Введение
Диспансеризация населения является важным направлением государственной политики по сохранению и укреплению общественного здоровья, так как представляет собой комплекс мероприятий с целью раннего выявления факторов риска развития социально значимых хронических неинфекционных заболеваний [1]. В задачи национального проекта «Здравоохранение» входит увеличение охвата населения ежегодными профилактическими осмотрами и диспансеризацией до 70% к 2024 г. [2]. Однако декларируемые цели диспансеризации заключаются не только в более широком охвате населения профилактическими мероприятиями [3], но и в максимальном ускорении самого процесса диспансеризации за счет сокращения количества визитов в поликлинику [4, 5]. При этом длительные сроки прохождения диспансеризации и необходимость многократных визитов в поликлинику являются определяющими факторами нежелания граждан массово участвовать в данном профилактическом мероприятии [6]. Вместе с тем сокращение длительности прохождения диспансеризации возможно благодаря более рациональному использованию ресурсов поликлиники [7].
Цель исследования — выполнить анализ путей совершенствования процесса диспансеризации определенных групп взрослого населения для выявления и устранения возможных потерь с помощью инструментов бережливого производства.
Материал и методы
На базе типичной городской поликлиники Санкт-Петербурга, обслуживающей 75 500 человек взрослого населения, изучена организация процесса диспансеризации определенных групп взрослого населения. Для этого проведено картирование текущего и целевого состояния процесса диспансеризации с определением потерь и времени создания потока ценности. Границы процесса: вход пациента в поликлинику для проведения диспансеризации; выход пациента из поликлиники после завершения диспансеризации. Источником получения информации являлись «Листы проблем и предложений Кайдзен», заполненные сотрудниками поликлиники (n=41); хронометражные карты (n=90). В хронометражной карте фиксировалось: 1) время ожидания: у кабинета медицинской профилактики, у процедурного кабинета, у кабинета маммографии, у кабинета флюрографии, у смотрового кабинета, у кабинета функциональной диагностики, у кабинета врача-офтальмолога, у кабинета врача-терапевта; 2) время приема в кабинете медицинской профилактики (добровольное информированное согласие, анкетирование, измерение уровня АД, антропометрия, выписка направлений на исследования); время забора крови (холестерин, глюкоза, анализ крови); время приема анализов (кал на скрытую кровь); время проведения маммографии; время проведения флюорографии; время регистрации электрокардиограммы в отделении функциональной диагностики; время приема врача-офтальмолога для измерения уровня внутриглазного давления; время осмотра акушеркой, взятия мазков на цитологию; время приема врача-терапевта. На основании хронометражных исследований вычислялось время протекания процесса (ВПП), которое определялось как сумма времени выполнения всех его операций с добавлением времени ожидания переходов с одной операции на другую [8, 9]. Определялось число визитов в поликлинику для прохождения диспансеризации. Время создания потока ценности (ВПЦ) при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения (коэффициент эффективности) рассчитывали по формуле (1):
(1)
Репрезентативность выборочной совокупности хронометражных наблюдений обусловлена: 1) соблюдением технологии диспансеризации согласно Приказу Минздрава России от 27 апреля 2021 г. №404 н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»1; 2 типичностью условий проведения диспансеризации в отделении медицинской профилактики типичной городской поликлиники; 3) репрезентативным количеством хронометражных исследований, рассчитанным по «Методике разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала» (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России)2; 4) соблюдением методики хронометража, регламентированной «Методикой разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала» (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России).
Необходимое число хронометражных замеров определяли по формуле (2):
n=2500×((К²×(Ку −1)²)/(С²×(Ку+1)²))=90, (2)
где n — количество хронометражных замеров; К — коэффициент, соответствующий заданной доверительной вероятности (при вероятности 0,95 К=2); Ку — нормативный коэффициент устойчивости хроноряда, определяется как отношение максимального значения к минимальному (Ку=Тмакс./Тмин.=1,1); С — необходимая точность наблюдений 95%.
