Качество онкологического скрининга на этапах проведения диспансеризации

Скрининг хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) является основной задачей диспансеризации и направлен в том числе на выявление злокачественных новообразований (ЗНО). Предварительный анализ ситуации показал, что одной из характерных проблем в организации первичной медико-санитарной помощи является отсутствие разработанных схем маршрутизации пациентов в рамках онкологического скрининга на уровне как субъектов Российской Федерации, так и отдельных медицинских организаций.

Цель исследования — оценить качество проведения онкологического скрининга, проводимого в рамках профилактических медицинских осмотров (ПМО) и диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН) на территории Сахалинской области, Чувашской Республики и Московской области.

Анализ показателей, характеризующих качество онкологического скрининга, проведен на основании данных формы отраслевой статистической отчетности №131/о «Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» [1] трех субъектов Российской Федерации: Чувашской Республики, Московской области, Сахалинской области за период 6 мес 2022 г. с учетом этапного подхода к проведению диспансеризации.

По результатам проведения ПМО и диспансеризации взрослого населения в Чувашской Республике за первое полугодие 2022 г. впервые выявлено 204 случая ЗНО, что составляет 4,1% от всех впервые выявленных ХНИЗ. Данный показатель в 2 раза ниже, чем в целом по Российской Федерации (8,6%). Частота выявлений случаев ЗНО на 1000 обследованных пациентов в Чувашской Республике составляет 1,1 на 1000, что незначительно выше показателя по Российской Федерации (1,0 случай на 1000 обследованных). В Московской области за первое полугодие 2022 г. впервые выявлено 906 случаев ЗНО, что составляет 4,47% от всех впервые выявленных ХНИЗ. Этот показатель в 1,9 раза ниже, чем по Российской Федерации. Частота выявлений случаев ЗНО на 1000 обследованных пациентов в Московской области составляет 1,2 на 1000, что незначительно выше показателя Российской Федерации. В Сахалинской области за указанный временной период в рамках ПМО и диспансеризации впервые выявлено 13 случаев ЗНО, что составляет 2,4% от всех впервые выявленных ХНИЗ. Данный показатель в 3,6 раза ниже значений Российской Федерации. Частота выявлений случаев ЗНО на 1000 обследованных пациентов в Сахалинской области составляет 0,3 на 1000, что значительно ниже показателя Российской Федерации (табл. 1).

Таблица 1. Впервые выявленные случаи злокачественных новообразований в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризация определенных групп взрослого населения в 1-м полугодии 2022 г. (по данным формы 131/о)

Примечание. ПМО — профилактический медицинский осмотр; ЗНО — злокачественные новообразования; ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания.

В исследуемых субъектах осуществлялся анализ результативности отдельных методов выявления онкологических заболеваний в рамках ПМО и диспансеризации (табл. 2—4) в части следующих ЗНО:

— толстого кишечника и прямой кишки;

— шейки матки;

— молочной железы.

Таблица 2. Качество и эффективность проведения скрининга онкологических заболеваний в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризация определенных групп взрослого населения в 1-м полугодии 2022 г. в Чувашской Республике (по данным формы 131/о)

Примечание.¹ — от выявленных патологических отклонений по анализу кала на скрытую кровь; ² — от патологических отклонений, выявленных врачом-хирургом; ³ — на 1000 обследованных (анализ кала на скрытую кровь); ⁴ — на 1000 обследованных; ⁵ — на 1000 обследованных (мазок); ⁶ — на 1000 обследованных (маммография).

Таблица 3. Качество и эффективность проведения мероприятий скрининга онкологических заболеваний в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризация определенных групп взрослого населения в 1-м полугодии 2022 г. в Московской области (по данным формы 131/о)

Примечание.¹ — от выявленных патологических отклонений по анализу кала на скрытую кровь; ² — от патологических отклонений, выявленных врачом-хирургом; ³ — на 1000 обследованных (анализ кала на скрытую кровь); ⁴ — на 1000 обследованных; ⁵ — на 1000 обследованных (анализ кала на скрытую кровь); ⁶ — на 1000 обследованных (мазок); ⁷ — на 1000 обследованных (маммография).

