Одонтогенный верхнечелюстной синусит после операции синус-лифтинга и дентальной имплантации (клиническое наблюдение и обзор литературы)

Пациентка И., 50 лет, 10.12.17 поступила в ЛОР-отделение ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации» с жалобами на повышение температуры тела до 39 °C, выраженную слабость, боль в области проекции левой верхнечелюстной пазухи, обильное гнойное отделяемое из левой половины носа. Считает себя больной в течение последних 7 дней.

Из анамнеза известно, что 25.11.17 женщине был выполнен синус-лифтинг с использованием материалов Bio-Gide и Bio-Oss (Швейцария) с последующей дентальной имплантацией зубов 25, 26, 27. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Однако спустя 10 дней (04.12.17) пациентка отметила субфебрильную температуру, появление боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи, обильных слизисто-гнойных выделений из левой половины полости носа. 05.12.17 женщина обратилась в поликлинику по месту жительства, где отоларингологом ей была выполнена пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием полости синуса 0,9% физиологическим раствором (250 мл) с добавлением 0,5% метронидазола (25,0 мл). Промывная жидкость, со слов пациентки, имела зеленовато-мутный оттенок с наличием костной стружки. После процедуры женщина отметила улучшение и продолжила амбулаторное лечение (сосудосуживающие капли в нос, амоксиклав по 1,0 г 2 раза в день, риностоп по 2 дозы 2 раза в день) с промыванием носа изотоническим солевым раствором. Однако спустя 5 дней на фоне ухудшения общего состояния она была направлена на лечение в ЛОР-отделение ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации».

При поступлении имели место вялость, заторможенность, бледность кожного покрова, пастозность, гиперемия, болезненность при пальпации мягких тканей левой щечной области. При эндоскопии носа определялись гиперемия, отечность слизистой оболочки, наличие гнойного экссудата в среднем и общем носовом ходе слева. На цифровой ортопантомограмме отмечались интенсивное гомогенное снижение прозрачности левой верхнечелюстной пазухи слева, наличие дефекта альвеолярного отростка в области 26-го зуба (рис. 1).

На основании результатов обследования поставлен диагноз «левосторонний одонтогенный гнойный верхнечелюстной синусит. Периостит стенок верхнечелюстной пазухи. Ороантральный свищ слева. Состояние после синус-лифтинга слева».

С учетом вышеперечисленных обстоятельств было выполнено срочное хирургическое вмешательство: левосторонняя эндоскопическая гайморотомия с удалением большого количества гнойного экссудата, полипозно-измененной слизистой оболочки; одноэтапная пластика ороантрального свища с удалением имплантатов зубов 25, 26, 27 (совместно с челюстно-лицевым хирургом).

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,0 г + лидокаин 2% 2 мл в/м 2 раза в сут в течение 5 дней). Ежедневно в режиме «ирригация—аспирация» выполнялись промывания носа и оперированной околоносовой пазухи. На 10-й день на фоне регресса воспалительных изменений в полости верхнечелюстной пазухи носа (рис. 2),

15.05.17 при контрольном осмотре отмечены восстановление носового дыхания, отсутствие выделений из полости носа. Эндоскопия показала, что слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, соустье верхнечелюстной пазухи состоятельно, послеоперационная полость в хорошем состоянии. Признаков воспаления нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная, рубец состоятелен (рис 3).

В современной дентальной имплантологии одно из лидирующих мест занимает синус-лифтинг — процедура, позволяющая восстановить недостаточную толщину кости в месте установки имплантата.

Резорбция костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти после удаления зубов приводит к уменьшению размеров альвеолярного отростка (по высоте и ширине), что служит показанием к выполнению синус-лифтинга перед дентальной имплантацией [1, 2].

