Анализ ресурсов структур медицинской профилактики

Реализация задач по повышению охвата граждан профилактическими медицинскими осмотрами и диспансеризацией закреплена в Национальном проекте «Здравоохранение», к 2024 г. данный показатель должен составить 70% [1].

Приказом Минздрава Российской Федерации от 29 октября 2020 г. №1177н утвержден Порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях (МО) (далее — Порядок), в котором одним из основных направлений обозначено осуществление мероприятий по раннему выявлению и коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний [2, 3]. Работа на индивидуальном уровне преимущественно должна выполняться персоналом отделений/кабинетов медицинской профилактики (ОМП/КМП) и центров здоровья (ЦЗ).

Приложением №1 к Порядку установлены правила организации деятельности ОМП/КМП для взрослых, которые являются структурными подразделениями МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. В МО с численностью прикрепленного взрослого населения 20 тыс. человек и более рекомендуется создание ОМП для взрослых, а с численностью прикрепленного взрослого населения менее 20 тыс. человек — КМП для взрослых. В рекомендуемых штатных нормативах ОМП/КМП для взрослых (Приложение №2 к Порядку) предусмотрены врач по медицинской профилактике — 1 на 20 тыс. взрослого населения, врач-психотерапевт или медицинский психолог — 1 на отделение/кабинет, а также фельдшер (медицинская сестра) — 1 на 20 тыс. взрослого населения.

Основными функциями ОМП/КМП для взрослых согласно Порядку являются:

— организация и участие в проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения;

— выполнение отдельных медицинских исследований при проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров;

— определение (диагностика) факторов риска развития неинфекционных заболеваний, включая риск пагубного потребления алкоголя и риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, выявление нарушений основных условий ведения здорового образа жизни;

— проведение мероприятий по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний, в том числе в форме индивидуального углубленного профилактического консультирования или группового профилактического консультирования.

Правила организации деятельности ЦЗ (Приложение №4 Порядка) в изложении основных функций предписывают участие в оказании взрослому населению первичной медико-санитарной помощи; участие в проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. В ЦЗ Приложением №5 к Порядку среди прочих должностей предусмотрены врач по медицинской профилактике — 1 на 40 тыс. взрослого населения и медицинская сестра — 1 на 1 должность указанного врача.

В Порядке проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН), утвержденном Приказом Минздрава России от 27 апреля 2021 г. №404н (далее — Приказ №404н) детализированы основные задачи ОМП/КМП и ЦЗ при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, в числе которых [4]:

— составление плана проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в текущем календарном году (ежемесячного, ежедекадного);

— выполнение приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и диспансеризации: анкетирования; расчета на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии), индекса массы тела; измерения уровня артериального давления на периферических артериях; определения уровня общего холестерина в крови; определения уровня глюкозы в крови натощак; измерения внутриглазного давления;

— определение факторов риска, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ);

— определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно и абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно;

— проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации;

— проведение индивидуального или группового углубленного профилактического консультирования в рамках второго этапа диспансеризации для следующих категорий граждан:

а) с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным уровнем кровяного давления (болезни системы кровообращения — I00—I99);

б) с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (Z72.1, Z72.2);

в) для всех граждан в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении (65+);

г) при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленного по результатам анкетирования курения более 20 сигарет в день, риска пагубного потребления алкоголя и (или) риска немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ (вторая группа здоровья);

— прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых оболочек губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов врачом по медицинской профилактике ОМП/КМП или ЦЗ лиц первой и второй групп здоровья.

Граждане 2-й группы здоровья с высоким или очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) ОМП/КМП или ЦЗ, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом.

