего васкулитов и иммунодефицита.

Таким образом, в EPOS-2020 впервые так остро актуализирована проблема неконтролируемого, «трудно поддающегося лечению» риносинусита (difficult-to-treat rhinosinusitis), что, безусловно, повлияло на изменение алгоритма ведения пациентов с ХРС. Пациенты с difficult-to-treat rhinosinusitis страдают персистирующими симптомами заболевания, несмотря на соответствующую медикаментозную терапию топическими и оральными стероидами (как минимум два коротких курса антибиотиков) и на неоднократные хирургические вмешательства. Хотя большинство пациентов с ХРС все-таки достигают контроля симптомов.

Острый риносинусит. Сравнение EPOS-2012 и EPOS-2020

В документе EPOS 2012 г. подчеркивалось, что в большинстве научных трудов чаще звучит термин «риносинусит», который принят как основной, но уточнения термина «синусит» не было. В новом документе EPOS решено уточнить этот термин: он обозначен как воспаление пазух без влияния на состояние полости носа. Термин «риносинусит», напротив, определяет воспаление пазух или пазухи с сопутствующим вовлечением полости носа, т.е. с сопутствующим ринитом, когда трудно четко дифференцировать их друг от друга и они протекают в кооперации как единый патологический процесс. Несмотря на такое разграничение в терминологии, термин «риносинусит» с 1990-х годов является основополагающим и именно его необходимо использовать в научных работах и практике.

Само определение ОРС у взрослых и детей не изменилось, имеется лишь уточнение в отношении рентгенологической картины, так как минимальное утолщение слизистой оболочки пазухи при отсутствии воспаления в области остиомеатального комплекса не может считаться критерием риносинусита. В отношении определения ОРС и степени тяжести заболевания какие-либо обновления отсутствуют.

РРС в обновленной версии документа выделен в отдельную главу. РРС определяется как эпизоды ОРС, возникающие 4 или более раз в год с полным выздоровлением и периодами полного отсутствия симптомов между эпизодами. Каждый эпизод полностью соответствует критериям острого поствирусного или бактериального риносинусита, но считается отдельным подвидом риносинусита.

В отношении длительности ОРС изменения в EPOS-2020 отсутствуют, однако появилось пояснение, что термины «длительно текущий ОРС» (prolonged acute rhinosinusitis) и «подострый риносинусит» более не стоит применять, поскольку имеется мало данных о состоянии, пограничном между ОРС и ХРС, а рекомендаций по лечению пациентов с подострым риносинуситом недостаточно.

Имеются некоторые изменения в отношении предрасполагающих факторов для ОРС. Ранее отмечалось, что аллергия и курение являются факторами риска ОРС, особенно в синергии. Сейчас достоверно известно, что данных, свидетельствующих о том, что аллергический ринит является одним из факторов риска для развития ОРС, недостаточно. Курение, как активное, так и пассивное, напротив, являются предрасполагающими факторами развития ОРС и РРС.

Имеются новые данные по патофизиологии поствирусного риносинусита. Исследования подтверждают, что именно слизистая оболочка полости носа является «воротами» для инфекции и активный противовирусный ответ формируется именно там. Каскад воспаления с включением эпителиальных клеток полости носа приводит к повреждению клеток, атакующих организм. Отек слизистой оболочки, застойные явления и полнокровие в полости носа, повышенная продукция слизи приводят к блокаде соустий пазух, что и ведет к развитию поствирусного, а в некоторых случаях и бактериального риносинусита.

В отличие от версии 2012 г., в EPOS 2020 г. делается упор на терапию ОРС в соответствии со стадиями заболевания: 1) вирусный риносинусит (продолжительность заболевания не более 10 сут); 2) поствирусный риносинусит (длительность заболевания более 10 сут, но не более 12 нед); 3) острый бактериальный риносинусит.

Приводим схему лечения острого вирусного риносинусита согласно EPOS-2020.