В зарубежной литературе хирургические операции, направленные на увеличение объема костной ткани, называются аугментацией кости [2]. В отечественной литературе наряду с термином «аугментация» встречаются такие понятия, как «наращивание кости», «костная пластика», «остеопластика», «реконструкция дефектов кости». Синус-лифтинг является одной из разновидностей аугментации костной ткани.

Синус-лифтинг используется на протяжении последних 30 лет. Однако, несмотря на накопленный опыт и достигнутые успехи в области данной процедуры, после ее осуществления возможно возникновение целого ряда осложнений. Эти осложнения делятся на 2 категории: интра- и послеоперационные, причем последние имеют преимущественно инфекционную природу. Наиболее распространенными среди них являются воспалительные процессы в околоносовых пазухах. В первую очередь речь идет о верхнечелюстных синуситах, частота которых в этих случаях колеблется от 3 до 5% [3, 4]. Одна из причин возникновения таких осложнений — недостаточная оценка состояния околоносовых пазух перед операцией.

К наиболее частым осложнениям дентальной имплантации относится верхнечелюстной синусит, формирующийся в результате контаминации пазухи патогенной микрофлорой. В тех случаях, когда объем используемого биоматериала превышает допустимые значения (5 мл), происходит его распространение в полость пазухи [5]. Возникающее в таких случаях снижение аэрации и дренажа пазухи служит пусковым механизмом, инициирующим появление и развитие воспалительного процесса [6].

К сожалению, в настоящее время отсутствуют единые подходы к ведению пациентов до и после синус-лифтинга и дентальной имплантации, которые могли бы использовать не только стоматологи, но и оториноларингологи. В большей степени это касается предоперационного обследования пациента, в частности необходимости выполнения компьютерной томографии носа и околоносовых пазух, которая позволяет оценить изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, состояние альвеолярного отростка, плотность костной ткани и, если потребуется, провести соответствующее лечение [7]. Игнорирование или недооценка результатов комплексного обследования таких пациентов перед дентальной имплантацией могут вызвать осложнения в послеоперационном периоде.

Проведенный нами анализ литературных данных показывает, что частота осложнений, связанных с травмированием тканей и инфицированием пазухи вследствие выполненной в недостаточном объеме предоперационной диагностики, составляет 3—20%. К таким осложнениям относятся перфорация слизистой оболочки пазухи, ранние и поздние носовые кровотечения, кисты, миграция остеопластического материала или имплантата в полость пазухи, острый и хронический синусит, ороантральный свищ [1, 2, 8, 9].

Следовательно, дентальная имплантация и синус-лифтинг нередко осложняются воспалением верхнечелюстных пазух, что значительно снижает эффективность проводимых вмешательств. Для профилактики осложнений таких операций необходима тщательная комплексная оценка состояния полости носа и околоносовых пазух на основании анализа данных эндоскопии и компьютерной томографии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.К., О.П.

Сбор и обработка материала: Д.Р., О.П.

Статистическая обработка данных: Д.Р.

Написание текста: И.К., Д.Р.

Редактирование: И.К.

Сведения об авторах

Ким Ирина Анатольевна, д.м.н. [IrinaA. Kim, MD, PhD]; адрес: Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1 [address: 2/1 build. 1 Barricadnaya str., 125993 Moscow, Russia]; http://orcid.org/0000-0003-1078-6388; eLibrary SPIN: 7493-1032; e-mail: irinakim_s@mail.ru

ПарахинаОльгаВасильевна, к.м.н. [Olga V. Parahina, MD, PhD]; адрес: Россия, 125367, Москва, Иваньковское шоссе, 7 [address: 7 Ivan’kovskoe highway, 125367 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-2512-8727; eLibrary SPIN: 83.220.236.71; e-mail: ov_parahina@mail.ru

РагимоваДженнетРазиновна, клинический ординатор [Dzhennet R. Ragimova, MD]; https://orcid.org/0000-0001-5165-1186 ; eLibrary SPIN: 185.3.35.223; e-mail: rdjennet@mail.ru