Одним из основных целевых показателей Национального проекта «Здравоохранение» и Федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» является число граждан, прошедших профилактические осмотры, которое к 2024 г. составит 70% всех граждан, из них 76,2 млн взрослого населения. По данным формы отраслевой статистической отчетности №131/о, в 2022 г. профилактические медицинские осмотры и ДОГВН (Приказ №404н) прошли 33 179 374 человека (профилактические медицинские осмотры — 7 857 433, ДОГВН — 25 321 941), что в 1,8 раза превышает показатель 2021 г. — 18 822 947 человек (4 473 393 и 14 349 554 человек соответственно). В 2023 г. плановое значение должно достигнуть 54 251 952 человек, прошедших профилактические медицинские осмотры и ДОГВН.

В соответствии с Порядком (Приказ №404н) при выявлении у гражданина по результатам профилактического медицинского осмотра высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также при установлении по результатам анкетирования курения более 20 сигарет в день, риска пагубного потребления алкоголя и (или) риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача гражданин должен быть направлен на углубленное профилактическое консультирование вне рамок профилактического медицинского осмотра [5].

Число граждан таргетных групп, которые должны получить углубленное профилактическое консультирование, в 2022 г. в соответствии с данными формы отраслевой статистической отчетности №131/о, составляло:

а) граждане, у которых выявлены болезни системы кровообращения I00—I99, — 12 669 350;

б) граждане, у которых выявлен риск пагубного потребления алкоголя Z72.1, — 267 235, риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача Z72.2 — 13 069;

в) лица в возрасте 65+ — 8 007 871;

г) граждане, которым присвоена по результатам профилактического медицинского осмотра и ДОГВН 2-я группа здоровья, — 5 697 411.

Общее число граждан, подлежащих получению углубленного профилактического консультирования, определить невозможно ввиду особенностей отраслевой статистической формы №131/о, поскольку в ней не предусмотрен учет наличия у пациента нескольких факторов риска ХНИЗ, в том числе в сочетании с заболеваниями, при которых показано углубленное профилактическое консультирование.

Для обеспечения качественного охвата граждан профилактическими мерами, предусматриваемыми деятельностью ОМП/КМП и ЦЗ, требуется полное оснащение данных структур как врачебными кадрами, так и средним медицинским персоналом, а также наличие высокого уровня подготовки медиков в вопросах профилактики ХНИЗ и формирования здорового образа жизни [6].

Цель исследования — оценить ресурсы структур медицинской профилактики, в том числе кабинетов и отделений медицинской профилактики, центров здоровья, и выработать предложения по изменению нормативного регулирования деятельности данных структур.

С целью анализа использовались данные из формы, полученной от главных внештатных специалистов субъектов Российской Федерации. Запрос информации осуществлен по состоянию на 1 января 2023 г. в рамках оперативного мониторинга.

Форма представляла документ excel и включала информацию от каждой организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в регионе, в части наличия или отсутствия в ней структуры медицинской профилактики (КМП, ОМП, ЦЗ), а также информацию об их кадровой характеристике и особенностях участия в основных процессах первичного звена.

Форма включала следующие разделы:

1. Общие сведения: дата актуальности предоставляемой информации, наименование субъекта Российской Федерации, полное наименование МО, численность прикрепленного взрослого населения;

2. Наличие в учреждении структур медицинской профилактики и их количество: КМП и ОМП, ЦЗ взрослых;

3. Кадровый состав структур медицинской профилактики в разрезе КМП, ОМП и ЦЗ взрослых. Раздел включает информацию о количестве штатных должностей врачей и среднего медицинского персонала, количестве из них занятых позиций, числе физических лиц. В каждой группе физических лиц (врачей и среднего медицинского персонала) определялось число лиц, прошедших обучение по вопросам профилактики ХНИЗ и здорового образа жизни за последние 5 лет;

4. Контактные данные заведующих структурами;

5. Проведение углубленного профилактического консультирования в рамках 2-го этапа ДОГВН:

— на какой территории проводится: ОМП/КМП, ЦЗ, центр общественного здоровья и медицинской профилактики, кабинет участкового врача (фельдшера) или иное (проводится врачами-специалистами по профилю риска ХНИЗ);

