Клинический случай инфицирования SARS-CoV-2 с развитием генерализованного тромбоза

Читать метаданные

Коронавирусной инфекции зачастую сопутствует состояние гиперкоагуляции, предопределяющее летальность. В статье представлен клинический случай развития быстрого летального исхода на фоне относительного благополучия с возникновением генерализованного тромбоза и генерализованного вирусного заражения. Больная И.А., 60 лет, 16.02.23 поступила в приемное отделение по экстренным показаниям. Около 11.00 ч 16.02.23 появились боли в животе, локализация боли неопределенная. Из анамнеза заболевания: примерно в течение недели отмечала повышение температуры тела до 37,0—37,2 °C, принимала парацетамол. За медицинской помощью не обращалась. При поступлении: на компьютерной томографии органов грудной клетки выявлены признаки двустороннего диффузного COVID-ассоциированного пневмонита, альвеолита с площадью поражения 75%. Диагноз COVID-19 подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции. Объективно: живот при пальпации вздутый, симптом Щеткина слабоположительный. Оценка состояния по шкале NEWS2 составляет 11 баллов. Общий анализ крови: лейкоциты 11,57 (3,39—8,86)×109/л, лимфоциты 4 (19—37)%, СОЭ: 62 (2—15) мм/ч; фибриноген 9,2 (1,6—4,0) г/л, D-димер 679 (0—250) нг/мл. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей: проходимость глубоких, поверхностных вен, артерий нижних конечностей сохранена. Признаки тромбоза не выявлены. Несмотря на начатое лечение и подготовку к эксплоративной лапаротомии внезапно появился кашель с выделением розоватой мокроты, клокочущее дыхание, наступил летальный исход. Установлен клинический диагноз: Новая коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Диагноз конкурирующий: Острый мезентериальный тромбоз верхней брыжеечной артерии. Серозный перитонит. Осложнения основного заболевания: COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит. При секционном исследовании в легких выявлены участки дистелектазов с разрывом межальвеолярных перегородок, в просвете альвеол — отечная жидкость, по контуру некоторых альвеол определялись гиалиновые мембраны. В почечных, селезеночных, мезентериальных сосудах — тромботические массы. При гистологическом исследовании отмечен острый некроз эпителия извитых канальцев с разрывом базальных мембран канальцев. Выявлены отечность слоев брюшины, слущивание мезотелия серозной оболочки, признаки некроза стенки тонкого кишечника. Отмечены признаки полиорганной недостаточности.

Ключевые слова:

COVID-19

пневмония

отек легких

головного мозга

генерализованный тромбоз

Авторы:

Романова Л.П.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Минздрава Росси и

ORCID: 0000-0001-6238-4925

Альпидовская (Воробьева)О.В.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Минобрнауки России

ORCID: 0000-0003-3259-3691

Дата поступления:

15.03.2023

Дата принятия в печать:

27.03.2023

Список литературы:

