В 1893 г. Caldwell и в 1897 г. Luc предложили экстраназальный способ вскрытия верхнечелюстной пазухи (ВЧП), ставший впоследствии классическим. Несмотря на то что этот способ получил широкое распространение, уже вскоре были выявлены его недостатки, связанные с большой травматичностью (предварительная резекция части нижней носовой раковины, выскабливание всей слизистой оболочки пазухи и ряд других).

В его усовершенствованном варианте трепанационное отверстие накладывалось в передней стенке ВЧП, а сообщение пазухи с полостью носа осуществлялось только удалением части медиальной стенки. Не вдаваясь в особенности дренирования пазухи через наложенное соустье [1], можно отметить, что этот способ не включает в себя закрытие операционного дефекта, через который в отдаленный послеоперационный период врастает рубцовая ткань, нарушая движение слизи и трофику кости, приводя к рецидивам заболевания [2—5].

В.И. Родин и соавт. [6] считают, что наличие послеоперационного дефекта в передней костной стенке ВЧП иногда приводит к осложнениям, утяжеляющим послеоперационный период. В области щеки нередко образуются инфильтраты, мягкие ткани щеки пролабируют через костный дефект в полость пазухи, на них образуются грануляции, в некоторых случаях внедряющаяся рубцовая ткань срастается со стенками пазухи, создавая тем самым изолированные полости, содержащие гной и грануляции.

Многие клиницисты не придерживаются методики вмешательства по Калдвелл—Люку из-за его нефизиологичности и последствий операции. Чаще всего причины рецидивов заболевания — неполное удаление патологически измененной слизистой оболочки, малый размер диаметра соустья [7, 8], а главное — открытый костный послеоперационный дефект передней стенки ВЧП.

В то же время некоторые клиницисты пытались доказать, что операция по Калдвелл—Люку приводит к необратимым изменениям в слизистой оболочке пазухи и не обеспечивает стойкого излечения больных [9].

С этим положением согласны не все ринологи, и в последние годы их число неуклонно растет. Так, А.И. Крюков и соавт. [10] показали, что наложение соустья после операции по Калдвелл—Люку не дискредитирует сущность вмешательства, а эпителизация внутренней поверхности пазухи в этих случаях идет из полости носа. В.Т. Пальчун и соавт. [11] доказали, что рецидив хронического гнойного максиллярного синусита достаточно част, несмотря на выполняемые «радикальные» операции, и связывают это с неправильным содержанием послеоперационной полости.

И.В. Горбоносов и соавт. [12] сопоставили отдаленные результаты операций на ВЧП по Калдвелл—Люку и эндоскопических вмешательств и показали, что в этих группах нет существенных отличий в исходах операций и особенностях послеоперационного периода.

Задолго до широкого распространения эндоназальной хирургии B. Westernhagen [13] писал, что если больному показано хирургическое вмешательство на ВЧП, то следует предпочесть эндоназальную операцию. Он обращал внимание на то, что вмешательство по Калдвелл—Люку необходимо производить очень осторожно, вскрытие лицевой стенки должно быть минимальным, особенно в медиальном направлении и книзу, а также к нижнеглазничному отверстию, что позволит избежать травмы ветви нижнеглазничного нерва и ее сплетения, а также раздражения вследствие вовлечения в послеоперационные рубцовые изменения мягких тканей щеки. Автор указывал, что дефект лицевой стенки пазухи надо закрыть костью или лиофилизированной твердой мозговой оболочкой.

Вообще клиницисты нечасто говорят о закрытии послеоперационного дефекта передней стенки пазухи [9, 14], в особенности после проведения микрогайморотомии.

Исповедуемый врачами всех специальностей и, в частности, оториноларингологами [15—18] принцип щадящих хирургических вмешательств должен являться большинству практических врачей и научных работников постоянным напутствием для поиска таких методов в работе.

С нашей точки зрения по отношению к методикам экстраназальных вмешательств на ВЧП щадящий и минимально инвазивный принцип воздействия должен реализовываться на четырех основных этапах:

1) при наложении трепанационного отверстия в стенке пазухи;

2) во время удаления патологического содержимого из просвета пазухи и, при необходимости, расширения естественного выводного отверстия;

3) при закрытии послеоперационного дефекта;

4) во время благоприятно протекающих раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Остеопластические операции с применением аутоткани, по мнению В.И. Родина и соавт. [6], имеют очень важный недостаток — не позволяют во время операций на ВЧП при необходимости расширить трепанационное отверстие в передней стенке, что делает невозможной последующую полноценную костную пластику.

В настоящее время щадящим вариантом экстраназального вскрытия ВЧП считается микрогайморотомия — наложение отверстия в передней стенке пазухи троакаром с последующим эндоскопическим исследованием полости, удалением патологического содержимого из ее просвета и расширением естественного выводного отверстия при наличии той или иной степени его обструкции [19].