— кем проводится: врачом ОМП/КМП или ЦЗ, средним медицинским работником ОМП/КМП или ЦЗ, врачом-терапевтом участковым, фельдшером, медицинской сестрой участковой, другими специалистами;

— проводится ли оплата углубленного профилактического консультирования;

6. Информация относительно процесса углубленной диспансеризации: проводится только в рамках профилактических медицинских осмотров и ДОГВН (без предварительного прохождения профилактического медицинского осмотра и ДОГВН углубленная диспансеризация невозможна), проводится как самостоятельное мероприятие, независимо от факта прохождения профилактического медицинского осмотра или ДОГВН в текущем году; проводится на усмотрение врача;

7. Выявление основных проблем при проведении диспансерного наблюдения пациентов 2-й группы здоровья (с возможностью выбора нескольких вариантов ответа): отсутствие финансирования; отсутствие методической базы; отсутствие нормативно-правового регулирования ведения пациентов 2-й группы здоровья; отсутствие врача по медицинской профилактике.

В рамках исследования также использовались данные формы отраслевой статистической отчетности №131/о за 2021—2023 гг.

Запрос отправлен в 85 регионов Российской Федерации, ответ получен от 78 субъектов. Обращает на себя внимание, что в 15 субъектах в ряде МО до сих пор в качестве структуры отсутствуют ОМП/КМП или ЦЗ (табл. 1). Наибольшее количество таковых отмечено в Курганской (26 МО), Мурманской (9 МО) и Калужской (5 МО) областях.

Таблица 1. Количество медицинских организаций, в которых в качестве структуры отсутствуют отделения/кабинеты медицинской профилактики или центр здоровья

Факт отсутствия подразделений медицинской профилактики определяет нарушение маршрутизации пациентов при проведении профилактических медицинских осмотров и ДОГВН и, как следствие, увеличивает сроки прохождения профилактических мероприятий. Повышается нагрузка на врача-терапевта участкового и медицинскую сестру участковую, а также на подразделения поликлиники, в которых выполняются исследования, входящие в объем профилактического медицинского осмотра и 1-го этапа диспансеризации. При отсутствии структур медицинской профилактики не проводится углубленное профилактическое консультирование на 2-м этапе диспансеризации, что лишает возможности пациентов получить помощь в коррекции факторов риска развития ХНИЗ.

Важнейшим вопросом для полноценного существования структур медицинской профилактики и выполнения всего объема возложенных на них задач является кадровое обеспечение.

Укомплектованность КМП/ОМП врачами в целом по стране достигла 71,5%, при этом в 41 регионе значение показателя превышает 70%, и только в 3 регионах (Республика Тыва, Чукотский автономный округ, Приморский край) структуры полностью укомплектованы врачами.

Данный показатель для среднего медицинского персонала составил 85,1%, в 74 регионах — выше 70%, а в 44 из них — выше показателя по стране. При этом в 4 регионах страны (Ненецкий автономный округ, Республика Калмыкия, Рязанская область, Чукотский автономный округ) отмечается полная укомплектованность данными специалистами.

Показатель укомплектованности ЦЗ врачами аналогичен таковому для КМП/ОМП — 70,2%: в 38 регионах достигнуто значение выше 70%. Однако количество регионов с полной укомплектованностью врачами ЦЗ оказалось выше, чем для КМП/ОМП: 8 регионов достигли значения 100% (Еврейская автономная область, Республика Карелия, Камчатский край, Республика Мордовия, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, Республика Адыгея, Калининградская область, Чукотский автономный округ).

Укомплектованность средним медицинским персоналом ЦЗ в целом по стране оказалась ниже, чем укомплектованность КМП/ОМП, и составила 80%. В 1,6 раз меньше регионов достигли значения укомплектованности выше 70% для ЦЗ, чем для КМП/ОМП — 45 регионов, из них 35 имели значения выше, чем по стране.

