Актуальные вопросы послеоперационного ведения ринохирургических больных

Среднестатистический объем хирургических вмешательств, направленных на восстановление архитектоники полости носа, достигает 30% всех плановых операций госпитализированных в оториноларингологические отделения пациентов [1]. Более чем за вековую историю хирургическая техника коррекции девиаций перегородки носа претерпела много изменений: от подслизистой резекции до современных методов риносептопластики [2]. В то же время актуальными до настоящего времени остаются вопросы послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших внутриносовые хирургические вмешательства, раннего восстановления функции верхних дыхательных путей и профилактики возможных осложнений [3].

Цель работы — провести анализ данных литературы, посвященных методам реабилитации пациентов, перенесших ринохирургические вмешательства.

Как известно, наиболее частыми причинами хронической назальной обструкции являются девиация перегородки носа и вазомоторный ринит [1, 4]. Хирургическое восстановление нарушенной архитектуры носовой перегородки с одновременной коррекцией вторичных изменений носовых раковин при синдроме назальной обструкции остается одним из основных методов лечения [1, 5]. История развития внутриносовой хирургии демонстрирует постоянное совершенствование технологических решений: от крио-воздействия и гальванокаустики нижних носовых раковин, лазерной деструкции, внутрираковинной ультразвуковой дезинтеграции, подслизистой вазотомии, конхотомии, подслизистой резекции носовой перегородки до септопластики с использованием септальных стентов, эндоскопической и навигационной техники [6, 7]. Но, несмотря на достигнутые успехи, все еще остаются нерешенными вопросы совершенствования послеоперационной лечебной тактики, сохраняются длительными сроки пребывания пациентов в стационаре, а встречающиеся послеоперационные осложнения не имеют тенденции к уменьшению [8, 9]. Одним из осложнений является вторичное бактериальное обсеменение оперированной полости носа, проявляющееся различной резистентностью к антибактериальным препаратам и антисептикам [10, 11]. Актуальными в этом аспекте являются вопросы коррекции экссудативно-инфильтративных реакций слизистой оболочки полости носа, уменьшение отека тканей, восстановление кислотно-щелочного баланса, нормализация обмена веществ, купирование болевого синдрома и т. д. [12].

Накоплен определенный опыт медикаментозной терапии в послеоперационном периоде лиц, перенесших ринохирургические вмешательства (деконгестанты, местное орошение растворами антибиотиков и антисептиков, прием иммуномодуляторов, ангиопротекторов, антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов) [13, 14].

Важное место занимают немедикаментозные методы лечения (низкочастотное лазерное излучение, магнитотерапия, баротерапия, излучение ультравысокой частоты, ультрафиолетовое облучение, электрофорез) [15, 16]. Проведены исследования суммарного воздействия сопряженных предшествующих альтеративных факторов и последующей операционной травмы в зависимости от объема на течение и исход заболевания [17—19].

В контексте применения высокоэффективных технологических решений на завершающем этапе риносептопластических операций разработаны и внедрены методики установки с обеих сторон носовой перегородки септальных стентов, которые удерживают ее в заданном положении, предотвращают возможное кровотечение и позволяют пациенту дышать через нос [3, 7]. Кроме того, установка силиконовых сплинтов и септальных стентов исключает необходимость тампонады носа, улучшает самочувствие пациента в послеоперационном периоде [6].

В случаях, когда септопластика дополняется вмешательством на носовых раковинах, околоносовых пазухах, остиомеатальном комплексе, полость носа, как правило, тампонируют на 1—2-е сутки, применяя тампоны различных модификаций [6]. Длительное нахождение тампонов в носу приводит к дополнительной компрессионной травме полости носа, необходимости применения обезболивающих, противовоспалительных и антибактериальных препаратов [13, 16].

Существуют различные мнения о продолжительности пребывания в стационаре пациентов, перенесших ринохирургические вмешательства, которая, по разным данным, составляет от 1 до 7 дней. Нередко эти сроки связаны с длительностью тампонады носа, постишемическими гемодинамическими и микроциркуляторными нарушениями слизистой оболочки, изменениями риноскопической картины и другими факторами [16, 20].