Для наложения отверстия в передней стенке ВЧП кроме долота и раньше использовали различные троакары с наконечником в виде трех- или четырехгранной пирамиды. Конструкция таких троакаров разрабатывалась около 100 лет [20—24].

Другие клиницисты для проникновения в пазуху без предварительного разреза слизистой оболочки использовали специальные троакары собственных конструкций [7, 22, 25].

В.С. Козлов [26] предложил новый инструмент, который, по мнению автора, при минимальной травме поможет обеспечить достаточно полное удаление патологических образований из ВЧП. Основной отличительной особенностью разработанного им троакара являлось то, что его канюля, выполненная в виде конусообразной воронки, имела внутренний диаметр 5 мм, конусное расширение начиналось от ее узкого края, а широкий край воронки имел диаметр 30 мм. Определенная опытным путем оптимальная для хирургического вмешательства длина воронки составляла 60 мм. Стилет троакара состоял из рукоятки и узкой части, оканчивающейся заостренным трехгранником.

М.П. Ашмарин [27] при вскрытиях ВЧП наружным доступом после операции по методу В.С. Козлова обнаруживал трещины и большие фрагменты кости, смещенные в полость пазухи. Главный же недостаток этого метода, по мнению автора, заключается в том, что в передней стенке пазухи создается слишком маленькое отверстие, через которое невозможно провести эндоскоп и щипцы. Автор предложил сначала вводить тонкий троакар диаметром 2,5 мм, а затем расширять отверстие более толстыми троакарами. Дефект тканей при этом не превышает 7 мм.

В дальнейшем появилось значительное количество работ, в которых авторы для проведения вмешательства использовали троакары преимущественно конструкции В.С. Козлова, давая о них положительные отзывы [9, 28—31].

В.Н. Красножен [32] предложил инструмент для микрогайморотомии, канюля которого со стилетом обеспечивают вхождение в полость, а без стилета, в сочетании с другими инструментами — проведение эндоскопии и вмешательств. На начальном этапе трепанации автор использовал канюлю и атравматический стилет собственной конструкции. Плоской гранью, обращенной к верхней челюсти между 3-м и 4-м зубами, инструмент осторожно с поворотами продвигался, раздвигая мягкие ткани. Канюля троакара устанавливается перпендикулярно клыковой ямке, а острые ножевые лезвия, образованные вогнутыми гранями хирургического стилета, обеспечивают мягкое «разрезание» стенки ВЧП и формирование костно-надкостничных фрагментов в виде «лепестков», которые в дальнейшем, после удаления троакара, по мнению автора, самопроизвольно сопоставляются, приводя к полному восстановлению передней стенки пазухи. В описании особенностей троакара Красножена отмечено, что модифицированный троакар, разработанный совместно с НПО «Элепс», позволяет при незначительной инвазивности провести детальный осмотр всех отделов ВЧП под контролем эндоскопов [33].

Обращает на себя внимание тот факт, что после наложения трепанационного отверстия в передней стенке ВЧП троакаром практически все клиницисты к проблеме замещения этого костного послеоперационного дефекта не возвращались [9, 14, 28, 29].

В то же время А.С. Лопатин и соавт. [34], Г. З. Пискунов и соавт. [35] утверждали, что щадящий вариант вскрытия ВЧП должен начинаться с разреза слизистой оболочки переходной складки длиной 1—1,5 см, а затем режущим бором необходимо накладывать отверстие для воронки № 4—6.

Множество причин делает невозможным продолжение консервативного лечения заболевания и приводит к необходимости вскрытия ВЧП. Наиболее щадящим вмешательством на ВЧП в настоящее время считается микрогайморотомия, осуществляемая через переднюю стенку пазухи [3]. Проникновение в просвет пазухи осуществляется с помощью троакаров, конструкции которых предложены различными авторами [24—26, 32]. Использование этих инструментов заслужило одобрение ряда клиницистов [28, 30, 31, 36]. Однако имеются сообщения о наличии ряда травматических повреждений передней стенки ВЧП при наложении в ней трепанационного отверстия [27, 37].

В то же время редки упоминания о необходимости закрытия послеоперационного дефекта стенок ВЧП [8, 38], хотя возможность развития таких же послеоперационных осложнений, как и после операции по Калдвелл—Люку, не исключена.

Важным недостатком всех пункционных (эндоскопических и не эндоскопических) вмешательств на ВЧП А.С. Лопатин и соавт. [34] считали следующее: при проведении вмешательства троакаром костные отломки вдавливаются и проваливаются в просвет пазухи, что может привести к развитию остеомиелита и вторичной невралгии тройничного нерва. Высверливание отверстия бором выглядит значительно предпочтительнее.

Для исследования характера и объема повреждений при микрогайморотомии мы изучали действия на переднюю стенку ВЧП троакаров трех видов (мы специально оговариваем эти позиции):

1) изготовленного нашими сотрудниками и применяемого в ростовской ЛОР-клинике;

2) троакара Козлова, выпускаемого в настоящее время фирмой «KARL STORZ» (Германия);

3) троакара, выпускаемого казанским медицинским объединением «Медфармсервис».