Таблица 4. Качество и эффективность проведения мероприятий скрининга онкологических заболеваний в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризация определенных групп взрослого населения в 2022 г. в Сахалинской области (по данным формы 131/о)

Примечание.¹ — от выявленных патологических отклонений при анализе кала на скрытую кровь; ² — от патологических отклонений, выявленных врачом-хирургом; ³ — на 1000 обследованных (анализ кала на скрытую кровь); ⁴ — на 1000 обследованных; ⁵ — на 1000 обследованных (мазок); ⁶ — на 1000 обследованных (маммография).

Анализ эффективности процессов, направленных на выявление колоректального рака, проведен путем оценки цепочки следующих показателей: количество проведенных скринингов (анализ кала на скрытую кровь) на первом этапе диспансеризации — количество патологических отклонений, выявленных при анализе кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом — число пациентов, прошедших консультацию у врача-хирурга или врача-колопроктолога, включая проведение ректороманоскопии на втором этапе диспансеризации — количество патологических отклонений, выявленных врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии — число пациентов, прошедших колоноскопию на втором этапе диспансеризации — число патологических состояний, выявленных при колоноскопии.

В Чувашской Республике выявление патологических отклонений при проведении пациентам исследования кала на скрытую кровь на первом этапе диспансеризации за 6 мес. 2022 г. составило 0,9% от всех обследованных данным методом скрининга, что в 2,5 раза меньше показателя по Российской Федерации (2,26%).

По результатам первого этапа диспансеризации с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания пациент направляется на второй этап. В части обнаружения колоректального рака для граждан в возрасте от 40 до 75 лет с выявленными патологическими изменениями по результатам скрининга (исследования кала на скрытую кровь), а также при отягощенной наследственности по семейному аденоматозу и (или) ЗНО толстого кишечника и прямой кишки, при выявлении других медицинских показаний по результатам анкетирования, а также по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в случае выявления симптомов пациент направляется на осмотр (консультацию) к врачу-хирургу или врачу-колопроктологу, включая проведение ректороманоскопии. В Чувашской Республике показатель направленных на консультацию на второй этап диспансеризации составил 124,9% от числа лиц, у которых выявлены патологические состояния при исследовании кала на скрытую кровь на первом этапе диспансеризации. Показатель превышает значение по Российской Федерации (64,5%) в 1,9 раза и свидетельствует о направлении пациентов на второй этап не только с патологическими отклонениями при анализе кала на скрытую кровь, но и с отягощенной наследственностью и по назначению врачей-специалистов. Результаты осмотра (консультирования) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом демонстрируют выявление патологических состояний в 27,8% случаев, что аналогично показателю по Российской Федерации. Однако не все пациенты с выявленными патологическими отклонениями в дальнейшем прошли колоноскопию (88,8% по Чувашской Республике) в отличие от Российской Федерации (184,4%), где направления получали пациенты не только с патологическими отклонениями, выявленными врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, но и те, кто имел отклонения в результатах исследования кала на скрытую кровь и не был направлен на консультацию.

Следует отметить, что в Чувашской Республике имеются проблемные аспекты, связанные с оснащением гибкими эндоскопами для нижних отделов желудочно-кишечного тракта, среди которых 22,2% недействующие и 45,8% с истекшим нормативным сроком эксплуатации, что снижает доступность этого вида исследования для населения. В результате диспансеризации в Чувашии выявлено 10 случаев ЗНО ободочной кишки (0,13 на 1000 обследованных с помощью скрининга — исследования кала на скрытую кровь), что идентично российскому показателю (0,16 на 1000), из них 70% — на ранней (I—II стадии) (в Российской Федерации — 61,2%), а также 16 случаев ЗНО ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала (0,21 на 1000 обследованных), из них 62,5% на ранней стадии. В Российской Федерации — 0,18 на 1000 и 58,4% на ранней стадии. В целях повышения выявляемости колоректального рака в Чувашской Республике целесообразно проработать вопрос повышения доступности колоноскопии, в том числе путем дооснащения медицинских организаций недостающим оборудованием, контролем своевременности технического обслуживания техники, а также утверждение схемы маршрутизации пациентов, учитывающей особенности оснащения соответствующим оборудованием медицинских организаций. Не менее важным представляется проведение экспертного аудита процесса скрининга, оценивающего грамотность работы при осуществлении оценки анализа кала на скрытую кровь.

