Сердечно-сосудистый риск: интегральная оценка факторов риска

В последние годы неинфекционные заболевания в 74% случаев являются причиной зарегистрированных смертей во всем мире. Наиболее распространенная причина смерти — ишемическая болезнь сердца (ИБС), доля которой от общего числа смертей составляет 16%. Согласно статистическим данным, наибольший прирост смертности с 2000 г. пришелся именно на это заболевание. В 2019 г. количество случаев смерти, обусловленных ИБС, возросло более чем на 2 млн и достигло 8,9 млн [1].

В Российской Федерации болезни системы кровообращения также остаются на первых позициях в структуре заболеваемости и смертности населения и составляют 50% от общего количества смертей [2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в России атеросклеротическое поражение сосудов выявлено у 30% взрослого населения в возрасте до 45 лет, а после 60 лет атеросклероз наблюдается у 80% населения [3].

Однако в ряде развитых европейских стран наблюдается существенное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Среди факторов снижения смертности от ССЗ важное место занимает эффективное лечение, вклад которого составляет от 23 до 47%. При этом широкая пропаганда здорового образа жизни и уменьшение действия факторов риска (ФР) на уровне широких слоев взрослого населения имеет большое значение и может способствовать снижению смертности от ССЗ на 44—60%. В целом соблюдение принципов здорового образа жизни и коррекция основных ФР на популяционном уровне могут предотвратить до 80% случаев преждевременной смерти от ССЗ [4].

С целью оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений в разные годы созданы шкалы, которые разработаны с учетом национальных данных о распространенности ФР и данных о смертности для разных стран: шкалы Framingham (США), PROCAM (Германия), Q-RICK (Великобритания), ASSIGN (Швеция), CUORE (Италия) и других. С 2003 г. в Европе широко используется шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), разработанная по результатам когортных исследований с участием 205 178 пациентов в 12 европейских странах, включая Россию. В европейских рекомендациях по профилактике ССЗ предложена обновленная версия этой шкалы, в которой возрастные ограничения уменьшены, а также предложено 4 модификации для стран в зависимости от того, в какой группе они находятся. В России рекомендован вариант шкалы SCORE, предназначенный для стран с высоким и очень высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности (смертность от ССЗ >450 случаев на 100 тыс. населения у мужчин и >350 на 100 тыс. населения у женщин) [5, 6].

Шкала SCORE позволяет оценить риск на основании 5 основных факторов, тогда как выявлено влияние и других значимых ФР ССЗ (низкий социально-экономический статус, преждевременное развитие ССЗ у ближайших родственников, избыточная масса тела и абдоминальное ожирение, признаки доклинического атеросклеротического поражения сосудов). В литературе обсуждается вопрос о включении в шкалу SCORE дополнительных ФР для повышения достоверности оценки. Например, учет уровня холестерина липидов высокой плотности при определении риска обеспечивает небольшой, но положительный эффект в совокупной оценке прогнозируемых осложнений.

В ходе международного исследования INTERHEART показано, что 9 ФР — гипертензия, диабет, гиперхолестеринемия, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, курение, абдоминальное ожирение, неправильное питание и негативные психосоциальные условия — играют роль в 96% случаев ССЗ у мужчин и в 93% случаев у женщин. Однако данные метаанализа крупных исследований свидетельствуют о том, что примерно 50% больных с ИБС не имеют ФР или имеют всего лишь один из таких ФР, как гиперлипидемия, гипертония, сахарный диабет и курение [7].

В исследовании с участием 498 бессимптомных пациентов обоих полов показано, что у 312 (63%) лиц отмечаются низкие показатели риска по Фрамингемской шкале. Однако в результате неинвазивных инструментальных исследований у 214 (69%) лиц этой группы обнаружены признаки доклинического атеросклероза: в аорте, в коронарных и каротидных артериях [8].

Известно, что продолжительное время атеросклеротический процесс в артериях может протекать без клинических проявлений и симптомов. В ряде публикаций у взрослого населения частота выявления доклинического атеросклероза отмечается в пределах от 35 до 41% [9]. Показано, что наличие субклинического атеросклероза связано с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. По результатам эпидемиологического исследования именно у бессимптомных лиц отмечалось наибольшее число сердечно-сосудистых событий [10].

