Отношение участковых врачей, медицинских сестер и пациентов к организационной модели оказания ПМСП с перераспределением функций

Проблема дефицита и дисбаланса медицинских кадров традиционно является одной из ведущих в российском здравоохранении, особенно в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП). В этих условиях постоянный поиск новых подходов к организации работы медицинского персонала при оказании ПМСП является приоритетной задачей.

Необходимость формирования новой модели организации ПМСП с изменением внутренней структуры и содержания деятельности специалистов, участвующих в ее оказании, возникла уже давно. В последнее десятилетие нагрузка на медицинских работников, оказывающих ПМСП, возросла вследствие принципиального расширения задач, стоящих перед амбулаторной службой. Внедрение новых организационных технологий профилактики хронических неинфекционных заболеваний (периодических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения), изменение порядка проведения диспансерного наблюдения с увеличением показателя охвата лиц старше трудоспособного возраста, введение углубленной диспансеризации лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию, а также увеличение потребности в оказании ПМСП для лиц старших возрастных групп из числа прикрепленного населения на фоне сохраняющегося дефицита врачебного медицинского персонала обусловливает потребность в поиске новых организационных решений с целью повышения эффективности труда квалифицированных специалистов. Предложены такие варианты решений, как внедрение в практику дифференцированных функциональных обязанностей врачей, включение в деятельность поликлиник медицинских бригад или мультидисциплинарных команд, расширение зон ответственности среднего медицинского персонала, а также введение должностей немедицинского персонала в качестве администраторов врачебного приема [1, 2].

В условиях дефицита высококвалифицированного медицинского персонала внедрение организационных моделей, предусматривающих передачу функций от врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача) среднему медицинскому персоналу, в том числе участковому фельдшеру, медицинской сестре врача-терапевта участкового, медицинской сестре врача общей практики (семейного врача), а также работникам с немедицинским образованием, может служить эффективным решением для высвобождения рабочего времени врача, непосредственно не связанного с оказанием медицинской помощи пациентам на очном приеме.

При этом не всегда понятно, насколько успешно будут реализованы разрабатываемые организационные решения и как они будут восприняты всеми участниками медицинского процесса, непосредственно задействованными в их внедрении. В последние годы вопросы отношения врачей и среднего медицинского персонала к возможности перераспределения функций от врача к медицинской сестре активно рассматриваются в научных публикациях [3—6]. В меньшей степени освещены вопросы отношения медицинского персонала к передаче функций немедицинским работникам [7]. Продолжение исследований по данной тематике будет способствовать информированию медицинской общественности и сообщества пациентов о сути нововведений и принятию верных стратегических управленческих решений, а также своевременной их корректировке.

Цель исследования — изучить отношение врачей и медицинских сестер участковой службы, пациентов к организационным решениям по совершенствованию процесса оказания ПМСП с перераспределением функций между врачами, средним медицинским и немедицинским персоналом.

В феврале — мае 2022 г. выполнено социологическое исследование методом анкетирования среди врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), среднего медицинского персонала участковой службы и пациентов как основных участников процесса оказания ПМСП.

Фактически в опросе приняли участие врачи (n=550), медицинские сестры (n=679) поликлиник для взрослых, имеющих прикрепленное население, а также пациенты поликлиник (n=430) в шести субъектах Российской Федерации (Тамбовская область, Тюменская область, Республика Саха (Якутия), Удмуртская Республика, Курганская область, Оренбургская область). Выборка респондентов осуществлялась случайным способом.

В качестве инструмента для сбора данных использовались три специально разработанные экспертами ЦНИИОИЗ анкеты, включавшие вопросы для каждой категории респондентов: врачей, медицинских сестер и пациентов, раскрывающие те или иные варианты организационных решений по совершенствованию процесса оказания ПМСП и отношения к ним.

На подготовительном этапе исследования проанализирована нормативная правовая база, регламентирующая порядки оказания ПМСП взрослому населению, в том числе порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения и диспансерного наблюдения, а также функции врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера и медицинской сестры участковой в соответствии с профессиональными стандартами. Функции врача и среднего медицинского персонала структурированы по основным направлениям деятельности с учетом квалификации медицинских работников (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация, работа с медицинской документацией, посещения пациентов на дому). В последующем это нашло отражение в вопросах анкет при изучении мнения респондентов о возможном перераспределении функций врача или среднего медицинского персонала, имеющих организационно-административный характер, либо функций, для выполнения которых может быть достаточным уровень квалификационной категории среднего медицинского или немедицинского персонала.