В Московской области выявление патологических отклонений при проведении пациентам исследования кала на скрытую кровь на первом этапе диспансеризации за 6 мес 2022 г. составило 0,47% от всех обследованных данным методом скрининга, что в 4,8 раза меньше показателя по Российской Федерации.

В Московской области показатель проконсультированных у врача-хирурга или врача-колопроктолога, включая проведение ректороманоскопии, составил 163,94% от числа больных с выявленными патологическими отклонениями на первом этапе диспансеризации, что превышает значение по Российской Федерации (64,48%) в 2,5 раза и свидетельствует о направлении пациентов на второй этап по результатам патологических отклонений анализа кала на скрытую кровь в полном объеме и учете данных анкетирования по отягощенной наследственности, а также данных от врачей-специалистов. Результаты осмотра (консультирования) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом демонстрируют выявление патологических состояний в 23,05%, что несколько ниже показателя по Российской Федерации. В дальнейшем на колоноскопию направлены 162,02% от числа больных с выявленными патологическими отклонениями при консультировании хирургом (184,42% — по Российской Федерации), что свидетельствует о направлении более широкого круга пациентов, чем больные с патологическими отклонениями, выявленными врачом-хирургом или врачом-колопроктологом. В результате второго этапа диспансеризации в Подмосковье выявлено 49 случаев ЗНО ободочной кишки (0,21 на 1000 обследованных с помощью скрининга — исследования кала на скрытую кровь), что выше российского показателя (0,16 на 1000), из них 51,02% — на ранней (I—II стадии) (в Российской Федерации — 61,2%), а также 46 случаев ЗНО ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала (0,20 на 1000 обследованных) (в Российской Федерации — 0,18 на 1000 обследованных), из них 30,43% на ранней стадии, что в 1,9 раза ниже значения по Российской Федерации (58,4%).

В Сахалинской области выявление патологических отклонений при проведении пациентам исследования кала на скрытую кровь на первом этапе диспансеризации за 6 мес. 2022 г. составило 3,44% от всех обследованных данным методом скрининга, что в 1,5 раза выше показателя по Российской Федерации (2,26%).

Показатель проконсультированных у врача-хирурга или врача-колопроктолога, включая проведение ректороманоскопии, составил 114,8% от числа больных с выявленными патологическими отклонениями при исследовании кала на скрытую кровь, что превышает значение по Российской Федерации (64,48%) в 1,8 раза и свидетельствует о направлении пациентов на второй этап в полном объеме и учете данных анкетирования об аналогичной ситуации в других исследуемых субъектах.

Результаты осмотра (консультирования) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом демонстрируют выявление патологических состояний в 6,2% случаев, что значительно ниже показателя по Российской Федерации (26,44%). В дальнейшем колоноскопию прошли 2027,45% от числа больных с выявленными патологическими отклонениями при консультировании хирургом (184,42% по Российской Федерации), что свидетельствует о направлении пациентов не только с патологическими отклонениями, выявленными врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, но и о гораздо более широком круге исследуемых. Однако, несмотря на массовое направление на колоноскопию, в результате диспансеризации в Сахалинской области не выявлен ни один случай ЗНО ободочной кишки, а также ЗНО ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала.

При анализе оснащенности медицинских организаций Сахалинской области гибкими эндоскопами для нижних отделов желудочно-кишечного тракта отмечается 11,3% недействующего на момент анализа оборудования и 38,7% аппаратов с истекшим нормативным сроком эксплуатации.

Сложившаяся ситуация по выявлению колоректального рака предположительно связана с проблемными аспектами оборудования, а также с дефектами регистрации случаев ЗНО, отсутствием обратной связи с онкологической службой по обмену информацией о поставленных (верифицированных) диагнозах, что означает необходимость формирования междисциплинарного взаимодействия.