Анкетирование осуществлено сплошным методом среди всех сотрудников, непосредственно задействованных в проведении 1-го этапа диспансеризации (врачи-терапевты-участковые (n=38), сотрудники отделения медицинской профилактики (n=11), медицинские сестры отделения функциональной диагностики (n=2), акушерки (n=2), врачи-рентгенологи (n=2), врач-офтальмолог (n=1). На момент исследования в поликлинике сформировано 45 терапевтических участков, на которых работало 38 врачей-терапевтов-участковых, задействованных в совершенствовании процесса диспансеризации. В отделении медицинской профилактики работало 11 сотрудников. «Листы проблем и предложений Кайдзен» розданы 56 сотрудникам поликлиники, из которых 41 анкета заполнена и возвращена исследователю. Отклик составил 73,2% от генеральной совокупности сотрудников, принимающих участие в проведении диспансеризации. Репрезентативность выборочной совокупности оценена на основании теоретических положений о достаточности 5—10% от численности генеральной совокупности.
Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Инструменты статистического анализа — дескриптивный анализ с определением среднего арифметического и стандартного отклонения (M±σ); определение относительных величин (%); сравнительный анализ с проверкой гипотез о равенстве средних величин двух независимых выборок по t-критерию Стьюдента; сравнительный анализ с проверкой гипотез о равенстве относительных величин двух независимых выборок по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Составление карты текущего состояния позволило выявить основные проблемы процесса прохождения диспансеризации женщинами (рис. 1 на цв. вклейке). С учетом максимально возможного количества проводимых исследований по индивидуальной программе диспансеризации время протекания процесса достигало 11979,4±162,3 с (≈3,33 ч). Из них 49,8% — потеря времени на ожидание в очереди и 50,2% — время создания потока ценности. Исходное количество визитов для прохождения запланированной программы диспансеризации достигало 6—7. Исходное время создания потока ценности в процессе диспансеризации женщин (коэффициент эффективности) рассчитано по формуле (3):
(3)
Рис. 1. Карта исходного состояния процесса прохождения 1-го этапа диспансеризации женщинами (максимально возможный маршрут).
ВПП — время протекания процесса.
Выявлены потери в виде избыточных запасов, ожидания, перепроизводства, дефекта/брака, лишних перемещений при прохождении женщинами первого этапа диспансеризации (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика основных потерь при прохождении первого этапа диспансеризации женщинами и предпринятых действий по их устранению
| Этапная хронология процесса | Среднее время, с | Характер потерь | Действия по устранению потерь |
| Ожидание у кабинета медицинской профилактики | 120,2±23,3 | Избыточные запасы, ожидание в очереди | Предварительная электронная запись на диспансеризацию с выверенным интервалом времени |
| Прием в кабинете медицинской профилактики (информированное добровольное согласие, анкетирование, измерение артериального давления, антропометрия, выписка направлений на исследования) | 1210,5±78,4 | Перепроизводство — выполнение лишнего этапа обработки информации (можно заранее заполнить информированное добровольное согласие и анкету). Дефекты/брак по причине нарушений технологии приема пациента | Предварительное заполнение анкеты и информированного добровольного согласия до входа в кабинет медицинской профилактики. Стандартизация рабочей деятельности медицинской сестры |
| Ожидание у процедурного кабинета | 720,6±74,6 | Избыточные запасы, ожидание в очереди | Предварительная электронная запись в процедурный кабинет с выверенным интервалом времени |
| Забор крови (холестерин, глюкоза, анализ крови) | 288,7±23,5 | Дефекты/брак по причине нарушений правил подготовки к исследованию. Дефекты/брак по причине нарушений техники забора крови | Заблаговременное информирование пациентов о правилах подготовки к исследованию. Стандартизация рабочей деятельности медицинской сестры по забору крови |
| Прием кала для анализа на скрытую кровь | 180,0±17,4 | — | — |
| Ожидание у кабинета ММГ | 945,7±24,8 | Избыточные запасы, ожидание в очереди | Предварительная электронная запись в кабинет ММГ с выверенным интервалом времени |
| Проведение ММГ | 545,2±21,3 | — | — |
| Ожидание у кабинета флюрографии | 956,4±32,4 | Избыточные запасы, ожидание в очереди | Предварительная электронная запись в кабинет ФЛГ с выверенным интервалом времени |
