Выявление расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, в условиях первичной медико-санитарной помощи: валидация теста RUS-AUDIT-S для самозаполнения

Пагубное потребление алкоголя является одним из ведущих факторов риска для здоровья [1—3]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 г. употреблением алкоголя вызваны в общей сложности 10,1% всех случаев смерти в Европейском регионе ВОЗ [4]. Известно, что алкоголь способствует развитию более чем 200 болезней и травм (в соответствии с номенклатурой Международной классификации болезней). Употребление алкоголя увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, заболеваний пищеварительной системы, вызывает психические и поведенческие нарушения, а также приводит к росту насилия, травматизма и дорожно-транспортных происшествий [4, 5]. Согласно инициативе ВОЗ в алкогольной политике SAFER по сокращению пагубного потребления алкоголя, система здравоохранения страны должна обеспечивать профилактические и лечебные мероприятия для лиц, подверженных риску расстройств, обусловленных употреблением алкоголя [6]. Одним из таких мероприятий является проведение скрининга и кратких вмешательств (СКВ) начиная с уровня оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) [4, 6]. СКВ (в Российской Федерации (РФ) — скрининг и профилактическое консультирование) на уровне учреждений, оказывающих ПМСП, направлены на выявление проблем, связанных с потреблением алкоголя, и мотивирование индивидуума к принятию соответствующих мер по их сокращению [7, 8]. В РФ СКВ на уровне медицинских организаций, оказывающих ПМСП, основываются на использовании рекомендованного ВОЗ инструмента скрининга — теста AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test) и его краткой версии AUDIT-C (The Alcohol Use Disorders Identification Test — consumption) [9]. Тест AUDIT является инструментом для выявления пагубного потребления алкоголя и возможной алкогольной зависимости. Тест состоит из 10 вопросов, предполагает минимальное обучение и может быть использован как в форме самозаполнения, так в форме стандартизированного интервью [9]. Его краткая версия — AUDIT-C —состоит из трех вопросов, что позволяет ее применять в условиях экономии времени [10]. Обе версии теста широко используются в учреждениях, оказывающих ПМСП РФ при проведении профилактических осмотров и диспансеризации [8].

В феврале 2020 г. в РФ завершен проект с международным участием, в результате которого проведена адаптация и валидация теста AUDIT в условиях учреждений, оказывающих ПМСП. Новая версия теста получила название RUS-AUDIT. Она так же, как и AUDIT, состоит из 10 вопросов, однако может быть реализована только в форме интервью. Из вопросов теста RUS-AUDIT в ходе статистического анализа сконструирована краткая версия теста RUS-AUDIT-S (Short), состоящая из трех вопросов [11, 12]. Краткая версия обладает почти теми же психометрическими свойствами, что и полная версия, и может быть использована только в форме интервью [9, 12]. Результаты, полученные в ходе проекта, позволяют заменить практикуемые в РФ версии теста AUDIT и AUDIT-C на адаптированные и валидированные RUS-AUDIT и RUS-AUDIT-S, но только после проведения валидации краткой версии теста для самозаполнения, поскольку именно она (AUDIT-C) используется в форме анкеты при проведении профилактических осмотров и диспансеризации в учреждениях, оказывающих ПМСП.

Цель исследования — валидировать тест RUS-AUDIT-S для самозаполнения путем сравнения результатов оценки риска развития расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, с помощью теста RUS-AUDIT-S при интервьюировании и самозаполнении.

Исследование по валидации теста RUS-AUDIT-S для самозаполнения проведено на базе консультативно-диагностического центра (КДЦ) ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в Москве в период с октября по декабрь 2021 г. В исследование включены пациенты, самостоятельно обратившиеся в КДЦ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, давшие согласие на участие в исследовании, достигшие возраста 18 лет и употреблявшие алкогольные напитки в течение последних 12 мес. Набор пациентов осуществляли путем формирования квотной выборки — в исследовании предполагалось участие не менее 50% пациентов мужчин и не менее 50% пациентов в возрасте до 40 лет.