Анализ эффективности процессов, направленных на выявление рака шейки матки, проведен путем оценки скрининга — взятия с использованием щетки цитологического цервикального мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки на первом этапе диспансеризации.

В Чувашской Республике по результатам взятия мазка выявлено 1,18% патологических отклонений, что в 2,6 раза меньше показателя по Российской Федерации. В результате исследований в Чувашской Республике выявлено 0,12 случаев ЗНО шейки матки на 1000 обследованных, что ниже значений по стране (0,23 на 1000). Важно учесть, что в Чувашии все выявленные злокачественные образования были на ранней (I—II) стадии (в Российской Федерации 75,8% ЗНО шейки матки выявлены на ранней стадии).

Рассматривая результативность проведения мероприятий по выявлению рака шейки матки в Московской области, следует отметить следующее. По результатам взятия мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала и проведения цитологического исследования выявлено 2,56% патологических отклонений, что чуть ниже показателя по Российской Федерации (3,11%). В результате исследований в Московской области выявлено 0,41 случаев ЗНО шейки матки на 1000 обследованных, что выше в 1,8 раза значения по стране (в Российской Федерации 0,23 на 1000). Негативным аспектом является тот факт, что в Подмосковье на ранней (I—II) стадии ЗНО выявлены в 67,8% случаев, что ниже показателя по Российской Федерации (75,83%).

В Сахалинской области по результатам взятия мазка выявлено 1,98% патологических отклонений, что ниже показателя по Российской Федерации (3,11%). В результате исследований в Сахалинской области нет выявленных случаев ЗНО шейки матки.

При проведении скрининга на выявление рака шейки матки требуется соблюдение ряда требований, в том числе использование цитощеток и обладание навыками для забора мазка, окраска мазка по Папаниколау, формирование заключения по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки по системе BETHESDA [2]. Те или иные нарушения при выполнении исследования могут повлечь за собой отсутствие выявлений патологических отклонений на первом этапе диспансеризации и, как следствие, отсутствие выявления ЗНО шейки матки.

Анализ эффективности процессов, направленных на выявление рака молочной железы, проводился путем оценки скрининга — маммографии.

В Чувашской Республике по результатам проведения маммографии обеих молочных желез в двух проекциях выявлено 4,67% патологических отклонений, что на 26% ниже среднероссийского показателя (6,37%). Результатом исследований стало выявление 1,28 случаев ЗНО молочной железы на 1000 обследованных, что идентично показателям Российской Федерации (1,22 на 1000). На ранней стадии в Чувашской Республике выявлено 95% ЗНО молочной железы, что на 19% выше среднероссийского значения (76,95%).

По результатам проведения маммографии обеих молочных желез в двух проекциях в Московской области выявлено 3,16% патологических отклонений, что в 2 раза ниже среднероссийского показателя (6,37%), при этом выявлено 1,98 случаев ЗНО молочной железы на 1000 обследованных, что выше показателя Российской Федерации (1,22 на 1000). На ранней стадии в Московской области выявлено 58,7% ЗНО молочной железы, что на 24% ниже среднероссийского значения (76,95%).

В Сахалинской области по результатам проведения маммографии выявлено 2,41% патологических отклонений, что в 2,6 раза ниже среднероссийского показателя (6,37%). Результатом исследований стало выявление 0,48 случаев ЗНО молочной железы на 1000 обследованных, что в 2,5 раза ниже показателя по Российской Федерации (1,22 на 1000). На ранней стадии в Сахалинской области выявлено 33,3% ЗНО молочной железы, что значительно ниже среднероссийского уровня (76,95%).

Проведение скрининга на выявление рака молочной железы требует соблюдения ряда требований, в том числе двойное прочтение снимков при проведении маммографии, выполнение заключения по результатам проведения маммографии по шкале BI-RADS [3]. Отсутствие системной работы по осуществлению второго прочтения снимков всех женщин, обследованных в рамках диспансеризации, может стать причиной невыявления патологических отклонений на первом этапе диспансеризации и, как следствие, низкой частоты обнаружения ЗНО молочной железы.