| Проведение флюрографии | 420,5±43,5 | — | — |
| Ожидание регистрации ЭКГ у кабинета функциональной диагностики | 765,3±53,1 | Избыточные запасы, ожидание, лишние перемещения до кабинета функциональной диагностики | Регистрация ЭКГ в кабинете медицинской профилактки. Предварительная электроная запись на диспансеризацию с выверенным интервалом ремени |
| Регистрация ЭКГ в отделении функциональной диагностики | 589,2±31,7 | Перепроизводство — выполнение работы, которая должна выполняться в отделении медицинской профилактики. Перепроизводство выполнение избыточного этапа действий. Дефекты/брак по причине нарушений технологии регистрации электрокардиограммы | Регистрация ЭКГ в кабинете медицинской профилактки. Стандартизация рабочей деятельности медицинской сестры по регистрации ЭКГ |
| Ожидание у кабинета врача-офтальмолога | 960,4±25,4 | Избыточные запасы, ожидание, лишние перемещения до кабинета офтальмолога | Измерение уровня внутриглазного давления в кабинете медицинской профилактики. Предварительная электроная запись на диспансеризацию с выверенным интервалом времени |
| Обследование у окулиста (измерение уровня внутриглазного давления, оформление формы 131/у) | 672,1±18,8 | Перепроизводство — выполнение работы, которая должна выполняться в отделении медицинской профилактики. Перепроизводство — выполнение избыточного этапа действий. Дефекты/брак по причине нарушений технологии измерения уровня внутриглазного давления | Измерение уровня внутриглазного давления в кабинете медицинской профилактики. Стандартизация деятельности медицинской сестры по изменению уровня внутриглазного давления |
| Ожидание у кабинета акушерки | 544,2±32,4 | Избыточные запасы, ожидание в очереди | Предварительная электронная запись в смотровой кабинет с выверенным интервалом времени |
| Осмотр акушерки, взятие мазков на цитологию | 900,0±18,4 | Дефекты/брак по причине нарушений технологии приема пациента | Стандартизация рабочей деятельности акушерки |
| Ожидание у кабинета врача | 960,2±29,7 | Избыточные запасы, ожидание в очереди | Предварительная электронная запись к врачу-терапевту с выверенным интервалом времени |
| Время приема врача-терапевта (Заключение) | 1210,5±19,3 | Дефекты/брак по причине нарушений технологии приема пациента | Стандартизация рабочей деятельности врача-терапевта при завершении первого этапа диспансеризаци |
Например, выявлены потери в виде излишних перемещений пациентов к кабинету врача-офтальмолога для измерения уровня внутриглазного давления и к кабинету функциональной диагностики для регистрации электрокардиограммы. На этапе измерения уровня внутриглазного давления и регистрации электрокардиограммы выявлены потери в виде перепроизводства (выполнение работы, которую следует выполнять в отделении медицинской профилактики; выполнение лишнего этапа исследования). Указанные выше обследования целесообразно выполнять в кабинете медицинской профилактики во время первичного визита пациента на диспансеризацию, а не перенаправлять в другие кабинеты и структурные подразделения. Проведение фиброгастродуоденоскопии не учитывалось в анализе, так как исследование проводится женщинам редко (в возрасте 45 лет). После оптимизации процесса у женщин появилась возможность пройти диспансеризацию за 1,5 ч. Экономия времени достигнута благодаря организации предварительной записи в кабинет медицинской профилактики; ликвидации очередей; сокращению лишних перемещений; передаче функций по регистрации электрокардиограммы и измерению уровня внутриглазного давления медицинской сестре кабинета медицинской профилактики; стандартизации рабочих процессов; использованию технологии автоматизированного подбора индивидуального маршрута диспансеризации с учетом пола и возраста. После оптимизации процесса диспансеризации количество визитов сократилось до 2—3. В частности, в процессе первого визита в поликлинику женщина имеет возможность пройти большую часть необходимых исследований согласно индивидуальной программе диспансеризации с учетом возрастного фактора. В процессе второго визита проводится забор биологического материала на исследование (забор крови, прием кала на скрытую кровь), фиброгастродуоденоскопия согласно индивидуальной программе диспансеризации с учетом возрастного фактора. В процессе третьего визита врач-терапевт отделения медицинской профилактики опрашивает и осматривает пациентку, знакомится с полученными результатами инструментально-лабораторного обследования и проводит индивидуальное профилактическое консультирование в установленном порядке.