Исследование проводили 2 интервьюера в отдельных кабинетах КДЦ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в соответствии со стандартизованным сценарием (см. приложение). Пациенты, ожидавшие/прошедшие вакцинацию от COVID-19 или лабораторное обследование, получали приглашение от интервьюера на участие в исследовании. В случае устного согласия пациента интервьюер проводил рандомизацию в генераторе случайных цифр. В зависимости от выпавшего номера пациента дважды опрашивали с применением разных форм теста RUS-AUDIT-S: четное число — интервью, самозаполнение; нечетное число — самозаполнение, интервью (см. приложение). После каждой формы пациенты отвечали на ряд когнитивных вопросов, связанных с пониманием вопросов и ответов теста, удобной для них формой использования теста и возможностью дать иной ответ при прохождении/заполнении изначально интервью/самозаполнения (рис. 1).

Рис. 1. Схема исследования.

Все ответы пациентов письменно фиксировались интервьюерами, а затем заносились в базу данных Microsoft Excel. Статистический анализ проведен с помощью пакета IBM SPSS Statistics 23. Исследователями выполнен описательный анализ, в процессе которого рассчитаны среднее значение, относительные частоты (%), стандартное отклонение, медиана и межквартильный размах (IQR). Гипотеза о различиях между результатами теста RUS-AUDIT-S проверена с помощью знакового рангового теста Уилкоксона (Wilcoxon signed-rank test), а внутренняя согласованность вопросов теста и надежность — с помощью коэффициента альфа Кронбаха. Транскрипция и кодирование всех ответов пациентов на когнитивные вопросы выполнены в Microsoft Excel, графическое оформление — в Coggle.

В период с октября по декабрь 2021 г. приглашено к участию в опросе 117 пациентов КДЦ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, из них 5 (4,3%) пациентов отказалось от участия и 12 (10,2%) — не употребляли алкогольные напитки за последние 12 мес. В результате итоговая выборка пациентов, которые полностью завершили исследование, составила 100 участников, 43% из которых — женщины (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика выборки

Примечание. SD — стандартное отклонение.

Большинство (n=63) пациентов рассказали, что они не испытывали сложностей с пониманием вопросов и ответов теста RUS-AUDIT-S при прохождении исследования, как в форме интервью, так и в форме самозаполнения. Однако некоторые (n=37) пациенты отметили определенные сложности (рис. 2), из них 36 человек сообщили об одной возникшей трудности и 1 пациент — о двух.

Рис. 2. Результаты анализа когнитивных интервью.

* — один пациент рассказал о двух сложностях, возникших при прохождении теста RUS-AUDIT-S в форме интервью.

В версии теста RUS-AUDIT-S для самозаполнения больше всего сложностей в понимании вызвали первый (n=8) и второй (n=6) вопросы теста. В первом вопросе пациенты (n=3) чаще всего отмечали, что его формулировка «сложная» и для выбора правильного ответа требовалось внимательное, вдумчивое прочтение. Два пациента рассказали, что им непонятна временная граница между вариантами ответов. Еще несколько (n=3) обратили внимание исследователя на то, что им сложно вспомнить частоту потребления алкоголя (n=1), визуализировать объемы алкогольных напитков в миллилитрах (n=1) и понять период потребления алкоголя в течение 24 часов (n=1). Во втором вопросе теста RUS-AUDIT-S пациенты (n=5) интересовались тем, какая травма имеется в виду «душевная» или «физическая», поэтому им требовалось дополнительное пояснение о виде травмы. Третий вопрос в версии для самозаполнения не вызывал у пациентов сложностей в понимании.

В версии теста RUS-AUDIT-S для интервью, как и в версии для самозаполнения, больше всего сложностей в понимании вызывали первый (n=16) и второй (n=7) вопросы теста. Многие (n=11) пациенты сообщили, что формулировка первого вопроса длинная и сложно воспринимаемая на слух за счет большого количества используемых напитков и объемов. Некоторые (n=4) пациенты отметили, что им сложно вспомнить, какие алкогольные напитки они употребляют и как часто, и один человек попросил дополнительных пояснений насчет разницы между временными границами вариантов ответа. Во втором вопросе ряду (n=4) респондентов требовалось пояснение о виде травмы, некоторым (n=2) было сложно их вспомнить. Третий вопрос версии теста RUS-AUDIT-S для интервью вызвал у пациентов (n=2) сложности во вспоминании моментов беспокойства других об употреблении алкоголя.