Несмотря на то, что в основе развития ССЗ лежат традиционные ФР, существуют значительные различия в степени выраженности атеросклероза у пациентов. Выявление ранних маркеров доклинического атеросклеротического поражения сосудов является важным методом переоценки индивидуального ССР и может способствовать применению более интенсивной профилактической программы для снижения смертности от жизнеугрожающих осложнений атеросклероза. В связи с этим использование неинвазивных методов визуализации атеросклеротического процесса представляется перспективным направлением в улучшении оценки риска ССЗ.

Ранние маркеры атеросклероза — доклиническое поражение сосудов

Субклинический атеросклероз рассматривается как начальная скрытая форма хронического прогрессирующего воспалительного заболевания крупных артерий. Известно, что дестабилизация асимптомных и гемодинамически не значимых атеросклеротических бляшек может стать причиной инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения или даже внезапной смерти [11]. Для оценки доклинического поражения сосудов используют определение коронарного кальция, толщину комплекса интима-медиа, лодыжечно-плечевой индекс, скорость распространения пульсовой волны.

Определение коронарного кальция. В настоящее время для оценки коронарного кальция (КК) широко применяются электронно-лучевая компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Методика количественного подсчета кальция основана на коэффициенте ослабления рентгеновского излучения, который выражается в единицах Хаунсфилда (Hounsfield units, HU). Для подсчета величины включения кальция рекомендовано использовать шкалу Agatston: 0 — отсутствие кальциноза, 1—10 — минимальная степень, 11—100 — умеренная, 101—400 — средняя, >400 — выраженная степень кальциноза. С учетом поправок на пол и возраст и оценки значений в процентилях прогностическая ценность шкалы может быть увеличена. Кальциевый индекс (КИ) ≥300 по шкале Agatston или ≥75 процентиля для соответствующего возраста, пола, этнической расы свидетельствует о повышенном риске кардиоваскулярных событий. Отсутствие кальцификации коронарных артерий имеет высокую отрицательную прогностическую ценность, так как нулевой КИ практически с вероятностью 100% свидетельствует об отсутствии клинически значимого сужения коронарных артерий [3].

Однако в исследовании ROBINSCA (Risk Or Benefit IN Screening for CArdiovascular disease) при изучении эффективности для скрининга риска ССЗ в популяции шкалы SCORE и определения КК у лиц с высоким ССР показано, что в соответствии с выявленным уровнем КК большее количество мужчин и женщин отнесено в группу меньшего риска (по сравнению с SCORE) и тем самым меньше нуждалось в профилактических мероприятиях [12]. Следовательно, требуются дополнительные исследования для анализа прогностической ценности определения КК у лиц с различной выраженностью ССР.

Определение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) проводится в нескольких сегментах сосудистого русла (в дистальном отделе общей сонной артерии, в области луковицы внутренней сонной артерии, в общей и поверхностной бедренных артериях, артериях голени и т.д.).

Дуплексное сканирование каротидных артерий является неинвазивной и доступной методикой. Исследование выполняется в B-режиме с цветовым допплеровским картированием потоков линейным датчиком с частотой 3—9 МГц в положении пациента лежа на спине. Протокол предусматривает измерения с двух сторон на трех уровнях сосудистого русла: в проксимальной, медиальной и дистальной точках на протяжении 1 см от бифуркации по задней стенке общей сонной артерии. Утолщение КИМ >0,9 мм является патологическим [13].

Бляшка сонной артерии диагностируется как очаговая структура, которая выступает в просвете артерии по крайней мере на 0,5 мм или 50% от окружающего значения КИМ или имеет толщину >1,5 мм и дополнительно повышает оценку ССР [13].

Необходимо подчеркнуть, что утолщение КИМ не всегда может свидетельствовать о субклиническом атеросклерозе и может наблюдаться при гипертрофии или гиперплазии гладкомышечных волокон. Данный метод обладает некоторыми ограничениями, включая отсутствие единообразных критериев определения толщины КИМ, высокую вариабельность и низкую воспроизводимость разными специалистами [3].

В корейском исследовании выявлено, что в когорте лиц поражение сонных артерий статистически значимо коррелировало с уровнем риска ССЗ и было выше у лиц с высоким ССР [14].