На рис. 2 на цв. вклейке обозначены основные проблемы прохождения диспансеризации лицами мужского пола.
Рис. 2. Карта исходного состояния процесса прохождения 1-го этапа диспансеризации мужчинами (максимально возможный маршрут).
ВПП — время протекания процесса.
Время протекания процесса в среднем составляло 9054,6±158,1 с (≈2,5 ч), из них 49,5% — потери времени на ожидание в очереди и 50,5% — время создания потока ценности. Исходное количество визитов лиц мужского пола для прохождения запланированной программы диспансеризации достигало 5—6. Исходное время создания потока ценности в процессе диспансеризации мужчин (коэффициент эффективности) рассчитано по формуле (3):
(3)
Хронометражные исследования позволили определить потери и конкретизировать причины их возникновения при прохождении мужчинами первого этапа диспансеризации (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика основных потерь при прохождении первого этапа диспансеризации мужчинами и предпринятых действий по их устранению
| Этапная хронология процесса | Среднее время, с | Характер потерь | Действия по устранению потерь |
| Ожидание у кабинета медицинской профилактики | 120,2±23,3 | Избыточные запасы, ожидание в очереди | Предварительная электронная запись на диспансеризацию с выверенным интервалом времени |
| Прием в кабинете медицинской профилактики (информированное добровольное согласие, анкетирование, измерение артериального давления, антропометрия, выписка направлений на исследования) | 1210,5±78,4 | Перепроизводство — выполнение лишнего этапа обработки информации (можно заранее заполнить информированное добровольное согласие и анкету). Дефекты/брак по причине нарушений технологии приема пациента | Предварительное заполнение пациентом анкеты и информированного добровольного согласия до входа в кабинет медицинской профилактики. Стандартизация рабочей деятельности медицинской сестры |
| Ожидание у процедурного кабинета | 720,6±74,6 | Избыточные запасы, ожидание в очереди | Предварительная электронная запись в процедурный кабинет с выверенным интервалом времени |
| Забор крови (холестерин, глюкоза, анализ крови) | 288,7±23,5 | Дефекты/брак по причине нарушений правил подготовки к исследованию. Дефекты/брак по причине нарушений технологии забора крови | Заблаговременное информирование пациентов о правилах подготовки к исследованию. Стандартизация рабочей деятельности медицинской сестры по забору крови |
| Прием кала на скрытую кровь | 180,0±17,4 | — | — |
| Ожидание у кабинета флюрографии | 956,4±32,4 | Избыточные запасы, ожидание в очереди | Предварительная электронная запись в кабинет флюрогафии с выверенным интервалом времени |
| Проведение флюрографии | 420,5±43,5 | — | — |
| Ожидание регистрации ЭКГ у кабинета функциональной диагностики | 765,3±53,1 | Избыточные запасы, ожидание, лишние перемещения до кабинета ЭКГ | Регистрация ЭКГ в кабинете медицинской профилактки. Предварительная запись на диспансеризацию с выверенным интервалом времени |
| Регистрация ЭКГ в отделении функциональной диагностики | 589,2±31,7 | Перепроизводство — выполнение работы, которая должна выполняться в отделении медицинской профилактики. Перепроизводство — выполнение избыточных действий. Дефекты/брак по причине нарушений технологии регистрации ЭКГ | Регистрация ЭКГ в кабинете медицинской профилактки. Стандартизация рабочей деятельности медицинской сестры по регистрации ЭКГ |
| Ожидание у кабинета врача-офтальмолога | 960,4±25,4 | Избыточные запасы, ожидание, лишние перемещения до кабинета офтальмолога | Измерение уровня внутриглазного давления в кабинете медицинской профилактки. Предварительная электронная запись на диспансеризацию с выверенным интервалом времени |
| Обследование у окулиста (измерение уровня внутриглазного давления, оформление формы 131/у) | 672,1±18,8 | Перепроизводство — выполнение работы вместо отделения медицинской профилактики. Перепроизводство — выполнение избыточных действий. Дефекты/брак по причине нарушений правил измерения уровня внутриглазного давления | Измерение уровня внутриглазного давления в кабинете медицинской профилактки. Стандартизация рабочей деятельности медицинской сестры по измерению уровня внутриглазного давления |
| Ожидание у кабинета врача | 960,2±29,7 | Избыточные запасы, ожидание в очереди | Предварительная электронная запись на прием к врачу-терапевту с выверенным интервалом времени |
| Время приема врача-терапевта (Заключение) | 1210,5±19,3 | Дефекты/брак по причине нарушений технологии приема пациента | Стандартизация рабочей деятельности врача-терапевта при завершении первого этапа диспансеризаци |
В частности, идентифицированы потери в виде излишних запасов, перепроизводства, дефекта/брака, лишних перемещений. При этом процедура фиброгастродуоденоскопии не учитывалась в анализе, так как редко проводится мужчинам в возрасте 45 лет.
