Клиническое значение определения степени назальной обструкции у детей с экссудативным средним отитом

Ретроназальная обструкция играет активную роль в возникновении дисфункции слуховой трубы и развитии экссудативного среднего отита (ЭСО). Однако многочисленные публикации не всегда дают представление о зависимостях, складывающихся между состоянием носоглотки, проходимостью полости носа и функциональной активностью слуховой трубы.

Существуют определенные разночтения в оценке степени нарушения носового дыхания в этих случаях. Так, при акустической ринометрии звуковые колебания по мере продвижения вглубь полости носа теряют свою направленность, в связи с чем максимальное расстояние, на которое следует ориентироваться в вычислениях, составляет 5-6 см. Величины, полученные за пределами указанной области, подсчету не подлежат [1, 2]. Отмечено отсутствие статистически достоверных различий состояния носоглотки при проведении акустической ринометрии в серии исследований до и после аденотомии [3, 4].

Наряду с этим хорошо известно, что присутствие аденоидной ткани вокруг устья слуховой трубы способствует развитию ЭСО [5]. Аденотомия часто бывает эффективной в лечении ЭСО [6, 7]. После вмешательства обычно отмечают восстановление носового дыхания, уменьшение количества респираторных заболеваний у таких пациентов, частоты острых средних отитов и синуситов, отсутствие бронхолегочной патологии [8-10].

Вместе с тем значение размеров аденоидов в возникновении тубарной дисфункции точно не известно [11]. Остается открытым и вопрос о том, что именно определяет эффективность аденотомии при ЭСО - восстановление носового дыхания и ликвидация обструкции слуховой трубы или удаление очага хронической инфекции в носоглотке [12-14]. Несмотря на то что после аденотомии в большинстве (92,3%) случаев в носоглотке остается лимфаденоидная ткань, благоприятный исход операции при ЭСО наблюдается в случаях, когда просвет хоан и глоточные отверстия слуховых труб после операции остаются свободными [15].

Отмечена значительная корреляция между пред­операционными показателями носового сопротивления и весом лимфоидной ткани, удаленной в ходе аденотомии. Однако такие методы визуального обследования, как передняя и задняя риноскопия, а также передняя эпифарингоскопия не рассматривают в качестве достоверных для определения прогноза и оценки эффективности оперативного лечения [16].

В связи с этим важное значение при определении показаний к аденотомии и оценке клинической эффективности этой операции при ЭСО приобретают объективные способы исследования носового дыхания методом передней активной риноманометрии (ПАРМ) [17, 18].

Согласно существующим рекомендациям по технике выполнения ПАРМ, для достоверного анализа показателей у детей, как и у взрослых, следует использовать давление в 150 Па, так как это позволяет избежать регистрации ложных величин [19]. Наряду с этим сообщают о целесообразности выполнения ПАРМ у детей с фиксацией показателей суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС) в точках давления 70 и 100 Па. Выбор таких параметров давления объясняется сложностью создания ребенком в состоянии покоя давления более 100 Па [20].

В клинических наблюдениях не удалось установить прямое влияние размера аденоидных вегетаций на степень носового сопротивления. Считают, что взаимосвязь между этими величинами не очевидна, поэтому ПАРМ не может быть рекомендована в качестве обязательного исследования при определении показаний к аденотомии [21].

Таким образом, результаты исследований по вопросу о значении ПАРМ в оценке показаний к аденотомии отличаются определенной противоречивостью и требуют дальнейшего уточнения.

Оценка носового дыхания изучена у 60 пациентов с ЭСО и ретроназальной обструкцией до и через 6 мес после аденотомии. В проспективном открытом несравнительном исследовании приняли участие 34 мальчика и 26 девочек: 54 (90±3,8%) ребенка с двусторонним и 6 (10±3,8%) - с односторонним ЭСО. Большинство (86,7±4,3%) пациентов были в возрасте 3-6 лет (средний возраст составил 5,2±1,5 года).

Рандомизация осуществлялась случайным образом. Критериями включения в исследование были наличие у пациентов верифицированного диагноза ЭСО и затрудненного носового дыхания.

Определение параметров носового дыхания осуществляли с помощью аппарата Interacoustics SRE 2000 (Дания) с программным обеспечением Rhinometrics в точке фиксированного давления 150 Па.

В зависимости от степени затруднения носового дыхания на дооперационном этапе все пациенты были разделены на две группы - с умеренными проявлениями назальной обструкции (СОП = 252-360 см³/с; СС = 0,42-0,55 Па/см³/с) и выраженными (СОП = 140-251 см³/с и меньше; СС = 0,56-0,68 Па/см³/с и больше).

Тимпанометрию проводили на зондирующей частоте 226 Гц аппаратом Interacoustics AT 235h (Дания). Для определения типов тимпанометрических кривых использовали классификацию J. Jerger (1970 г.), с буквенными обозначениями А, В, С.

Исследования носового дыхания и состояния среднего уха выполняли непосредственно перед оперативным вмешательством и через 6 мес после аденотомии.

Для анализа достоверности различий результатов исследования был использован непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

Цель - определить частоту и выраженность назальной обструкции по данным передней активной риноманометрии у детей с экссудативным средним отитом.

Среди детей с ЭСО гипертрофия глоточной миндалины с обтурацией 90% просвета хоан 3-й степени наблюдалась у 80±5,2% обследованных. Анализ данных ПАРМ до операции позволил выявить у большинства пациентов (73,3±5,7%) выраженное затруднение носового дыхания (СОП составила 190,4±48,4 см³/с и СС 0,91±0,31 Па/см³/с). Из них у 70% наблюдался патологический тип тимпанограмм.

При обструкции 60% просвета хоан показатели СОП и СС были сопоставимы с нормативными величинами и составили 297±52,5 см³/с и СС 0,53±0,06 Па/см³/с соответственно. Тип В и С тимпанограммы у пациентов с умеренными проявлениями назальной обструкции встречался в 25% наблюдений (p≤0,01).

После аденотомии наблюдалась положительная динамика показателей ПАРМ. У большинства (86,5%) пациентов средние значения СОП составили 326±44,3 см³/с и СС - 0,47±0,06 Па/см³/с. У 7 (13,5±3,3%) человек было отмечено затруднение носового дыхания: средние показатели СОП составили 231±19,4 см³/с и СС 0,6±0,06 Па/см³/с (p≤0,05) (табл. 1).

На этом фоне в послеоперационном периоде регистрировалось и уменьшение частоты встречаемости патологических типов тимпанограмм (табл. 2).

При этом патологические типы тимпанограмм в послеоперационном периоде регистрировали чаще (42±13,2%) в группе пациентов с выраженным затруднением носового дыхания, чем в группе с нормальными показателями носового дыхания - 14,4±3,7%.

Таким образом, выраженность нарушения носового дыхания по данным ПАРМ коррелирует с частотой встречаемости патологических типов тимпанограмм, что следует учитывать при определении показаний к аденотомии у детей с назальной обструкцией, ассоциированной с ЭСО.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: Ю.Р., С.И.

Сбор и обработка материала, редактирование: С.И.

Статистическая обработка данных, написание текста: Ю.Р.