Анкета для врачей содержала блок вопросов относительно текущей и должной, по их мнению, продолжительности и распределения времени врачебного приема на выполнение отдельных трудовых функций, перечня функций, которые можно делегировать среднему медицинскому и немедицинскому персоналу, и отношения к вариантам их перераспределения. Анкета для медицинских сестер содержала аналогичный перечень вопросов с учетом специфики выполняемых ими функциональных обязанностей. Анкета для пациентов включала вопросы об отношении к замене привычных категорий персонала в отдельных процессах, связанных с обращением в поликлинику.

Такая методология исследования позволила обеспечить возможность проведения сравнительного анализа мнений врачей, среднего медицинского персонала и пациентов по основным блокам разработанной анкеты, выявить сходства и различия позиций всех участников, задействованных в процессе оказания ПМСП.

Для получения и анализа данных применялись социологический, статистический и аналитический методы. Статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования проведены с использованием пакета программ Microsoft Office 2019, полнофункциональной статистической системы IBM SPSS Statistica 10.0 («IBM Corporation», США) с применением методов параметрической и непараметрической статистики.

При анализе гендерной структуры респондентов во всех группах наибольшее число составили женщины: врачи — 86,4% (ДИ 95% 83,3—89,1%), медицинские сестры — 98,1% (ДИ 95% 97,1—99,1%), пациенты — 63,0% (ДИ 95% 58,7—67,8%).

По возрасту среди врачей преобладали работники в возрасте до 30 лет — 38,7% (ДИ 95% 34,7—42,8%), среди медицинских сестер — от 45 до 59 лет — 39,6% (ДИ 95% 35,9—43,3%), среди пациентов — лица от 30 до 44 лет — 37,0% (ДИ 95% 32,4—41,5%). При анализе уровня образования пациентов превалировали респонденты со средним специальным образованием — 57,0% (ДИ 95% 52,3—61,7%).

По стажу работы в должности среди врачей участковой службы преобладали специалисты со стажем работы до 5 лет — 39,8% (ДИ 95% 37,3—45,6%). На втором месте по численности — группа наиболее стажированных врачей (со стажем работы более 30 лет) — 14,4% (ДИ 95% 11,4—17,3%). Выявлена тенденция последовательного снижения числа врачей-терапевтов участковых с увеличением стажа работы в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях. Так, число респондентов — врачей со стажем 5—10 лет в 3 раза меньше (13,5% (ДИ 95% 10,6—16,3%), чем в группе со стажем до 5 лет, доля группы респондентов со стажем работы 26—30 лет составила всего 5,3% (ДИ 95% 3,4—7,1%).

У медицинских сестер превалировали специалисты группы со стажем более 30 лет — 26,1% (ДИ 95% 22,8—29,4%). На втором месте респонденты со стажем до 5 лет — 17,5% (ДИ 95% 14,7—20,4%). В остальных группах число участников опроса было равно представленным и колебалось в диапазоне 8—12%.

Для того чтобы выяснить текущую нагрузку на врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача) задан ряд вопросов, касающихся организации врачебного приема. На вопрос: «Какое количество пациентов Вы принимаете за 1 ч работы на приеме в поликлинике?» 59,3% (ДИ 95% 55,2—63,4%) респондентов выбрали вариант 4—6 человек; 22,2% (ДИ 95% 18,7—25,7%) врачей принимают 7—9 человек за 1 ч; 13,1% (ДИ 95% 10,3—15,9%) — 10 человек и более. До 3 человек принимают 5,5% (ДИ 95% 3,6—7,4%) врачей.

Таким образом, поскольку норма времени на первичный прием пациента составляет 15 мин и, соответственно, средняя нагрузка на приеме составляет 4—5 пациентов в час, можно констатировать, что каждый третий врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач) работает в условиях сверхнагрузки и не успевает уделять должного внимания пациенту на приеме, что не может не отразиться на качестве оказания медицинской помощи.

Далее задан вопрос: «Какой, на Ваш взгляд, ДОЛЖНА быть продолжительность первичного врачебного приема для качественного оказания медицинской помощи?». Большинство респондентов высказались за увеличение продолжительности приема — до 16—20 мин — 42,0% (ДИ 95% 37,9—46,1%) и до 21—25 мин — 27,8% (ДИ 95% 24,1—31,6%), что свидетельствует (по мнению врачей) о недостатке времени для качественного первичного врачебного приема при текущей организационной модели.