Согласно данным метаанализа ряда крупных исследований, утолщение КИМ не имеет прогностической ценности для оценки степени риска в дополнение к шкале Framingham Risk Score в группе лиц с умеренным риском. Оценка КИМ в небольшой группе лиц с низким риском ССЗ лишь частично указывала на улучшение предикторной роли в сочетании с основными ФР. Для получения более точных результатов необходимы исследования на большей когорте здоровых добровольцев [15].

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является методом оценки степени тяжести облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. ЛПИ является показателем, отражающим отношение величины уровня систолического артериального давления в артериях лодыжки к величине систолического артериального давления в плечевых артериях, а значения ЛПИ меньше 0,9 и больше 1,3 свидетельствуют о высоком риске наличия периферического атеросклероза. Значение ЛПИ <0,4 рассматривается как индикатор тяжелой ишемии конечности [16]. Показатель ЛПИ <0,9 свидетельствует о наличии >50% стеноза между аортой и периферическими артериями нижних конечностей. Благодаря высокой чувствительности (79%) и специфичности (90%) значение ЛПИ <0,9 рассматривается как надежный маркер периферического атеросклероза. Показатель индекса <0,9 наблюдается у 12—27% бессимптомных пациентов старше 55 лет [16].

В клиническом исследовании у лиц с высоким ССР оценивали распространенность заболеваний периферических артерий с помощью измерения ЛПИ. Определение ЛПИ у этих пациентов позволило увеличить выявление ССЗ с 6,2 до 29%. В частности, доказано, что высокий риск развития ССЗ в большинстве случаев сопряжен с наличием периферического атеросклероза [17].

Снижение величины ЛПИ пропорционально увеличивает риск развития ССЗ, но рекомендаций по переоценке уровня риска пациента в более высокую сторону пока нет [4].

Скорость распространения пульсовой волны. Жесткость сосудистой стенки традиционно оценивают с помощью определения скорости пульсовой волны (СПВ) или измерения индекса аугментации, который зависит от многих факторов (сосудистой жесткости, частоты сердечных сокращений, артериального давления, отраженной волны, роста пациента и процесса совместной работы левого желудочка и сосудов) и рассчитывается с использованием компьютерной программы. В последних рекомендациях по оценке артериальной жесткости рекомендована новая пороговая величина СПВ — 10 м/с. Метаанализ продемонстрировал, что СПВ может иметь значение для стратификации риска развития ССЗ, однако необходимо проведение дополнительных независимых исследований. При этом определение СПВ в общей популяции не рекомендуется [3].

В ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России проведено исследование по оценке доклинического атеросклероза у мужчин без наличия проявлений ССЗ [18]. В клиническое исследование включены 200 мужчин в возрасте от 40 до 55 лет с различными значениями ССР — у 111 (55,5%) мужчин суммарный ССР составил менее 5% (низкий и умеренный риск по шкале SCORE), у 57 (28,5%) — ≥5% и <10% (высокий риск по шкале SCORE), и у 32 (16%) — ≥10% (очень высокий риск по шкале SCORE). Ранние маркеры атеросклероза артерий выявлены у 132 пациентов: у 52 мужчин группы с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском, у 48 пациентов группы с высоким сердечно-сосудистым риском и у 32 пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском. В группе лиц с низким/умеренным ССР утолщение КИМ выявлено в 53,8% случаев, в группе лиц с высоким ССР — в 75% случаев и у 100% мужчин с очень высоким ССР, что статистически значимо по сравнению с группой мужчин с низким и умеренным ССР. В группе с низким и умеренным риском ЛПИ <0,9 выявлен в 15,4% случаев, у лиц с высоким ССР — в 41,7%, а среди пациентов с очень высоким ССР — в 62,5%. У 67,3% мужчин с низким и умеренным ССР и у 48% лиц с высоким ССР по КИ определена очень низкая вероятность развития ИБС и ее осложнений. В группе очень высокого ССР КИ 11—100 выявляли в 2—3 раза чаще по сравнению с остальными группами. КИ 101—400, характеризующий умеренно высокий риск развития ИБС и осложнений, определен у 6% пациентов с очень высоким ССР и у 4% с высоким ССР, тогда как в группе низкого и умеренного риска — не выявлен вовсе. На рисунке отражены данные о частоте выявления маркеров поражения сосудов различной локализации в трех группах с различным уровнем ССР. Показано, что увеличение значения суммарного ССР ассоциируется с утолщением КИМ и частотой периферического атеросклероза. Аналогичная закономерность выявляется и при КИ умеренной степени [18].