Muñoz-Rivas N, Abad-Motos A, Mestre-Gómez B, Sierra-Hidalgo F, Cortina-Camarero C, Lorente-Ramos RM, Torres-Rubio P, Arranz-García P, Franco-Moreno AI, Gómez-Mariscal E, Mauleón-Fernández C, Alonso-García S, Rogado J, Saez-Vaquero T, Such-Diaz A, Ryan P, Moya-Mateo E, Martín-Navarro JA, Hernández-Rivas JA, Torres-Macho J, Churruca J; Infanta Leonor Thrombosis Research Group. Systemic thrombosis in a large cohort of COVID-19 patients despite thromboprophylaxis: A retrospective study. Thrombosis Research. 2021;199:132-142. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.12.024
Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, Clark C, Iba T. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. Journal of Thrombosis and Haemostasis: JTH. 2020;18(5):1023-1026. https://doi.org/10.1111/jth.14810
McBane RD 2nd. Arterial thrombosis and coronavirus disease 2019. Mayo Clinic Proceedings. 2021;96(2):274-276. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.12.009
Smadja DM, Guerin CL, Chocron R, Yatim N, Boussier J, Gendron N, Khider L, Hadjadj J, Goudot G, Debuc B, Juvin P, Hauw-Berlemont C, Augy JL, Peron N, Messas E, Planquette B, Sanchez O, Charbit B, Gaussem P, Duffy D, Terrier B, Mirault T, Diehl JL. Angiopoietin-2 as a marker of endothelial activation is a good predictor factor for intensive care unit admission of COVID-19 patients. Angiogenesis. 2020;23(4):611-620. https://doi.org/10.1007/s10456-020-09730-0
Streetley J, Fonseca AV, Turner J, Kiskin NI, Knipe L, Rosenthal PB, Carter T. Stimulated release of intraluminal vesicles from Weibel-Palade bodies. Blood. 2019;133(25):2707-2717. https://doi.org/10.1182/blood-2018-09-874552
Zhou B, She J, Wang Y, Ma X. Venous thrombosis and arteriosclerosis obliterans of lower extremities in a very severe patient with 2019 novel coronavirus disease: a case report. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2020; 50(1):229-232. https://doi.org/10.1007/s11239-020-02084-w
Griffin DO, Jensen A, Khan M, Chin J, Chin K, Parnell R, Awwad C, Patel D. Arterial thromboembolic complications in COVID-19 in low-risk patients despite prophylaxis. British Journal of Haematology. 2020;190(1):11-13. https://doi.org/10.1111/bjh.16792
Helms J, Tacquard C, Severac F, Leonard-Lorant I, Ohana M, Delabranche X, Merdji H, Clere-Jehl R, Schenck M, Fagot Gandet F, Fafi-Kremer S, Castelain V, Schneider F, Grunebaum L, Anglés-Cano E, Sattler L, Mertes PM, Meziani F; CRICS TRIGGERSEP Group (Clinical Research in Intensive Care and Sepsis Trial Group for Global Evaluation and Research in Sepsis). High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Medicine. 2020;46(6):1089-1098. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06062-x
Hughes C, Nichols T, Pike M, Subbe C, Elghenzai S. Cerebral venous sinus thrombosis as a presentation of COVID-19. European Journal of Case Reports in Internal Medicine. 2020;7(5):001691. https://doi.org/10.12890/2020_001691
Воробьева О.В. Изменения в органах при инфицировании COVID-19 с развитием септикопиемии. Профилактическая медицина. 2021;24(10):89-93. https://doi.org/10.17116/profmed20212410189
Воробьева О.В., Романова Л.П. Ишемический инсульт головного мозга и острая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом после инфицирования SARS-CoV-2. Профилактическая медицина. 2022; 25(2):61-65. https://doi.org/10.17116/profmed20222502161

Закрыть метаданные

Введение

В результате поражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) происходит нарушение системы гемостаза с повреждением не только крупных сосудов, но и с нарушением микроциркуляции [1]. Одной из особенностей ковид-ассоциированной коагулопатии является активация фактора Виллебранда, VIII фактора свертывающей системы крови и ангиопоэтина 2-го типа [2, 3]. По данным D.M. Smadja и соавт. (2020), это возникает вследствие ответа эндотелия сосудов на повреждающее действие SARS-CoV-2 [4]. Согласно данным J. Streetley и соавт. (2019), фактор Виллебранда, VIII фактор и ангиопоэтин 2-го типа накапливаются в тельцах Вайбеля—Паладе эндотелиальных клеток и выделяются в ответ на инфекционное повреждение, что доказано авторами при электронной и флуоресцентной микроскопии [5]. Макро- и микротромбозы у пациентов с COVID-19 возникают чаще в легких, селезенке, мозге, желудке и периферических сосудах, причем тромбозы развиваются как в острой фазе заболевания, так и спустя несколько недель. В связи с актуальностью проблемы представляем клинический случай развития острого тромбоза почечной, селезеночной, ветвей верхней брыжеечной артерий после инфицирования SARS-CoV-2.

Клинический случай

Больная И.А., 60 лет, в течение нескольких часов 16.02.23 находилась на стационарном лечении в БУ Чувашской Республики «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашской Республики (Чебоксары). Поступила в приемное отделение по экстренным показаниям. Со слов сопровождающего, около 11.00 ч 16.02.23 появились боли в животе, локализация боли неопределенная, была однократная рвота. Принимала мезим, гастал, без эффекта.

Из анамнеза заболевания: примерно в течение недели отмечала повышение температуры тела до 37,0—37,2 °C, принимала парацетамол. За медицинской помощью не обращалась.

При поступлении: на компьютерной томограмме органов грудной клетки выявлены признаки двустороннего диффузного COVID-ассоциированного пневмонита, альвеолита с площадью поражения 75% и участками консолидации. Диагноз COVID-19 подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции.

Объективный осмотр. Общее состояние тяжелое. Гиперстенического типа телосложения. Кожа и видимые слизистые цианотические, без патологических элементов. Температура тела — 37,6 °C. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Сердечные тоны приглушенные, частота сердечных сокращений 55 уд/мин, артериальное давление — 80/45 мм рт.ст. Сатурация SpO₂(%) — 50%. Живот при пальпации вздут, определяется мышечная защита, симптом Щеткина слабоположительный. Оценка состояния по шкале NEWS2 составляет 11 баллов.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Общий анализ крови: лейкоциты: 11,57 (3,39—8,86)×10⁹/л, сегментоядерные нейтрофилы: 93% (40—68)%, лимфоциты: 4 (19—37)%, моноциты: 1 (3—11)%, СОЭ: 62 (2—15) мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина 16,7 (2,8—8,3) ммоль/л, креатинфосфокиназа 738,80 (0,00—145,00) Ед/л, C-реактивный белок 159 (0—6) мг/л, лактатдегидрогеназа 328,0 (10,0—250,0) Ед/л. Коагулограмма: фибриноген 9,2 (1,6—4,0) г/л, D-димер 679 (0—250) нг/мл.