Следует подчеркнуть, что даже минимально инвазивные ринохирургические манипуляции с последующей тампонадой полости носа всегда сопровождаются альтерацией и реактивными изменениями слизистой оболочки [20, 21]. Как правило, после удаления тампонов уже с первых минут начинает развиваться отек слизистой оболочки, требующий постоянной анемизации полости носа и применения сосудосуживающих препаратов [21]. Тканевой отек сопровождается диапедезом, угнетением продукции бокаловидных клеток и формированием геморрагических корок. Это отрицательно сказывается на состоянии пациента, требует орошения и инстилляций слизистой оболочки полости носа, инсуффляций лекарственных средств, закапывания масляных растворов, обработки мазевыми формами, содержащими антибиотик или кортикостероид [13]. После выписки из стационара такой пациент в течение определенного срока находится под наблюдением оториноларинголога по месту жительства [1, 15].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют об отсутствии единого мнения в отношении реабилитации пациентов после перенесенных интраназальных хирургических вмешательств, способов и сроков тампонады полости носа. Дискуссионными являются и вопросы лечения послеоперационных изменений слизистой оболочки полости носа, применения местной и системной медикаментозной терапии. Актуальным остается поиск новых решений, в частности по предотвращению ишемии слизистой оболочки полости носа вследствие компрессии тампонами и применения деконгенстантов. Важное место в этом плане приобретают меры, направленные на уменьшение компрессионной ишемии и послеоперационного отека слизистой оболочки, восстановление мукоцилиарного клиренса, купирование болевых симптомов.

Недооценка, а нередко и игнорирование принципов послеоперационного ведения, необходимости выполнения лечебных манипуляций, отрицательно сказываются на результатах хирургического вмешательства [22].

Решение указанных вопросов связано с пониманием патофизиологических, морфологических, биохимических и биофизических процессов, происходящих в слизистой оболочке полости носа в послеоперационном периоде, это позволяет контролировать репаративные изменения и динамику восстановления основных функций полости носа [10, 13].

Хирургическая травма рассматривается как сильнейший стресс, вызывающий развитие общего адаптационного синдрома, в связи с чем основная задача ринохирурга после успешно проведенной операции — максимально способствовать процессам регенерации тканей и снижению риска возникновения осложнений [17].

Послеоперационный период начинается с окончания хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности и делится на ранний (от 3 до 5 сут), поздний (2—3 нед) и отдаленный (реабилитация; от 3 нед до 2—3 мес). Ранний послеоперационный период — это время, когда преимущественное влияние на организм больного оказывают хирургическая травма, последствия наркоза и вынужденное положение пациента [22].

Ключевым моментом качественного и быстрого восстановления оперированных полостей в ринохирургии является понимание основных механизмов регенерации. Под регенерацией (от лат. regenerate — возрождать, создавать) подразумевается восстановление структурных элементов клеток и тканей взамен утраченных [23, 24]. Известно, что в процессе регенерации существенную роль играют нарушения обмена веществ, например гипоксия, ацидоз, увеличение гликолиза и т. д., которые и стимулируют включение клеток в митотический цикл [25, 26]. Регенерация может быть физиологической, репаративной, гипертрофической и патологической [23]. Слизистые оболочки относятся к тканям с преимущественно клеточным типом регенерации [24]. В этом плане определенный интерес представляет репаративная регенерация — восстановление повреждений клеток и тканей после хирургических вмешательств. В зависимости от объема операции и длительности ишемии слизистой оболочки вследствие тампонады исходом репаративной регенерации может быть как полная реституция, так и неполное восстановление, формирование синехий и рубцовой ткани [23]. Как правило, с самого начала альтерации в слизистой оболочке развиваются реактивные изменения, нарушающие процессы дифференцировки и интеграции клеток, запускаются процессы клеточной пролиферации [26, 27]. Регенеративные процессы тесно связаны с состоянием сосудистой, эндокринной, иммунной и нервной систем [23, 26]. Они реализуются при участии многих регуляторных механизмов, в связи с чем возникает необходимость применения в послеоперационном периоде кортикостероидов [28]. Хорошо зарекомендовали себя биологические стимуляторы [23, 29]. Использование последних позволяет активизировать процессы клеточного метаболизма, васкуляризации и заживления поврежденных тканей [21].