Из табл. 3 видно, что мероприятия по внедрению улучшений осуществлялись комплексно и имели широкий спектр действий. Большое внимание уделено стандартизации рабочей деятельности врача-терапевта и медицинской сестры отделения медицинской профилактики с разработкой стандартных операционных карт (рис. 3 на цв. вклейке). Другие исследования ранее были стандартизированы в рамках реализации других проектов по совершенствованию рабочих процессов. Для управления потоками пациентов и облегчения поиска нужного маршрута диспансеризации усовершенствована навигационная система поликлиники; обеспечена предварительная запись на диспансеризацию и все проводимые исследования; используется технология автоматизированного подбора маршрута диспансеризации с учетом загруженности кабинетов и объема исследований по индивидуальной половозрастной программе.
Таблица 3. Перечень организационных мероприятий по внедрению улучшений в процесс диспансеризации определенных групп взрослого населения
| Характер организационных мероприятий |
| Стандартизация процесса: |
| 1. Стандартная операционная карта для медицинской сестры «Прием пациента медицинской сестрой в кабинете медицинской профилактики на первом этапе диспансеризации» |
| 2. Стандартная операционная карта для врача-терапевта «Прием врача-терапевта в кабинете медицинской профилактики по итогам первого этапа диспансеризации» |
| 3. Стандартная операционная карта для медицинской сестры «Регистрация электрокардиограммы медицинской сестрой в кабинете медицинской профилактики на первом этапе диспансеризации» |
| 4. Стандартная операционная карта для медицинской сестры «Измерение уровня внутриглазного давления медицинской сестрой в кабинете медицинской профилактики на первом этапе диспансеризации» |
| 5. Стандартная операционная карта для акушерки «Осмотр женщины акушеркой на первом этапе диспансеризации» |
| Управление потоками пациентов: |
| 1. Установлена навигационная система для облегчения поиска нужных маршрутов в процессе прохождения диспансеризации |
| 2. Организовано дополнительное рабочее место для регистрации электрокардиограммы и исключения направления пациентов в кабинет функциональной диагностики |
| 3. Организовано дополнительное рабочее место для измерения уровня внутриглазного давления и исключения направления пациентов к врачу-офтальмологу |
| 4. Организована предварительная электронная запись на диспансеризацию |
| 5. Организована предварительная электронная запись на диагностические исследования с возможностью автоматического подбора индивидуального маршрута диспансеризации в зависимости от пола и возраста гражданина |
| Повышение продуктивности работы отделения медицинской профилактики: |
| 1. Доукомплектование отделения медицинской профилактики необходимой техникой и оборудованием |
| 2. Укомплектование отделения медицинской профилактики необходимыми штатными сотрудниками для работы в 2 смены |
| 3. Увеличена пропускная способность кабинета медицинской профилактики за счет работы медицинских сестер в 2 смены (в будние дни с 8.00 до 20.00; в субботу с 9.00 до 16.00) |
| 4. Устранение производственных потерь в виде излишней обработкой данных за счет появления возможности предварительного заполнения анкеты и информированного добровольного согласия в режиме онлайн или перед кабинетом отделения медицинской профилактики |
| 5. Устранение производственных потерь в виде лишних перемещений за счет оснащения кабинета медицинской профилактики электрокардиографом и прибором для измерения уровня внутриглазного давления |
| 6. Сокращение времени заполнения документации за счет перехода на электронную учетную форму 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)» |
| Повышение качества и доступности медицинской помощи при диспансеризации: |
| 1. Повышение качества за счет стандартизации рабочей деятельности врачей и медицинских сестер |
