Обсуждение

Промывания полости носа давно и с успехом применяются в лечении респираторных инфекций и различных заболеваний полости носа и ОНП. Для этого традиционно используют изотонический и гипертонический растворы хлорида натрия или морской воды (0,9—3%), при необходимости добавляя к ним муколитики, деконгестанты и другие лекарственные средства. Систематические обзоры по использованию ИТ при острых респираторных заболеваниях [3, 4] и аллергическом рините в целом показали, что этот метод может являться ценным дополнительным средством, повышающим эффективность базисной терапии. Так, при аллергическом рините промывание полости носа изотоническим раствором приводит к статистически достоверному снижению концентрации гистамина и других провоспалительных медиаторов в назальном секрете [5] и позволяет пациентам на 60% сократить использование лекарственных препаратов [6]. Отдельные неконтролируемые исследования продемонстрировали эффективность ИТ при вазомоторном рините, рините беременных и хроническом аденоидите. Промывание полости носа изотоническим раствором способствует размягчению и более легкому отхождению корок и густой вязкой слизи, что особенно важно при послеоперационном и атрофическом ринитах.

Имеется существенная доказательная база, подтверждающая эффективность ИТ при ОРС в целом, однако многие нюансы, такие как оптимальные объем, концентрация, температура раствора и кратность проведения процедур требуют уточнения. Попытка разработки режима ИТ при ОРС была сделана в диссертационной работе А.В. Курдюковой. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений автору удалось доказать, что оптимальным при гнойном ОРС помимо применения системной антибиотикотерапии является двукратное в сутки промывание полости носа большим объемом изотонического раствора температурой 34—38 °С. Эксперименты, проведенные на добровольцах, показали, что у здоровых лиц промывание полости носа изотоническим раствором, независимо от его температуры, в большей степени способствует улучшению носового дыхания и ускорению мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест), чем использование в этих целях гипертонического (2%) раствора хлорида натрия [7].

Согласно Европейскому согласительному документу по риносинуситу и назальным полипам (EPOS 2012), ИТ (промывание носа изотоническим раствором) присвоены самые высокие уровень доказательности (IA) и обоснованность рекомендаций (А) при ХРС [1]. Однако и здесь возникают методологические нюансы, касающиеся оптимального объема и концентрации солевого раствора. В последние годы были опубликованы результаты исследований, свидетельствующие о более высокой эффективности промывания полости носа большим объемом (более 200 мл) жидкости [8—10]. По воздействию на назальные симптомы промывание большим объемом жидкости оказалось более эффективным, чем орошение спреем, при оценке на 2, 4 и 8-й неделях лечения [8]. При этом ИТ не приводила к достоверному уменьшению потребности в использовании фармакологических средств для лечения риносинусита. Аналогичные результаты в плане потребности в назальных деконгестантах были получены в нашем исследовании.

На преимуществах промываний большим объемом жидкости сделан акцент и в недавних международном консенсусе по риносинуситам Американской академии оториноларингологии — хирургии головы и шеи (ICOR 2016) и систематическом обзоре Кохрейновского фонда [2, 10]. Подчеркивается, что промывание малым объемом раствора не обеспечивает его проникновение в глубокие отделы полости носа, носоглотку и ОНП и, соответственно, не может рассматриваться как метод лечения ХРС [13].

Результаты исследований последних лет позволяют предположить, что именно при ХРС более эффективными могут быть промывания гипертоническим раствором, которые способствуют стимуляции мукоцилиарного транспорта [9, 14]. Об этом свидетельствуют, в частности, результаты недавнего экспериментального исследования на культуре клеток мерцательного эпителия больных полипозным риносинуситом, которые показали, что цельная морская вода в большей степени ускоряет биение ресничек и регенеративные процессы в слизистой оболочке, чем разведенная или простой изотонический раствор хлорида натрия [15].

Европейский согласительный документ по риносинуситу и назальным полипам (EPOS 2012) с высоким уровнем доказательности (IA) рекомендует использование ИТ после операций на ОНП при ХРС без полипов, однако при полипозном риносинусите из-за недостатка качественных исследований присваивает этому методу самую низкую обоснованность рекомендаций — D (мнение экспертов) [1]. В то же время авторы международного консенсуса по риносинуситам Американской академии оториноларингологии — хирургии головы и шеи (ICOR 2016), ссылаясь на систематический обзор, при обеих формах ХРС после операций на ОНП рекомендуют промывания полости носа изотоническим раствором (уровень доказательности B), которые следует начинать через 24—48 ч после хирургического вмешательства [2, 16].

Определенный интерес в плане выбора оптимального режима ИТ представляет исследование J. Campos и соавт., которые на экспериментальной модели полости носа попытались сравнить несколько устройств, использующих как спонтанное поступление жидкости под действием силы тяжести, так и форсированный поток под давлением из сжимаемого сосуда. Это исследование показало, что устройства, использующие пассивное поступление жидкости, не обеспечивают напора ее потока, необходимого для полноценного промывания. Оптимальные параметры для эффективного промывания полости носа и ОНП включают: плотное прилегание канюли к ноздре, минимальное давление не ниже 120 мбар и скорость потока не менее 5 мл/с, создаваемые путем сжимания резервуара, при этом поток жидкости должен быть направлен вверх под углом 45° [17].

В своем исследовании мы попытались сравнить эффективность промываний большим объемом (240 мл) изотонического раствора под давлением с помощью устройства Долфин и орошений полости носа с использованием спрея Аквалор Софт в ведении больных после внутриносовых хирургических вмешательств. Как и в другом подобном исследовании [8], результаты промывания большим объемом жидкости давали лучший результат (хотя и не по всем параметрам) и способствовали более быстрому очищению полости носа от корок (достоверные различия между группами по ЭВШ зарегистрированы на 5—6-е и 10—11-е сутки после операции) и уменьшению количества выделений (на 10—11-е сутки). Положительная динамика суммарных показателей ЭВШ была также более значимой у пациентов, промывавших нос большим объемом минерально-растительного изотонического раствора.

ИТ считают безопасным методом лечения, однако она сопряжена с определенным риском нежелательных побочных явлений, наиболее частым из которых является попадание жидкости в слуховые трубы с последующим развитием острого среднего отита. Дискомфорт в ушах и симптомы дисфункции слуховых труб при глубоком промывании полости носа испытывают примерно 20% пациентов [9, 13]. Профилактикой таких побочных эффектов является правильное положение головы во время процедуры: согнувшись над раковиной, но не наклоняя голову в стороны. Обучение пациентов правильному проведению процедуры промывания в нашем исследовании позволило минимизировать частоту побочных явлений даже при использовании большого объема жидкости под давлением.

Важным моментом в плане безопасности лечения является и профилактика инфекционных осложнений. Известно, что через 1 нед 50%, а через 2 нед уже 80% устройств для промывания носа контаминированы патогенными бактериями [18]. Поэтому необходимо регулярно менять флакон или дезинфицировать его в микроволновой печи. Не менее важно объяснить пациенту, что если он использует для промывания не стерильный аптечный изотонический или буферный раствор, а разводит навески соли в обычной воде, как в нашем исследовании, то эта вода должна быть фильтрованной и кипяченой, а приготовленный раствор не должен храниться более 1 сут даже в холодильнике. Хотя, по данным одного исследования, микробиом решетчатого лабиринта в послеоперационном периоде не зависел от характера промывной жидкости [19], в литературе описаны 2 летальных исхода от амебного менингоэнцефалита (Naegleria fowleri), связанных с промыванием носа контаминированной водой из-под крана или из колодца [20].