Однако полную укомплектованность ЦЗ специалистами имели 10 регионов по сравнению с 4 регионами по КМП/ОМП: Вологодская область, Республика Калмыкия, Орловская область, Республика Марий Эл, Ямало-Ненецкий автономный округ, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, Калининградская область, Чукотский автономный округ, Волгоградская область, Рязанская область.

Регионы, имеющие полную укомплектованность структур медицинской профилактики врачами и средним медицинским персоналом, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Регионы, имеющие полную укомплектованность структур медицинской профилактики врачами и средним медицинским персоналом

Качество выполнения задач КМП/ОМП зависит не только от степени укомплектованности, но и от числа специалистов (физических лиц), работающих на предлагаемую ставку, что характеризуется показателем коэффициента совместительства.

В целом по стране показатель коэффициента совместительства достиг значения 1,1 по всем 4 группам персонала: врачи в КМП/ОМП и ЦЗ; средний медицинский персонал в аналогичных структурах.

Для врачей КМП и ОМП показатель 1,2 и более отмечен в 33 регионах, для этой же категории специалистов ЦЗ — только в 27 регионах. Коэффициент совместительства среднего медицинского персонала со значением 1,2 и выше как в КМП и ОМП, так и в ЦЗ определен в 22 регионах. При этом в 16 регионах отмечен высокий показатель коэффициента совместительства не только среди врачей КМП/ОМП, но и среди среднего медицинского персонала. В 5 регионах выявлены высокие значения данного показателя в ЦЗ по обоим профилям специалистов.

Обращает на себя внимание, что в 4 регионах (Республика Башкортостан, Ульяновская область, Новгородская область, Тульская область) уровень укомплектованности составляет 1,2 и выше по обоим профилям специалистов обоих типов структурных подразделений.

Регионы с наибольшими значениями (1,5 и более) коэффициента совместительства по рассматриваемым должностям представлены в табл. 3.

Таблица 3. Субъекты Российской Федерации, имеющие наиболее высокие значения коэффициента совместительства для врачей и среднего медицинского персонала в кабинетах/отделениях медицинской профилактики и центрах здоровья

Грамотность врачей и средних медицинских работников ОМП/КМП и ЦЗ в вопросах профилактики ХНИЗ, коррекции факторов риска и основ здорового образа жизни предопределяет в том числе охват граждан, вовлеченных в процесс постоянного контроля своего здоровья.

По результатам проведенного опроса, не прошли обучение по профилактике ХНИЗ и формированию здорового образа жизни за прошедшие 5 лет более 70% врачей ОМП/КМП в 31 регионе (40% опрошенных), в том числе в 10 субъектах Российской Федерации (12,8% опрошенных) (Брянская область, Еврейская автономная область, Магаданская область, Ненецкий автономный округ, Новгородская, Оренбургская, Псковская области, Республика Адыгея, Севастополь и Чукотский автономный округ), где не обучены все 100% врачей ОМП/КМП. Лишь в 3 регионах России (3,8% от представивших информацию) (Белгородская область, Самарская область и Ханты-Мансийский автономный округ — Югра) все врачи ОМП/КМП прошли курс обучения по указанным вопросам. Еще в 9 субъектах (Воронежская, Иркутская, Калужская, Кировская, Липецкая, Сахалинская области, Республика Хакасия, Чеченская Республика и Санкт-Петербург) отмечено, что обучены более 70% врачей.

Доля 70% и более среднего медицинского персонала, не прошедшего обучение по профилактике ХНИЗ и формированию здорового образа жизни, отмечена в большинстве участвовавших в исследовании субъектов — в 53 регионах страны, что составляет 68% ответивших на опрос. При этом в 12 субъектах не обучен ни один средний медицинский работник ОМП/КМП (Брянская, Калининградская, Магаданская, Новгородская, Оренбургская, Псковская, Тверская, Тульская, Ярославская области, Еврейская автономная область, Республика Адыгея, Чукотский автономный округ). Лишь в 2 (2,6% опрошенных) субъектах (Самарская область, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра) обучены все средние медицинские работники ОМП/КМП, в 3 субъектах (Пензенская, Рязанская области и Республика Дагестан) обучены более 70% данной категории медиков.