Важную роль в послеоперационном лечении таких пациентов играет снижение болевых ощущений и их последствий [18, 30]. С учетом этого исследователями ведется поиск более эффективных методов анальгезии, внедряются высокоэффективные методики послеоперационного обезболивания. Среди них достойное место занимает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения в качестве первого шага в послеоперационном обезболивании [15, 30, 31]. Расширяются представления о механизмах воздействия НПВП на высвобождение алгогенных пептидов (субстанция Р, простагландины), вызывающих боль [16]. Имеются убедительные данные не только об ингибировании НПВП синтеза простагландинов на периферическом уровне, но и о центральном механизме действия этих препаратов, что проявляется угнетением таламического ответа на ноцицептивную стимуляцию, блокированием увеличения концентрации простагландинов [30].

В качестве немедикаментозного метода послеоперационного ведения больных предложено использование низкоинтенсивного лазерного излучения [31, 32]. Было проведено исследование, в ходе которого в послеоперационном периоде в сочетании с традиционным лечением, начиная с 1-х суток, в течение 4 дней проводилась эндоназальная низкоинтенсивная лазерная терапия с частотой импульсов 1500 Гц по 1 мин с каждой стороны и в последующие 4 дня — с частотой 80 Гц по 2 мин. В результате отмечено, что для ликвидации отека тканей, ишемических сдвигов, восстановления метаболических и энергетических процессов в слизистой оболочке, снятия болевых ощущений можно использовать лазерное излучение инфракрасного спектра (1500—3000 Гц) [32]. Это приводит к активизации процессов местного и общего иммуногенеза [33]. Опубликованы работы по использованию в послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения для восстановления гемодинамических изменений полости носа, потенцирования иммунной системы и стимуляции регенерации. В этих целях рекомендуется проводить по 3—5 ежедневных процедур с длиной волны 0,89 мкм, импульсной мощностью 7—10 Вт, продолжительностью по 1,5—2 мин на каждую половину носа [34, 35].

Широкое применение нашло ультрафиолетовое излучение в спектральном электромагнитном диапазоне 180—400 нм (180—280 нм — коротковолновое, 280—320 нм — средневолновое и 320—400 нм — длинноволновое ультрафиолетовые излучения) [36]. Такое разделение спектральных диапазонов связано со способностью отдельных атомов и молекул избирательно поглощать энергию света и переводить молекулы тканей в возбужденное состояние, запускающее фотохимические процессы в молекулах белка, ДНК и РНК [19]. Таким образом, получаемый фотолиз приводит к высвобождению биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин, простагландины и др.), которые и регулируют процессы заживления поврежденных тканей. Основные клинические проявления выражаются в противовоспалительном, десенсибилизирующем, трофико-регенераторном и обезболивающем действиях [33].

Не потеряло своего значения и применение высокочастотных электромагнитных полей с оптимальной частотой электромагнитных колебаний 40,68 и 27,12 МГц (ультравысокочастотная терапия) [37].

В комплексном послеоперационном лечении больных, перенесших ринохирургические вмешательства, успешно применяется низкочастотный ультразвук в виде фонофореза [38, 39]. Ультразвуковые волны при взаимодействии с поврежденными тканями оказывают на них анальгезирующее действие, стимулируют противовоспалительный и общетонизирующий эффекты [40, 41]. Вместе с тем необходимо отметить, что имеется ограниченное количество данных о влиянии ультразвуковой кавитации на процессы репарации и регенерации слизистой оболочки полости носа в раннем послеоперационном периоде. Дальнейшее изучение влияния низкочастотной ультразвуковой кавитации на гемодинамические преобразования слизистой оболочки, состояние микроциркуляции и процессы пролиферации в комплексной терапии в послеоперационном периоде пациентов, перенесших внутриносовые хирургические вмешательства, позволит раскрыть возможности последних на катализацию регенерации поврежденных тканей.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

КоркмазовАрсенМусосович, ассистент кафедры оториноларингологии [Arsen M. Korkmazov, MD]; адрес: Россия, 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64 [address: 64 Vorovskogo str., 454092 Chelyabinsk, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3981-9158; e-mail: korkmazov74@gmail.com