| 2. Повышение качества лабораторной и инструментальной диагностики за счет соблюдения требований подготовки к предстоящим исследованиям (памятки для пациентов в кабинете медицинской профилактики) и стандартизации рабочей деятельности медицинской сестры по забору крови |
| 3. Повышение качества лабораторной и инструментальной диагностики за счет предварительного обзвона пациентов и разъяснения им требований подготовки к предстоящим исследованиям |
| 4. Мониторинг достижения целевого значения количества визитов в поликлинику для прохождения диспансеризации (не более 3 визитов) |
| Медицинская организация | Стандартная операционная карта (СОК) | СОК №_______ | ||||||||||||||||
| Поликлиника | Отделение | Состав смены | Действует | Лист/листов | ||||||||||||||
| Прием пациента медицинской сестрой в кабинете медицинской профилактики на 1 этапе диспансеризации | ||||||||||||||||||
| СПб ГБУЗ ГП №____ | Медицинской профилактики | Медицинская сестра | Дата | 1 лист | ||||||||||||||
| Состав смены: медицинская сестра | ||||||||||||||||||
| № шага | Рабочая пошаговая последовательность и используемый инструментарий | Показатель | Ключевые указания | Рабочее место медицинской сестры отделения медицинской профилактики со схемой пошаговой рабочей последовательности | ||||||||||||||
| Время, с | Ходьба, м | |||||||||||||||||
| 1 | Подготовить рабочее место (включить компьютер, войти в «МИС» под своим логином и паролем, найти и открыть электронную амбулаторную карту пациента) | 10 | ‒ |
|
| |||||||||||||
| 2 | Пригласить пациента в кабинет (дистанционно или лично) | 5 | ‒ | ‒ | ||||||||||||||
| 3 | Оформить информированное добровольное согласие на диспансеризацию | 30 | ‒ |
| ||||||||||||||
| 4 | Провести анкетирование (при необходимости) | 180 | ‒ | ‒ | ||||||||||||||
| 5 | Провести гигиеническую обработку рук перед осмотром пациента | 30 | 5 |
| ||||||||||||||
| 6 | Измерить уровень АД | 30 | ‒ |
| ||||||||||||||
| 7 | Выполнить антропометрию (рост, вес, индекс массы тела), измерить окружность талии | 30 | 1 | |||||||||||||||
| 8 | Измерить внутриглазное давление | 240 | 0,5 | |||||||||||||||
| 9 | Снять ЭКГ на аппарате | 380 | 1 | |||||||||||||||
| 10 | Провести гигиеническую обработку рук после осмотра пациента | 30 | 1,5 | ‒ | ||||||||||||||
| 11 | Сформировать запись в электронной медицинской карте, включая форму № 131: | 180 | 2,5 |
| ||||||||||||||
| 11.1 | Данные осмотра, включая АД, ЧСС, индекс массы тела, окружность талии и др. | ‒ | ||||||||||||||||
| 11.2 | Данные измерения внутриглазного давления | ‒ | ||||||||||||||||
| 11.3 | Данные ЭКГ (до расшифровки) | ‒ | ||||||||||||||||
| 11.4 | Сформировать электронные направления на лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с программой первого этапа диспансеризации | ‒ | ||||||||||||||||
| 12 | Выписать направления на лабораторные и инструментальные исследования на бумажном носителе и отдать их пациенту | 30 | ‒ |
| ||||||||||||||
| 13 | Запланировать следующий визит | 20 | ‒ | ‒ | ||||||||||||||
| 14 | Пригласить следующего пациента | 5 | ‒ | ‒ | ||||||||||||||
| Алгоритм действий при приёме следующего пациента повторяется | ‒ | |||||||||||||||||
| ИТОГ: | 1200 | ≈ 11,5 | ‒ | |||||||||||||||
| СИЗ, Инстру-менты |
|
|
|
|
| Условные обозначения | Безопасность | Контролькачества | Требуетсянавык | Критическийпункт | ||||||||
| Медицин-ский халат | Медицинская обувь | Стетофонен-доскоп, тонометр | Весы, ростомер, лента сантиметровая | ЭКГ; внутриглазное давление (ВГД) |
|
|
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
| Главный врач | Заместитель главного врача | Заведующий организационно-методическим отделением | Составитель СОКврач-методист | Исполнители: | ||||||||||||||
| ФИО | ФИО | ФИО | ФИО | ФИО | ||||||||||||||
Рис. 3. Карта исходного состояния процесса прохождения 1-го этапа диспансеризации женщинами (максимально возможный маршрут).
