Состояние перегородки носа и околоносовых пазух в педиатрической популяции по данным компьютерной томографии

Литературные сведения о встречаемости патологии носа и околоносовых пазух (ОНП) у детей достаточно противоречивы. По данным отечественных авторов, доля данной патологии за последние годы достигает 28—30% от всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей [1, 2], число больных с воспалением ОНП ежегодно увеличивается в среднем на 1,5—2% [3]. Соответствующие зарубежные данные отрывочны и базируются на небольшом количестве материала [4—7].

Не менее скудными являются современные сведения о распространенности деформации перегородки носа у детей различных возрастных групп и подростков. Полноценных эпидемиологических исследований в этом отношении не проводилось. Кроме того, не совсем понятна связь между состоянием ОНП и анатомическими особенностями строения перегородки носа. Большинство работ, в которых изучалась эта проблема, посвящено взрослым пациентам [8—11].

Одним из наиболее достоверных, надежных и высокоинформативных методов оценки состояния полости носа и ОНП является компьютерная томография, которая широко вошла в практику и во многих учреждениях является рутинным диагностическим методом. При этом результаты исследования, как правило, сохраняются в архивах и в большом количестве доступны для ретроспективного исследования.

Цель исследования — изучить распространенность и взаимоотношения патологических изменений в полости носа, носоглотке и ОНП у детей различных возрастных групп и подростков по данным спиральной компьютерной томографии.

Нами было проанализировано 608 компьютерных томограмм, выполненных детям в отделении лучевой диагностики НЦЗД Минздрава России с января 2015 по сентябрь 2016 г.

В исследование были включены компьютерные томограммы ОНП или головы с полной визуализацией полости носа и ОНП.

Выборка была сплошной, т. е. в работу вошли все соответствующие критериям включения компьютерные томограммы, выполненные за указанный период. Компьютерные томограммы пациентов, находившихся на амбулаторном лечении, составляли 86,7% и больных, проходивших стационарное лечение в отделениях Центра, — 13,3%.

Показанием для проведения компьютерной томографии было подозрение на патологию ЛОР-органов, зубочелюстной системы, неврологические заболевания.

Исследования выполнялись с помощью мультиспирального компьютерного томографа GE Discovery 750 HD в положении больного лежа на спине. Плоскость сканирования проходила параллельно твердому небу с последующей реконструкцией на графической станции в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Зона исследования включала область от альвеолярного отростка верхней челюсти до окончания лобных пазух. Толщина среза соответствовала 1 мм.

Анализ осуществлялся при просмотре архивных изображений на экране монитора рабочей станции томографа в коронарной и аксиальной проекциях совместно врачом-оториноларингологом и врачом-лучевым диагностом.

При просмотре компьютерных томограмм отдельно учитывали состояние перегородки носа, ОНП и носоглотки.

В качестве критериев патологического процесса в пазухах рассматривали тотальное или частичное нарушение их воздушности, наличие уровня жидкости, признаки объемных образований в пазухах, пристеночное утолщение их слизистой оболочки толщиной 5 мм и более [7].

В качестве признаков искривления перегородки носа расценивали ее отклонение от средней линии более чем на 3 мм, а также наличие изолированных шипов и гребней в соответствии с классификацией R. Mladina [12—14].

Критерием патологического процесса в носоглотке считалось увеличение глоточной миндалины до 2/3 уровня хоан и более.

Учитывались количество выявленных патологических изменений, их локализация, вид вовлеченных пазух, выяснялись взаимоотношения деформации перегородки носа и признаков синусита.

После подсчета абсолютных значений рассчитывали процентное соотношение. Формирование базы данных, статистическую обработку материалов и представление результатов исследования выполняли на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2007.

При сравнении групп рассчитывали среднюю ошибку разности показателей и проводили расчет t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными, если разность показателей превышала ошибку в 2 раза и более.

Из 608 исследований 358 (58,9%) было выполнено у мальчиков и 250 (41,1%) — у девочек. Патология ОНП и искривление перегородки носа были выявлены у 316 (52,0%) пациентов. Мы распределили пациентов c изучаемой патологией согласно принятым в педиатрии возрастным группам: ранний детский возраст (до 3 лет), дошкольный возраст (4—6 лет), школьный возраст (7—14 лет) и подростковый возраст (15—17 лет).

В результате у 208 (34,2%) пациентов было визуализировано искривление перегородки носа: в 42,3% случаях влево, в 29,8% вправо и в 27,9% в обе стороны. Деформации перегородки носа в средней трети визуализировались в 91 (43,8%) случае, в передних отделах — в 34 (16,3%), в задних отделах — в 7 (3,4%), а в 36,5% наблюдений отмечалось их сочетание (табл. 1).