ЭКГ: Ритм синусовый, 94 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Одиночные предсердные экстрасистолы. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей: проходимость глубоких и поверхностных вен нижних конечностей сохранена. Признаки тромбоза не выявлены. Артерии нижних конечностей проходимы. Окклюзия не выявлена.

Несмотря на начатое лечение (Prednisolone 60 мг/сут (внутривенно (в/в), Meropenem 500 мг в/в — каждые 8 часов, Vancomycin 500 мг в/в, Enoxaparin sodium 40 мг подкожно 2 раза в день) и подготовке к эксплоративной лапаротомии внезапно начался кашель с выделением розоватой мокроты, клокочущее дыхание, наступил летальный исход, констатирована биологическая смерть пациентки. Установлен окончательный клинический диагноз. Диагноз основной: Новая коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Диагноз конкурирующий: Острый мезентериальный тромбоз верхней брыжеечной артерии. Серозный перитонит. Осложнения основного заболевания: COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Отек легких.

На патологоанатомическом вскрытии при гистологическом исследовании в головном мозге отмечен перицеллюлярный и периваскулярный отек (рис. 1 и далее на цв. вклейке). В легких — альвеолы неравномерно расширены, местами с разрывом межальвеолярных перегородок, в просвете альвеол — отечная жидкость. Межальвеолярные перегородки полнокровные, по контуру части альвеол определяются гиалиновые мембраны. В почечных, селезеночных, мезентериальных сосудах — тромботические массы. Гистологически отмечался острый некроз эпителия извитых канальцев с разрывом базальных мембран канальцев и отеком интерстиция (рис. 2, а). Выявлялась гиперемия серозных покровов брюшины с признаками паралитического расширения артериальных капилляров. Отечность слоев брюшины, слущивание мезотелия серозной оболочки, признаки некроза стенки тонкого кишечника (рис. 2, б).

Рис. 1. Микроскопическая картина.

а — периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга; б — признаки наличия экссудата в альвеолах, гиалиновых мембран по контуру альвеол. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×900.

Рис. 2. Микроскопическая картина.

а — некроз эпителия канальцев почек и кариолизиса с коагуляцией ядра в эпителии канальцев, ×900; б — интерстициальный отек, участок некроза в стенке тонкого кишечника, ×400. Окрашивание гематоксилином и эозином.

Результат вирусологического исследования секционного материала (лаборатория вирусологических исследований и диагностики ООИ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии», г. Чебоксары): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком. Установлен патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: Новая коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Конкурирующее заболевание: Острый тромбоз почечной, селезеночной, ветвей верхней брыжеечной артерии с некрозом тонкой кишки. Серозно-геморрагический перитонит. Осложнения основного заболевания: COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит. Отек легких. Отек головного мозга. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Острая почечная недостаточность.

Обсуждение

Инфекция COVID-19 является протромботическим инфекционным заболеванием среди других тяжелых вирусных респираторных пневмоний. Тяжелое повреждение эндотелия и наличие внутриклеточных вирусных частиц также отмечены у пациентов с COVID-19 в областях, связанных с микротромбозом, что позволяет предположить, что повреждение эндотелия и воспаление могут непосредственно лежать в патогенезе тромбоза. Сообщалось об изолированном мезентериальном тромбозе, обструкции периферических артерий и облитерирующем артериосклерозе крупных сосудов [6—8], а также о тромбозе церебрального венозного синуса [9—11]. По данным патологоанатомических исследований, тромбоэмболия сосудов селезенки при пороках сердца составляет 11%, при септическом эндокардите — 62%, при атеросклерозе — 7%. Несмотря на имеющиеся данные о тромботических осложнениях, отсутствуют сведения о генерализованном тромбозе с развитием артериальной тромбоэмболии в системе большого круга кровообращения с формированием тромбов в почечных, селезеночных, брыжеечных сосудах. В почечной паренхиме выражен некротический процесс в канальцах с тубулорексисом и отеком интерстиция. В серозных оболочках брюшины выявлены отечность слоев, слущивание мезотелия серозной оболочки, на поверхности серозный экссудат. Отмечены признаки полиорганной недостаточности с возникновением отека головного мозга, легких.

Заключение

У пациентки 60 лет развился быстрый летальный исход на фоне относительного благополучия, диагностировано генерализованное вирусное заражение, генерализованный тромбоз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.