Принимая во внимание значения показателей заболеваемости населения ЗНО на 100 тыс. населения [4], которые в 2021 г. составили в среднем по Российской Федерации — 396,3, по Чувашской Республике — 352,82, по Московской области — 341,97, по Сахалинской области — 527,12 случаев, следует отметить, что при оценке эффективности мероприятий онкоскрининга, проводимых в рамках диспансеризации, необходимо учитывать значительную зависимость показателя «Доля (ЗНО) от всех впервые выявленных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ)» от полноты выявления всех ХНИЗ в конкретном субъекте. Так, при сопоставимых значениях заболеваемости ЗНО в среднем по Российской Федерации, Московской области и Чувашской республике, отмечаются существенные, более чем в 2 раза, различия значений обсуждаемого показателя в Сахалинской области при вдвое большей заболеваемости (выявляемости) ЗНО, что в 3,6 раза ниже среднероссийского показателя. На вариабельность значений показателя может оказывать влияние различная приверженность медицинских организаций субъекта соблюдению требований порядков, утвержденных приказами Минздрава России, в том числе №1207 от 10.11.20 и №404н от 01.07.12 [1, 5]. Аналогичные зависимости свойственны и ряду других относительных показателей, приведенных в статье, вследствие чего они должны использоваться исключительно для оперативного мониторинга процессов ПМО и ДОГВН внутри одного субъекта.

Оценка качества онкологического скрининга, проводимого в рамках ПМО и ДОГВН в субъекте, в первую очередь должна учитывать ориентированность медицинских организаций на реализацию скрининга в приоритетных группах населения, нацеленность на повышение доли выявления (регистрации) ранних стадий ЗНО, соблюдение ряда требований порядка, утвержденного приказом №404н от 01.07.12, в части обеспечения качества проведения инструментальной и лабораторной диагностики, что должно способствовать достижению объективной доли ЗНО, активно выявленных в рамках профилактических мероприятий.

В современных условиях доступен достаточный объем системно собираемых статистических данных, что обеспечит реализацию мониторинга доли ЗНО, выявленных активно в рамках ПМО и ДОГВН, позволит визуализировать вклад мероприятий онкологического скрининга, проводимых в рамках профилактических мероприятий (ПМО и ДОГВН) в общий объем активно выявляемых ЗНО. По имеющимся данным (табл. 5), этот вклад достаточно велик, но значительно различается от субъекта к субъекту [6]. Обсуждаемые данные, а также ранее проведенный нами анализ [7] региональных нормативных правовых актов, регламентирующих маршрутизацию пациентов в рамках профилактических мероприятий, позволяет предположить прямую взаимозависимость зрелости нормативно-правового регулирования процессов проведения профилактических мероприятий на уровне субъектов Российской Федерации и величины доли активно выявленных ЗНО.

Таблица 5. Впервые в жизни установленные диагнозы злокачественных новообразований, из них выявленные активно, в том числе в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2019—2021 гг. на территории Сахалинской области, Чувашской Республики и Московской области

Примечание. ПМО — профилактический медицинский осмотр; ДОГВН — диспансеризация определенных групп взрослого населения; ЗНО — злокачественные новообразования.

Оценка качества онкологического скрининга, проводимого в процессе профилактических медицинских осмотров и диспансеризация определенных групп взрослого населения в субъекте, должна способствовать устранению дефектов организации и нормативно-правового регулирования профилактических мероприятий на уровне субъектов Российской Федерации, совершенствованию статистического учета, повышению ориентированности медицинских организаций на реализацию скрининга в приоритетных группах населения, а также способствовать росту объективных показателей эффективности, таких как доля выявления (регистрации) ранних стадий злокачественных новообразований и доля злокачественных новообразований, активно выявленных в рамках профилактических мероприятий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Ю. Дроздова, Е.С. Иванова; сбор и обработка материала — Ю.С. Раковская, В.А. Егоров; статистическая обработка — Ю.С. Раковская, Е.С. Иванова; написание текста — Е.С. Иванова, В.А. Егоров; редактирование — Л.Ю. Дроздова, В.А. Егоров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.