Следует отметить, что по данным формы федерального статистического наблюдения №30, общее число врачей, работающих на должности «врач по медицинской профилактике», в 2022 г. в России составило 1167, при этом общее число врачей, осуществляющих свою деятельность в рамках ОМП/КМП, по данным анализа, — 2772.

Ситуация с обучением медицинских работников ЦЗ не отличается в лучшую сторону. В 32 субъектах Российской Федерации (41% опрошенных) более 70% врачей ЦЗ не проходили обучение в последние 5 лет, из которых в 22 (28,2%) регионах не обучен ни один врач. В противовес этому в 12 (15,4% опрошенных) субъектах обучены все врачи, работающие в ЦЗ региона.

Доля среднего медицинского персонала ЦЗ, не прошедшего обучение вопросам профилактики ХНИЗ и формирования здорового образа жизни, составляет более 70% в 50 (64% опрошенных) субъектах страны, из которых в 29 (37,2%) регионах не обучены 100% медиков ЦЗ. В 10 (12,8%) регионах обучены все средние медицинские работники ЦЗ.

Проведенный опрос показал, что углубленное профилактическое консультирование на 2-м этапе диспансеризации проводится далеко не везде. Так, в 5 субъектах Российской Федерации (Еврейская автономная область, Мурманская, Тверская области, Республики Татарстан и Тыва) консультирование по коррекции факторов риска не проводится в ОМП/КМП подавляющего большинства МО, еще в 5 регионах консультирование проводится лишь в 50% МО (Амурская, Калужская, Магаданская, Оренбургская и Ульяновская области).

Наблюдается низкая вовлеченность ЦЗ в процесс профилактических медицинских осмотров и ДОГВН, в том числе в части углубленного профилактического консультирования на 2-м этапе диспансеризации, в 26 (33,3% опрошенных) регионах оно не проводится в ЦЗ, несмотря на задачи, обозначенные приказом Минздрава России №404н [4].

В рамках формы проведен сбор информации относительно наличия оплаты за проведение углубленного профилактического консультирования. Факт наличия оплаты является одной из мотивационных составляющих для специалистов. По результатам анализа, в 24 субъектах, что составляет 28% регионов страны, данное мероприятие, в том числе входящее в объем 2-го этапа диспансеризации для таргетных групп, не проводится.

Отмечены удовлетворительные показатели наличия структур медицинской профилактики в первичном звене здравоохранения, а также достаточная укомплектованность врачебными кадрами и средним медицинским персоналом, однако обращает на себя внимание недостаточная вовлеченность врачей и медицинских сестер в обучение вопросам профилактики ХНИЗ, коррекции факторов риска и основ здорового образа жизни. Несмотря на наличие в структурах медицинской профилактики должности «врач по медицинской профилактике», представляется необходимым введение новой специальности «врач по медицинской профилактике» с целью повышения профессиональных компетенций врачебных кадров и улучшения качества оказания профилактической помощи населению, в том числе проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации. С учетом хорошей укомплектованности ЦЗ и их участия в процессе диспансеризации необходимо более широкое вовлечение медицинских кадров в реализацию задач по коррекции факторов риска ХНИЗ и расширение их компетенций и трудовых функций.

Недостаточные показатели охвата граждан углубленным профилактическим консультированием по основным вопросам коррекции факторов риска связаны как с недостаточной подготовкой медицинских кадров, так и с отсутствием выделенного тарифа на оказание данной услуги в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [7, 8]. Несмотря на включение данной услуги в номенклатуру медицинских услуг, необходимо введение отдельного тарифа на осуществление углубленного профилактического консультирования (в том числе на 2-м этапе диспансеризации) в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.