Патологические изменения в ОНП были визуализированы в 233 (73,7%) наблюдениях. Моносинусит определялся у 38 (16,31%) пациентов, полисинусит — у 132 (56,65%), пансинусит — у 63 (27,03%) (табл. 2).

При изучении компьютерных томограмм детей в 12 (5,6%) наблюдениях были обнаружены признаки кист верхнечелюстных пазух, в 2 (0,86%) — лобных пазух, буллезные изменения средней носовой раковины выявлены в 6 (2,6%) случаях (рис. 1, 2).

При дальнейшем анализе компьютерных томограмм мы попытались определить взаимосвязь между искривлением перегородки носа и состоянием ОНП.

Лишь на 125 (39,6%) компьютерных томограммах детей с деформацией перегородки носа были отмечены изменения в ОНП, а на 83 (25,3%) снимках патологии в ОНП не обнаружено. На 108 (34,2%) компьютерных томограммах определялись изменения в ОНП при существенно не искривленной перегородке носа (рис. 3).

Проводя анализ зависимости стороны изменений в ОНП от стороны искривления перегородки носа, мы получили следующие данные: изменения в ОНП наблюдались на той же стороне, что и искривление перегородки носа в 45 (36,0%) случаях при средней ошибке относительного показателя (m1) ±4,29, изменения на контралатеральной стороне были отмечены на 18 (14,4%) компьютерных томограммах, величина средней ошибки (m2) при этом соответствовала ±3,14. Значение t-критерия Стьюдента составило 4,06, т. е. различия оказались статистически значимыми (р<0,05). Таким образом, на стороне искривления перегородки носа частота патологических изменений в ОНП достоверно выше.

У 56 (44,8%) детей с искривлением перегородки носа наблюдалось двустороннее поражение ОНП (табл. 3, рис. 4, 5).

При оценке взаимосвязи гипертрофии глоточной миндалины и патологии ОНП получены следующие результаты: в общей выборке выраженная гипертрофия глоточной миндалины визуализировалась на компьютерных томограммах 123 (38,9%) пациентов, при этом изменения в ОНП наблюдались в 78 (63,4%) случаях (рис. 6).

Выявленные изменения соответствуют современным представлениям об эффективности аденотомии при лечении хронического синусита [6, 7, 15].

У 153 (48,4%) детей с подтвержденным синуситом гипертрофия глоточной миндалины отсутствовала, у 45 (14,2%) пациентов визуализировалась гипертрофированная глоточная миндалина при сохраненной пневматизации ОНП.

Интересно, что частота изменений в ОНП у детей с аденоидами изменяется с возрастом. В возрасте до 3 лет у всех (100%) пациентов с гипертрофией глоточной миндалины отмечены признаки синусита. К 14 годам эта доля уменьшается, но по-прежнему остается высокой (60%) (табл. 4).

Выявленная тенденция является противоположной ситуации с сочетанием искривления перегородки носа и синусита. Там частота изменений в ОНП увеличивается с возрастом и достигает максимальных значений к 17 годам (92,3%, с учетом двусторонних поражений).

Таким образом, полученные данные подчер-кивают влияние стороны искривления перегородки носа и наличия аденоидов на развитие детского синусита, что следует учитывать при формировании хирургической тактики. При этом надо осознавать, что результаты исследования нельзя экстраполировать на общую детскую популяцию, так как анализ проводился только в выборке пациентов, направленных на компьютерную томографию.

1. Значимые искривления перегородки носа выявляются у 1/3 (34,2%) детей, прошедших компьютерную томографию. Еще более часто (73,7%) встречаются изменения в ОНП, характерные для синусита.

2. Доля пациентов, у которых изменения в ОНП сочетаются с искривлением перегородки носа (39,6%), практически соответствует доле больных с изменениями в ОНП при существенно не искривленной перегородке носа (34,2%). Однако, если синусит сочетается с искривлением перего-родки носа, то сторона поражения статистичес-ки достоверно связана со стороной искривления (р<0,05).

3. При выраженной гипертрофии глоточной миндалины изменения в ОНП наблюдаются чаще.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Р., О.С.

Сбор и обработка материала: О.С., У.М.

Статистическая обработка данных: О.С., Е.П.

Написание текста: О.С., Э.М., Ю.Р.

Редактирование: Ю.Р., К.Л.