ВПП — время протекания процесса.
После внедрения улучшений и оптимизации процесса общая длительность прохождения диспансеризации лицами мужского пола сократилась до 1 ч, а число визитов в поликлинику уменьшилось до 2—3 посещений. За время первого визита в поликлинику лица мужского пола могут пройти весь комплекс обследований согласно индивидуальной половозрастной программе. За время второго визита — сдать анализы (забор крови, кал на скрытую кровь), пройти фиброгастродуоденоскопию в возрасте 45 лет. За время третьего визита проводится прием врача-терапевта и профилактическое консультирование в установленном порядке.
Для анализа результатов внедрения бережливых технологий в процесс диспансеризации определенных групп взрослого населения проведена оценка ключевых индикаторов до и после реализации проекта по улучшению (рис. 4). Оптимизация процесса прохождения диспансеризации женщинами способствовала сокращению времени протекания процесса в 2,2 раза (с 11979,4±162,3 с до 5574,7±122,5 с; t=55,5; p=0,0001). Оптимизация процесса прохождения диспансеризации мужчинами способствовала сокращению времени протекания процесса в 2,4 раза (с 9054,6±158,1 с до 3834,4±110,3 с; t=102,77; p=0,0001). Время добавления ценности в процессе диспансеризации у женщин возросло с 50,19±2,61 до 90,35±1,26%; t=60,3; p=0,0001). Время добавления ценности в процессе диспансеризации у мужчин возросло с 50,51±1,1 до 90,18±0,9%; t=143,7; p=0,0001). Среднее количество визитов женщин в поликлинику для прохождения диспансеризации сократилось с 6,21±0,85 до 2,63±0,49 посещений (t=15,7; p=0,0001). Среднее количество визитов мужчин в поликлинику для прохождения диспансеризации сократилось с 5,13±0,74 до 2,52±0,56 посещений (t=14,25; p=0,0001).
Рис. 4. Результаты, достигнутые после оптимизации процесса диспансеризации определенных групп взрослого населения.
Выводы
1. Хронометражные наблюдения являются базовым инструментом для выработки научно обоснованных управленческих решений по поводу целесообразности оптимизации процесса диспансеризации определенных групп взрослого населения, основанным на статически значимых данных о времени протекания процесса, времени создания потока ценности и времени потерь.
2. Проведение картирования позволяет определить исходное и целевое состояние процесса, а также выработать научно обоснованные управленческие решения по поводу кратности и последовательности рабочих действий медицинских работников при осуществлении диспансеризации определенных групп взрослого населения.
3. Комплекс организационных мероприятий по совершенствованию процесса диспансеризации определенных групп взрослого населения должен подразумевать: управление потоками пациентов; повышение продуктивности работы отделения медицинской профилактики; стандартизацию деятельности медицинских работников; повышение качества и доступности медицинской помощи при диспансеризации.
Заключение
Результаты анализа свидетельствуют об успешном опыте использования бережливых технологий для совершенствования процесса диспансеризации определенных групп взрослого населения. Внедрение бережливых технологий в процесс диспансеризации основывалось на поиске и устранении всех видов потерь, стандартизации рабочей деятельности персонала, управлении потоками пациентов, повышении продуктивности работы отделения медицинской профилактики, повышении доступности обследований, входящих в программу диспансеризации, улучшении качества ее проведения.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Гарифуллин, М.В. Авдеева, А.А. Команенко; сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста — Т.Ю. Гарифуллин; редактирование — В.Н. Филатов, Г.Н. Мариничева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Приказ Минздрава России от 27.04.21 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Ссылка активна на 15.01.23. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202106300043?ysclid=lb57aqybhc291386082
2 Методика разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала от 28.02.14. Разработана ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Ссылка активна на 15.01.23. https://base.garant.ru/74752094/?ysclid=lcylxpj0e8213351342#friends