Ранние маркеры атеросклероза сосудов различной локализации в когорте мужчин.

*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 — статистическая значимость различий между группами в зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска. КИМ — комплекс интима-медиа; ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс; КИ — кальциевый индекс.

Проспективные исследования по оценке роли ранних маркеров атеросклероза в развитии осложнений

В ходе некоторых исследований показано, что доклиническое атеросклеротическое поражение сосудов играет значительную предикторную роль в развитии осложнений.

Для выявления степени влияния КК, ЛПИ и толщины КИМ на пересчет риска ССЗ по Фрамингемской шкале в группах пациентов разного уровня риска в исследование включены лица без установленных ССЗ; срок наблюдения составил 10,3±2,8 года. Все три маркера показали влияние на риск развития ССЗ, но КК имел более выраженное влияние на переоценку рассчитанного риска по Фрамингемской шкале, особенно в группе умеренного риска ССЗ, тогда как значение толщины КИМ лучше применять для дополнительной оценки возможной опасности в группе низкого риска [19].

Предикторную роль КК, ЛПИ и толщины КИМ для риска развития инсульта изучали с включением в исследование 3 289 пациентов без выявленных ССЗ и перенесенного инсульта. За период наблюдения 9,0±1,9 зарегистрировано 84 случая инсульта. После оценки влияния КК, ЛПИ и толщины КИМ выявлено, что все три маркера свидетельствуют о повышении риска развития инсульта, но большую прогностическую ценность имеет отклонение ЛПИ, а повышение толщины КИМ — меньшую [20].

В исследовании с включением 1764 пациентов показано, что повышенный КИ, определенный по шкале Agatston, оказался независимым предиктором ИБС [21].

В исследовании MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) выявлено, что КК тесно и дифференцированно связан с 10-летним риском развития ССЗ, независимо от стандартных ФР, возраста, пола и этнической принадлежности, что делает его одним из наиболее полезных маркеров для прогнозирования риска ССЗ [22].

Увеличение толщины КИМ на 0,1 мм связано с увеличением риска развития инфаркта миокарда на 10—15%, церебрального инсульта на 13—18%. Толщина КИМ может рассматриваться в качестве неинвазивного маркера системного атеросклероза [13].

Риск развития инфаркта миокарда, коронарных событий и утолщение КИМ характеризуются нелинейной зависимостью. В целом степень утолщения КИМ сонных артерий является независимым предиктором ССЗ, но его прогностическая значимость выше у женщин, чем у мужчин [3].

Отклонение значения ЛПИ может свидетельствовать о начальных изменениях в периферических сосудах, которые в свою очередь могут оказать влияние на развитие ССЗ. В метаанализе, включившем почти 500 тыс. человек, обобщены данные 16 когортных исследований, в которых изучена связь сниженного ЛПИ у бессимптомных пациентов с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, доказано, что сниженный ЛПИ может выступать в качестве дополнительного ФР развития ССЗ [23].

Согласно данным метаанализа US Preventive Services Task Force, определение КК и обнаружение бляшек в сонных артериях хоть и незначительно, но улучшало оценку риска ССЗ, тогда как измерение толщины КИМ сонных артерий представляет собой менее надежный предиктор. Но также уточнено, что имеющихся в настоящий момент данных недостаточно для точной оценки роли указанных предикторов в оценке развития ССЗ [24].

С помощью неинвазивных визуализирующих методов обследования можно диагностировать, оценить выраженность и клинические проявления поражения сосудов атеросклерозом.

Заключение

Сердечно-сосудистые заболевания сохраняют лидерство среди основных причин смертности во всем мире, разработаны шкалы оценки суммарного сосудистого риска на основании факторов риска. Но как показала практика, даже у пациентов с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений могут быть выявлены признаки начального атеросклеротического поражения сосудов. Показано соотношение субклинического поражения сосудов с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. В связи с этим разработка и использование неинвазивных методов визуализации атеросклеротического процесса для улучшения оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний являются важными задачами в современной медицине. В настоящий момент целесообразность применения некоторых методов диагностики ранних признаков атеросклероза сосудов у пациентов с разным суммарным сосудистым риском для переоценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний должна быть уточнена в ходе дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.