Структура временных затрат при осуществлении врачебного приема пациентов оценена при помощи отдельного блока вопросов. Так, на диагностические функции основная часть опрошенных врачей — 64,7% (ДИ 95% 60,7—68,7%) затрачивает 10—20% времени врачебного приема. При этом, по мнению врачей, на диагностику необходимо затрачивать большее количество времени: 59,6% (ДИ 95% 55,5—63,7%) выбрали желаемую продолжительность от 20% до 30% временных затрат в рамках врачебного приема. На назначение лечения большинство респондентов — 76,4% (ДИ 95% 72,8—79,9%) затрачивают 10—20% времени врачебного приема, но 66,7% (ДИ 95% 62,8—70,7%) опрошенных считают, что доля данного компонента должна составлять не менее 20—30% от общего времени приема. На работу с медицинской документацией у 52,2% (ДИ 95% 48,0—56,4%) респондентов уходит от 30% до 50% времени врачебного приема. При этом 74,4% (ДИ 95% 70,7—78,0%) респондентов считают, что на выполнение данной функции должно быть затрачено не более 10—20% времени. Консультирование пациента занимает у большинства респондентов — 72,7% (ДИ 95% 69,0—76,4%) от 10% до 30% времени врачебного приема. Этой функции 65,8% (ДИ 95% 61,9—69,8%) врачей хотели бы уделять большее количество времени — от 30% до 50%.

Исследование показало, что распределение ответов респондентов среди врачей и медицинских сестер на вопрос о возможности расширения функционала медицинской сестры имеет разнонаправленный характер. Врачи преимущественно поддерживают такую инициативу — 53,9% (ДИ 95% 48,9—57,3%). Данное мнение не зависело от стажа работы врача и во всех группах имело практически идентичный общему уровень поддержки (χ²=11,858, p>0,05). В то же время 51,1% (ДИ 95% 47,3—54,9%) медицинских сестер высказались против данного предложения и лишь 27,8% (ДИ 95% 24,5—31,2%) не имели принципиальных возражений.

По результатам опроса выявлена высокая готовность врачебного сообщества к делегированию части своего функционала медицинским сестрам. На вопрос: «Считаете ли Вы возможным передать часть функций врачебного персонала медицинским сестрам» 58,5% (ДИ 95% 54,4—62,7%) врачей ответили утвердительно. Наибольшую готовность высказали врачи со стажем до 5 лет — 62,0% (p<0,05).

Учитывая выявленное негативное отношение медицинских сестер к расширению функционала, представляло интерес их мнение о возможности взять на себя часть врачебных функций после дополнительной подготовки. Большинство медсестер — 60,8% (ДИ 95% 57,2—64,5%) не выразили готовность к дополнительному обучению. Пройти переподготовку изъявила желание примерно каждая пятая медицинская сестра — 20,7% (ДИ 95% 17,7—23,8%). Это отражает низкую мотивацию среднего медицинского персонала к профессиональному росту и развитию профессиональных компетенций в текущих условиях работы.

Среди факторов, которые могли бы мотивировать медицинских сестер к расширению их функциональных обязанностей, большинство считают для себя основными улучшение условий работы и оплаты труда — 73,7% (ДИ 95% 71,6—78,1%). При этом такие факторы, как возможность профессионального развития и карьерного роста, повышение престижа профессии медицинской сестры, возможность развития личных компетенций, оказались второстепенными (рис. 1).

Рис. 1. Мнение врачей и медицинских сестер о врачебных функциях, которые способна выполнять медицинская сестра, в том числе после дополнительной подготовки (на 100 опрошенных), p<0,05.

На основании полученных данных можно говорить о более высокой готовности врачебного персонала к изменению организационной модели оказания ПМСП и функционала врача-терапевта участкового и медицинской сестры в рамках приема пациента.

Осуществление назначения мероприятий по уходу, в том числе посещения маломобильных пациентов на дому, как функций, адресованных среднему медицинскому персоналу, отмечены обеими группами респондентов с частотой выбора 82,7—83,7 на 100 опрошенных врачей и 40,4—50,4 на 100 опрошенных медицинских сестер.

Мы выяснили мнение врачей и медицинских сестер о том, сможет ли медицинская сестра самостоятельно вести доврачебный прием пациентов. Большинство врачей — 72,0% (ДИ 95% 68,2—75,8%) считают, что медсестра справится с этой функцией, в том числе после повышения квалификации и перманентного контроля качества полученных данных со стороны врача. Наибольшую степень доверия по данному вопросу высказали респонденты со стажем от 20 до 30 лет — 83,6% (p<0,05). Каждый десятый врач будет полностью доверять результатам, полученным медицинскими сестрами при ведении доврачебного приема, 28,0% (ДИ 95% 24,2—31,8%) врачей не готовы доверить медицинским сестрам вести доврачебный прием или считают, что медицинская сестра не обладает достаточной квалификацией для выполнения этой функции.