Методика получения образцов материала для исследования. В судебно-медицинской лаборатории Южного Федерального Округа у кадаверов, погибших (или умерших) не более чем 10—12 ч назад в связи с заболеванием или травмой, не связанными с патологией верхних дыхательных путей, в присутствии заведующих лабораториями мы проводили следующие манипуляции: у кадавера в области клыковой ямки после разреза мягких тканей и их максимальной отсепаровки прокалывали троакаром (1—3 образца) переднюю стенку ВЧП между корнями 4-го и 5-го зубов по методике микрогайморотомии, описанной В.С. Козловым [26]. Затем отслаивали мягкие ткани в области всей клыковой ямки тонким распатором, прошивали толстым шелком и оттягивали кверху. После окончания этого этапа работы специальной полой цилиндрической фрезой нашей конструкции выпиливали максимально большой фрагмент кости для того, чтобы не повредить наложенное отверстие. Затем полученному образцу присваивали номер, переносили его на исследовательский столик, изучали степень, характер и особенности повреждения костной ткани, фотографировали цифровым фотоаппаратом с фиксацией обнаруженных травматических повреждений на верхней и нижней пластинках стенок пазух, вычисляли высоту наибольшего поврежденного отломка и высчитывали коэффициент инвазивности (КИ) [2], заключающийся в отношении длины окружности трепанационного отверстия к высоте наибольшего отломка (l), фиксированного на слизистой оболочке ВЧП, т. е. по формуле:

КИ = 2pR/l,

где КИ — коэффициент инвазивности, R — радиус трепанационного отверстия, l — высота наибольшего отломка.

Следовательно, в нашем случае формула будет выглядеть так: 2∙3,14∙R/l → 6,28∙R/l.

Препараты были получены у кадаверов различного возраста (от 18 до 89 лет). Сразу после получения препарата его заливали 10% раствором формалина, где он находился не менее 24 ч. Затем препарат извлекали из раствора, в наложенное отверстие вводили троакар, с помощью которого ранее производилась трепанация, после чего под микроскопом через микрометр с 8-кратным увеличением проводили фотографирование образцов, измерение основных сравниваемых величин и их последующее сопоставление. Затем данные анализировали, после чего они были сведены в таблицу.

Во время осмотра полученных нами препаратов (рис. 1—2) всегда обнаруживали обломки кости передней стенки ВЧП различных размеров, фиксированные на слизистой оболочке в просвете пазухи. Во время прямого обзора трудно было отметить какие-либо особенности трепанации различными инструментами. Это побудило нас дальнейшие манипуляции проводить под микроскопом с 8-кратным увеличением и измерением показателей, входящих в КИ, как индикатор травматичности использованного инструмента для трепанации.

Ранее было отмечено, что ни в одной из доступных нам работ не был указан наружный диаметр канюли троакара, который во время выполнения микрогайморотомии вводился в просвет ВЧП. Во время осмотра полученных нами препаратов мы всегда обнаруживали обломки кости передней стенки ВЧП различных размеров — от небольших (1,5—2 мм) до значительных (2,5—4,5 мм), фиксированные на слизистой оболочке в просвете пазухи. В дальнейшем для каждого из троакаров был вычислен средний КИ и оказалось, что при трепанации передней стенки ВЧП троакарами во всех случаях мы наблюдали наличие отломков, фиксированных на слизистой оболочке. Наименьшая травма структурам кости наносилась с помощью троакара Козлова (см. рис. 2).

Все показатели степени повреждения передней стенки ВЧП довольно близки друг другу, прямо указывают на определенную инвазивность при проведении микрогайморотомии и необходимость последующей обработки послеоперационного костного дефекта (удаление костных отломков и закрытие дефекта каким-либо трансплантатом после микрогайморотомии любыми видами троакаров).

Хотя В.Н. Красножен и О.В. Морозова [33], используя модифицированный троакар Красножена, говорят о его минимальной инвазивности, наши данные несколько расходятся с этими утверждениями.

Щадящий вариант вскрытия ВЧП через переднюю стенку подразумевал использование фрез после небольшого разреза слизистой оболочки переходной складки, на что указывали работы В.В. Лонского [39], А.С. Лопатина и соавт. [34], А.Г. Волкова [2, 38], Г.З. Пискунова и соавт. [35]. В нашей работе у всей группы больных мы использовали шаровые и цилиндрические фрезы с формированием гладкой и ровной поверхности краев трепанационного отверстия, позволяющего в дальнейшем проводить его полноценную пластику, которая выполнялась с помощью деминерализованных костных трансплантатов [40—42] или политетрафторэтилена (экофлона) [43].

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.В.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста и редактирование: А.В., А.Б.