Ринит у беременных: анализ возможных причин

Различные заболевания носа, глотки, околоносовых пазух могут скрываться за симптомами ринита, от которых, по данным F. Gani и соавт., страдают до 30% беременных женщин. Наиболее часто встречающейся причиной симптомов ринита у беременных является аллергия [1]. В связи с постоянным повышением концентрации антропогенных аэрополлютантов заболеваемость аллергической патологией дыхательных путей растет с каждым годом [2]. Аллергический ринит — это хроническое заболевание полости носа, характеризующееся опосредованной иммуноглобулином E (IgE) воспалительной реакцией в ответ на контакт с аллергеном [3]. Для его диагностики требуется тщательный сбор анамнеза. В качестве лабораторных методов исследования при беременности применяется тест на общее содержание IgE в крови, референтные значения которого у взрослого человека составляют до 100 МЕ/мл. Кроме того, возможно оценить титры специфического IgE in vitro, сопоставимые по диагностической значимости с кожными аллергическими пробами [3], которые, как и назальные провокационные пробы, при беременности не выполняются.

Наряду с аллергическим ринитом, среди часто встречающихся форм ринита у беременных женщин выделяют медикаментозный и вызванный инфекционными агентами [4]. Медикаментозный ринит в подавляющем большинстве случаев связан с длительным использованием α-адреномиметиков [4]. Помимо этого, даже при нормально протекающей беременности может наблюдаться так называемый ринит беременных [5], патогенез которого до конца не изучен. Наиболее распространена теория о постоянном повышении уровня женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона), способствующих усилению назальной обструкции. Однако, согласно этой теории, симптомы ринита в течение беременности должны были бы нарастать, чего беременные не отмечают. В некоторых исследованиях у пациенток с ринитом беременных выявляли повышение уровня вазоактивного интестициального пептида в крови, который может иметь значение в расширении сосудов носовых раковин [6].

Беременность требует особого подхода к выбору диагностических методов у пациенток с симптомами ринита, так как, с одной стороны, многие методы диагностики и лечения не безопасны для здоровья беременных и плода, а с другой — не следует забывать о том, что симптомы ринита иногда носят мучительный, навязчивый характер и могут существенно снижать качество жизни пациенток. По данным литературы, наиболее частой причиной развития насморка у беременных является аллергия [2]. Именно этот диагноз устанавливается у беременных женщин с симптомами ринита, если в анамнезе у них имелись аллергические реакции на какие-либо агенты. Однако элиминационная терапия зачастую не дает положительного эффекта, как и лечение антигистаминными препаратами. В связи с этим возникает вопрос: всегда ли аллергическая реакция является единственной причиной ринита при беременности?

Цель нашего исследования — анализ причин, приводящих к появлению симптомов ринита у беременных женщин, имеющих в анамнезе аллергию.

Исследование проведено у беременных женщин с подозрением на аллергический ринит в центре ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста поликлиники ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Пациентки отбирались согласно данным анкетирования, направленного на выявление аллергического ринита по данным анамнеза. Из исследования исключали беременных с лихорадкой, кашлем, болью в горле, хроническим полипозным риносинуситом. С 2012 г. по настоящее время нами обследованы 412 пациенток в возрасте от 19 до 40 лет на сроках беременности 9—38 нед. В I триместре беременности находились 137 (33%) пациенток, во II —157 (38%), в III — 118 (29%).

У всех обследуемых беременность протекала удовлетворительно. В I триместре беременности 80% пациенток получали препараты прогестерона. Проявления раннего гестоза (во всех случаях — рвота беременных) отмечались у 373 больных. У 65% пациенток бронхиальная астма была в фазе ремиссии. Хронический гастрит диагностировался у 94 больных до беременности.

В период наблюдения у всех пациенток собирался анамнез, оценивался оториноларингологический (ЛОР) статус, анализировались данные клинического анализа крови. Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и полости носа проводилось при подозрении на бактериальный ринит.

Все пациентки жаловались на различные проявления ринита (заложенность носа, слизистые выделения из носа, приступы чихания). У 213 пациенток эти симптомы появлялись лишь периодически, а у 199 — отмечались постоянно. У 181 больной проявления ринита усугублялись в утренние или ночные часы. У 224 беременных провоцирующим фактором был контакт с аллергеном, из них в 140 случаях это была бытовая аллергия (на клещи домашней пыли, пух, перо, шерсть домашних животных), в 80 — пыльцевая. У 259 (около 63%) больных симптомы ринита были и до беременности. Из них 199 человек обращались к врачу по этому поводу, и у 130 пациенток ранее был диагностирован аллергический ринит, а у 69 — медикаментозный. Из их числа ухудшение симптомов ринита при беременности отметили 112 человек (62 — в I триместре, 43 — во II и 7 — в III).

У всех обследуемых беременность протекала удовлетворительно. В I триместре беременности 80% пациенток получали препараты прогестерона. У 65% пациенток бронхиальная астма была в фазе ремиссии. Хронический гастрит диагностировался у 94 больных до беременности.

Осмотр ЛОР-органов больных показал, что у 252 (61%) пациенток имелись грубые девиации носовой перегородки. У 30 беременных отмечалась чрезмерная сухость слизистой носа с образованием гнойных корок, из них 29 больных были носителями S. aureus и 1 — Haemophilus influenzaе. В 389 (94%) случаях выявлялись признаки хронического тонзиллита. Воспалительные изменения слизистой оболочки межчерпаловидного пространства гортани при ларингоскопии имели место у 263 человек.

Клинический анализ крови клинически значимых особенностей не выявил, содержание эозинофилов во всех случаях не превышало референтных значений.

Несмотря на то что аллергический ринит был заподозрен у всех обследованных, нам удалось подтвердить его анамнестически и лабораторно (повышение уровня общего IgE) лишь у 284 (69%) больных.

У 30 (7%) пациенток наличие хронического бактериального ринита, ассоциированного с хроническим тонзиллитом, было выявлено при эндоскопическом и бактериологическом исследованиях. Подтверждением правильности диагноза явилось полное исчезновение симптомов ринита после промывания лакун небных миндалин и применения местных антисептических средств эндоназально в этой группе обследованных.

У 138 (33%) больных были установлены признаки вазомоторного ринита вследствие искривления перегородки носа. У 256 (62%) человек имелись эндоскопические проявления рефлюкс-индуцированного фаринголарингита, к которым мы относили мацерацию, отек, гиперемию в области межчерпаловидного пространства, распространяющиеся на область задней стенки глотки. Этим пациенткам было рекомендовано соблюдение антирефлюксной диеты, что привело к субъективному улучшению состояния: пациентки отметили снижение назальной обструкции, особенно в ночное время.

Аллергия является одной из частых причин развития ринита у беременных. Однако нельзя сказать, что наличие аллергии в анамнезе непременно указывает на аллергический характер ринита беременных. Требуется тщательный анализ клинических данных, направленный на выявление других часто встречающихся ЛОР-заболеваний, которые могут существенно усугублять течение ринита или даже являться ведущим патогенетическим звеном в развитии воспаления слизистой полости носа.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: М.Р., О.Л.

Набор клинического материала: Н.Ш., Ю.Ф.

Статистическая обработка данных: Н.Ш.

Написание текста: М.Р., Н.Ш.