Лечение острого вирусного риносинусита

1. Антибиотики. EPOS-2020 подчеркивает, что в настоящее время нет подтверждения тому, что антибиотики имеют терапевтический эффект в отношении вирусного риносинусита. Кроме того, антибиотики повышают риск развития серьезных нежелательных явлений при их применении у взрослых при вирусных инфекциях, хотя у детей подобного эффекта не выявлено.
2. ИнГКС. Основываясь на Кохрейновском обзоре 2013 г., авторы EPOS-2020 пришли к выводу, что на сегодняшний день нет достаточных данных, чтобы утверждать о пользе интраназальных стероидов в отношении симптомов острого вирусного риносинусита [6].
3. Антигистаминные препараты. Обзор 4342 случаев ОРВИ (из них 212 детей) показал, что монотерапия антигистаминными препаратами в сравнении с плацебо у взрослых демонстрировала снижение выраженности симптомов острого вирусного риносинусита в первые 2 сут применения. При этом 45% опрошенных пациентов в группе препарата отмечали улучшение состояния против 38% в группе плацебо. Однако при применении более 3 сут подобный эффект не отмечался. Хотя результаты исследования у детей весьма противоречивы [7].
4. Деконгестанты. Обзор 2016 г., посвященный эффективности, безопасности краткосрочного и долгосрочного применения деконгестантов, как топических, так и пероральных, в качестве монотерапии для оценки влияния на симптомы острого вирусного риносинусита, показал, что краткосрочный прием препаратов не увеличивает риск развития нежелательных явлений. В обзоре подчеркивается, что использование однократной дозы деконгестанта не оказывает существенного влияния на заложенность носа, а увеличение однократной дозировки дает незначительный положительный эффект [8].
5. Парацетамол. Анализ влияния парацетамола на симптомы острого вирусного риносинусита на примере использования у 758 пациентов продемонстрировал его положительное влияние на заложенность носа и ринорею. Однако парацетамол не оказывал какого-либо воздействия на першение и боль в горле, чихание, кашель и недомогание [9].
6. НПВС рекомендованы для снижения интенсивности боли, вызванной острым вирусным риносинуситом. Какие-либо новые данные по сравнению с EPOS 2012 г. отсутствуют.
7. Комбинированный препарат, содержащий антигистаминное средство и деконгестант, принят в схему лечения вирусного риносинусита без изменений. Указано, что комбинация антигистамина и деконгестанта может оказать положительное действие на течение болезни у взрослых и подростков. Однако в отношении детей данные о применении отсутствуют.
8. Промывание носа солевым раствором. Кохрейновский обзор 2015 г. (544 ребенка и 205 взрослых пациентов) показал, что промывание полости носа солевыми растворами может облегчить симптомы риносинусита и значительно снизить объем применения назальных деконгестантов. Поэтому данный метод целесообразен, тем более что нежелательные явления при назальном душе минимальные [10].
9. Пробиотики. Применение пробиотиков снижает количество эпизодов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), их продолжительность, а также частоту использования антибиотиков. Однако качество имеющихся доказательств по этому вопросу остается низким и требует дальнейших исследований.
10. Препараты цинка. Ацетат и глюконат цинка снижают продолжительность симптомов ОРВИ, поэтому рекомендуются в суточной дозировке 75 мг в течение всей продолжительности болезни [11].
11. Препараты растительного происхождения (кроме эхинацеи) имеют значительный эффект на симптомы острого вирусного и поствирусного риносинусита без серьезных нежелательных явлений.
12. Гомеопатические препараты. В EPOS-2012 эта группа препаратов не рассматривалась. В новую версию документа включен обзор, основанный на оценке эффективности и безопасности пероральных гомеопатических препаратов у 1562 детей с ОРВИ [12]. Анализ показал отсутствие клинически значимого эффекта гомеопатических препаратов по сравнению с плацебо.

Таким образом, новые исследования продемонстрировали эффективность пробиотиков, препаратов цинка и назального душа в терапии острого вирусного риносинусита. Кроме того, отмечена нецелесообразность ИнГКС.