Сами медицинские сестры скептически относятся к возможности самостоятельно вести доврачебный прием, считая это исключительно врачебной функцией — 44,3% (ДИ 95% 40,6—48,1%). Примерно столько же — 41,9% (ДИ 95% 38,3—45,7%) медицинских сестер считают, что им не хватает знаний для выполнения этой функции и вести прием они смогут только после прохождения дополнительного обучения. При этом наименьшую заинтересованность в дополнительном обучении высказали медсестры со стажем работы до 5 лет — 29,4% (p<0,05). Лишь небольшое число медицинских сестер (13,7% (ДИ 95% 11,1—16,3%)) сочли ведение самостоятельного доврачебного приема интересной и повышающей статус профессии медицинской сестры деятельностью.

Изучение мнения медицинских сестер о возможности передачи части функций немедицинскому персоналу показало, что большинство — 71,7% (ДИ 95% 68,3—75,1%) средних медицинских работников считают это способом уменьшения нагрузки на медицинскую сестру. Наиболее высокий уровень поддержки данной инициативы выявлен при опросе медсестер со стажем работы от 5 до 10 лет — 79,2% (p<0,05).

Среди врачей также высок уровень поддержки — 76,0% (ДИ 95% 72,4—79,6%) решения о передаче части своих функций среднему медицинскому и немедицинскому персоналу как возможности снизить нагрузку врача и уделить больше времени работе с пациентом. Наиболее высокий уровень поддержки зарегистрирован среди врачей со стажем работы до 5 лет — 80,7% (p<0,05).

При этом к выполнению функций по организации врачебного приема и работе с медицинской документацией работниками без медицинского образования врачи относятся крайне скептически. Примерно каждый четвертый врач — 23,6% (ДИ 95% 20,1—27,2%) готов доверить эту работу только медицинским сестрам. Примерно каждый второй врач — 47,1% (ДИ 95% 42,9—51,3%) согласен на привлечение немедицинских работников, но либо только в присутствии и под контролем медицинской сестры, либо после дополнительного обучения. Примерно каждый третий врач — 29,3% (ДИ 95% 25,5—33,1%) считает немедицинских работников недостаточно квалифицированными для выполнения этих функций и не сможет доверять немедицинским работникам ни при каких условиях (рис. 2).

Рис. 2. Мнение врачей и медицинских сестер о функциях среднего медицинского персонала, которые способны выполнять работники с немедицинским образованием, в том числе после дополнительной подготовки (на 100 опрошенных), p<0,05.

Результаты опроса о перечне функциональных обязанностей, адресованных специалистам с немедицинским образованием в рамках организации врачебного приема, продемонстрировали достаточно широкий диапазон ответов.

Опрос пациентов о возможных изменениях организации работы проводился средним медицинским персоналом в холле поликлиники при ее посещении. На вопрос об отношении к взаимодействию с администратором в холле поликлиники с целью получения ответов на возможные вопросы практически все пациенты — 91,9% (ДИ 95% 89,3—94,4%) выразили такую готовность. При этом наибольшую поддержку взаимодействия с администратором высказали пациенты с высшим образованием — 95,0% (p<0,05), а среди возрастных групп — пациенты 60 лет и старше — 95,7% (p<0,05).

Далее мы выяснили отношение пациентов к осмотру их медсестрой перед посещением врача и выполнению измерения уровня артериального давления, пульса, температуры, уточнению жалоб и причины обращения. Большинство пациентов — 86,7% (ДИ 95% 83,5—89,9%) относятся к этой инициативе положительно. Наиболее позитивно настроены по отношению к данному предложению пациенты с высшим образованием — 93,7% (p<0,05), а также лица возрастной группы до 30 лет — 91,9% (p<0,05).

Значительное число пациентов — 73,7% (ДИ 95% 69,6—77,9%) высказали готовность не встречаться с врачом поликлиники, если их вопрос сможет решить медицинская сестра. Наибольшую готовность к подобному завершению визита высказали пациенты с высшим образованием — 78,1% (p<0,05) и возрастной группы 30—44 года — 79,8% (p<0,05).

Анализ распределения времени врачебного приема на выполнение отдельных функций показал, что у большинства врачей от 20% до 50% времени уходит на работу с медицинской документацией. Оставшееся время распределяется на диагностику — 10—20%, назначение лечения — 20—30%, консультирование пациента — 10—30%. При этом оптимальное распределение времени врачебного приема, по мнению респондентов, иное. Большинство врачей считают необходимым сократить время на работу с медицинской документацией до 10—20%, увеличить время при врачебном приеме на диагностику до 20—30% и консультирование пациента до 30—40%. Существующее распределение времени на назначение лечения — 20—30% в представлении врачей является оптимальным.