Антибактериальная терапия при остром риносинусите

В предыдущей версии EPOS была приведена следующая формулировка показания для назначения антибиотиков: «Антибактериальная терапия должная быть применена только для пациентов с тяжелым острым риносинуситом, особенно в случае высокой лихорадки и интенсивной односторонней лицевой боли. Клиницисты должны взвешенно соотносить умеренный эффект от пероральных антибиотиков и потенциальные нежелательные явления от них». В EPOS-2020 уже с большей уверенностью говорится об эффективности антибиотиков у пациентов с острым бактериальным риносинуситом. Однако авторы призывают проводить антибактериальную терапию только в случаях, соответствующих критериям бактериального процесса. При этом препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики (пенициллин, амоксициллин).

Ранее утверждалось, что антибактериальная терапия при ОРС у детей показана лишь в случаях осложненного течения или при наличии сопутствующего заболевания, например, бронхиальной астмы, хронического бронхита. В EPOS-2020 значится, что короткий курс пероральных антибиотиков у детей до 12 лет сохраняет уровень доказательности 1а при остром бактериальном риносинусите. Указано, что назначение антибиотиков ускоряет выздоровление ребенка, однако вопрос о риске антимикробной резистентности по-прежнему остается открытым. Авторы нового EPOS, опираясь всего лишь на два клинических исследования, указывают, что в настоящее время данных, свидетельствующих о преимуществе антибиотиков по сравнению с плацебо при остром бактериальном риносинусите у детей, все же недостаточно.

В отношении поствирусного риносинусита позиция EPOS-2020 категорична: короткий курс антибиотиков не приносит никакой пользы при этой форме заболевания, не влияет на результат терапии и продолжительность болезни. Хотя вывод сделан исключительно для поствирусного риносинусита у взрослых, а не у детей. В детской практике этот вопрос остается неизученным.

В новой версии EPOS приведены веские доказательства малой эффективности ИнГКС при поствирусном риносинусите. Экспертный совет EPOS-2020 рекомендует назначать топические стероиды только с целью снижения выраженности симптомов поствирусного риносинусита, причем в большей степени у детей, чем у взрослых.

В EPOS-2020 ОРС в целом рассматривается как заболевание, склонное к самостоятельному разрешению без какой-либо терапии, однако указывается, что клиницистов должно настораживать возможное развитие серьезных осложнений, угрожающих жизни пациента. Именно это является одной из самых распространенных причин назначения антибиотиков. В связи с этим правильная тактика ведения пациентов с ОРС чрезвычайно уместна в контексте развития глобальной устойчивости бактерий к антибиотикам.

Заключение

За 7 лет с момента издания предыдущего согласительного документа EPOS эксперты новой версии попытались улучшить реализацию основных идей документа. EPOS-2020 включает обширные главы, содержащие доказательства различных аспектов проблемы риносинуситов, а также краткие резюме по каждому представленному вопросу.

EPOS-2020 предназначен для привлечения внимания к рассматриваемой проблеме не только оториноларингологов, но и других заинтересованных сторон: терапевтов, врачей общей практики, медицинских сестер, фармацевтов и самих пациентов. Эксперты обращаются к новым целевым пользователям EPOS, которые могут активно участвовать в процессе ведения и лечения риносинусита. Медсестры, специалисты по уходу за пациентами, социальные работники, фармацевты, так же, как и сами пациенты, должны принимать активное участие в контроле и самоконтроле состояния заболевания. При этом допускается использование лечения без рецепта, что в принципе применимо к российской действительности.

Тем не менее эксперты понимают, что не все рекомендации и советы EPOS-2020 могут быть использованы во всех системах здравоохранения и социальных условиях. Рекомендации EPOS могут быть скорректированы в зависимости от возможностей и особенностей структуры оказания медицинской помощи.

Безусловно, EPOS-2020 — не последний вариант клинических рекомендаций, эксперты планируют продолжать программу пересмотра и обновления документа в будущем. С полной версией EPOS-2020 можно ознакомиться на сайте: http://www.rhinologyjournal.com.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Ш.

Сбор и обработка материала — В.Ш., К.Ш.

Написание текста — В.Ш., К.Ш.

Редактирование — В.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.