Врачи преимущественно положительно оценивают расширение функций медицинских сестер, однако сами медицинские сестры не склонны поддерживать данную инициативу. Лишь каждая третья медицинская сестра высказалась за расширение своих функциональных обязанностей. В части предложения о возможности дополнительной подготовки для исполнения врачебных обязанностей наименьшую готовность к обучению высказали медсестры со стажем работы от 5 до 10 лет.

Проведен подробный анализ врачебных функций, которые способна выполнять медицинская сестра, по мнению врачей и среднего медицинского персонала. Наиболее вероятные для передачи, по мнению обеих категорий персонала, функции — подготовка списков для диспансеризации населения, контроль проведения профилактических мероприятий, организация пропаганды ЗОЖ, санитарно-гигиеническое просвещение населения, назначение мероприятий по уходу за пациентом.

Большинство врачей уверены, что медицинская сестра способна самостоятельно вести доврачебный прием, но для этого потребуется прохождение повышения квалификации, а полученные данные придется перепроверять. По мнению самих медицинских сестер, почти каждая вторая из них уверена, что не справится с этой функцией. Каждая третья считает, что сможет вести доврачебный прием только после дополнительного обучения.

Медицинские сестры поддерживают идею передачи части своих функций немедицинскому персоналу как одно из решений по снижению текущей нагрузки на средний медицинский персонал. Это решение поддерживают и врачи — как освобождение от функций, не связанных непосредственно с оказанием медицинской помощи.

Опрос пациентов продемонстрировал высокую готовность к взаимодействию с администратором в холле поликлиники с целью получения информации, а также со средним медицинским персоналом на этапе доврачебного осмотра и решения вопросов, не требующих присутствия врача. В представлении пациентов по-прежнему роль врача в достижении результата лечения является ведущей по сравнению с другими категориями персонала. Наибольшая лояльность к нововведениям отмечена среди пациентов с высшим образованием.

Актуальность внедрения организационных моделей, предусматривающих передачу функций от врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики (семейных врачей) среднему медицинскому и немедицинскому персоналу с целью высвобождения рабочего времени врача, подтверждается результатами проведенного опроса. Каждый третий (35,3%) из опрошенных врачей вынужден вести сверхнормативный прием пациентов. От 30% до 50% времени врачебного приема уходит у 52% врачей на работу с документацией.

Большинство (76,0%) опрошенных врачей подтверждают целесообразность передачи части своих функций, не связанных непосредственно с оказанием медицинской помощи, среднему медицинскому и немедицинскому персоналу для снижения нагрузки на врача и создания возможности уделить больше времени лечебному процессу.

За расширение функциональных обязанностей медицинских сестер выступают 53,1% врачей. В то же время 51,1% медсестер возражают против данной инициативы, что объясняется как наличием проблем (кадровый дефицит, высокая нагрузка на средний медицинский персонал), так и недостаточным пониманием сути предлагаемых преобразований, направленных на качественное изменение функционала медицинской сестры с одновременной передачей функций, не требующих специальных навыков, немедицинскому персоналу.

Пациенты (91,9%) поддерживают решение о привлечении немедицинского персонала в качестве сотрудников, предоставляющих информационные услуги при посещении поликлиники. Большинство (86,7%) пациентов не возражают против доврачебного осмотра медицинской сестрой и готовы завершить визит в поликлинику без посещения врача (73,7%), если медицинская сестра сможет решить их вопрос самостоятельно. Роль врача как ключевого звена, от которого зависит результат оказания медицинской помощи, остается ведущей в представлении пациентов (55,4%). Пациенты с высшим образованием демонстрируют самую высокую лояльность к новациям в организации оказания первичной медико-санитарной помощи.

Изучение отношения основных участников процесса необходимо проводить на всех этапах внедрения новой модели организации первичной медико-санитарной помощи с целью достижения понимания сути проводимых реформ и эффективной реализации всех мероприятий по перераспределению функций.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Ходакова, О.В. Кунгурцев, И.А. Соломатников, И.Ю. Чухриенко, И.А. Деев, О.С. Кобякова; сбор и обработка материала — О.В. Ходакова, И.А. Соломатников, О.В. Кунгурцев; статистический анализ данных — И.А. Соломатников, О.В. Кунгурцев; написание текста — О.В. Ходакова, О.В. Кунгурцев; редактирование — О.С. Кобякова, И.А. Деев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.