Большинство (n=37) пациентов сообщили, что им было бы легче проходить тест RUS-AUDIT-S в форме интервью, некоторые пациенты отметили, что им подходит только версия для самозаполнения (n=29), другие же (n=34) пояснили, что форма теста не имеет значения и они готовы проходить тест RUS-AUDIT-S как в форме интервью, так и в форме самозаполнения.

Практически все пациенты ПМСП (n=95) рассказали, что не ответили бы на тест RUS-AUDIT-S иначе, если бы прошли/заполнили сначала интервью/самозаполнение. Некоторые (n=75) пациенты обосновали это тем, что отвечали «правдиво», «честно» и «уверенно», а сами вопросы и ответы были «однозначные», «простые», «понятные», были пациенты (n=20), которые не раскрыли причины. Остальные 5 пациентов отметили, что дали бы другие ответы, так как вопросы вызывали у них сложности, которые было бы хорошо обсудить с врачом или исследователем.

Проведя исследование с участием 69 пациентов и суммировав предварительные результаты когнитивных вопросов, исследователи приняли решение внести изменение во второй вопрос теста RUS-AUDIT-S для самозаполнения, поэтому в тест добавлено определение травмы: «повреждение организма, вызванное внешним воздействием (ранением, ушибом, ожогом и т.д.)» (рис. 3). Последующие участники исследования (n=31) опрошены с использованием обновленной версии теста RUS-AUDIT-S для самозаполнения.

Рис. 3. Валидированный тест RUS-AUDIT-S для самозаполнения и его интерпретация.

Большинство пациентов (n=94) вне зависимости от схемы исследования при прохождении интервью и самозаполнении одинаково ответили на вопросы теста RUS-AUDIT-S; 6 пациентов дали разные ответы на первый (n=4), второй (n=2) и третий (n=1) вопросы, из них 1 человек дал разные ответы сразу на 2 вопроса (табл. 2).

Таблица 2. Количество одинаковых и разных ответов, данных пациентами на вопросы теста RUS-AUDIT-S в ходе интервью и при самозаполнении

Медианы значений результатов теста, полученные с помощью использования разных форм теста RUS-AUDIT-S, не различались (табл. 3). В качестве дополнительного подтверждения гипотезы об отсутствии различий между формами применен знаковый ранговый тест Уилкоксона (Wilcoxon signed-rank test), на уровне значимости p=0,025 результаты теста RUS-AUDIT-S также не различались.

Таблица 3. Результаты скрининга пациентов с использованием теста RUS-AUDIT-S в ходе интервью и при самозаполнении

Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Me IQR (Q1; Q3).

Для проверки надежности теста рассчитан коэффициент альфа Кронбаха. Его значение приближалось к 1 (табл. 4), что свидетельствует о высокой надежности теста RUS-AUDIT-S для самозаполнения. Это подтверждено и результатами корреляционного анализа между парами ответов, полученных при самозаполнения и в ходе интервью (табл. 5).

Таблица 4. Надежность теста RUS-AUDIT-S для самозаполнения

Таблица 5. Величина коэффициента корреляции между парами элементов теста

В ходе настоящего исследования проведена валидация теста RUS-AUDIT-S для самозаполнения. Результаты оценки рисков, обусловленных употреблением алкоголя, полученные с помощью версии RUS-AUDIT-S для самозаполнения, не отличались от результатов версии теста RUS-AUDIT-S для интервью, что свидетельствует о его высокой понятности для пациентов.

В процессе анализа ответов пациентов на когнитивные вопросы выявлен ряд трудностей. Например, 11% пациентов сообщили о том, что им сложно воспринять на слух длинную формулировку первого вопроса и 9% — о том, что им трудно вспомнить частоту потребления алкоголя (n=5), травмы, связанные с алкогольным опьянением (n=2), и моменты беспокойства других об их потреблении алкоголя (n=2). Первая проблема отмечалась разработчиками теста RUS-AUDIT и ранее [12, 13], и во многом ее разрешение зависело от личных качеств интервьюера, четкости его речи, условий, в которых проводится интервью, и возможности дать дополнительные пояснения. Вторая проблема, по наблюдениям интервьюеров, связана с возможным уходом пациентов от честного ответа. Следует отметить, что участвовавшие в исследовании пациенты в ответе могли занижать количество потребляемого алкоголя в связи с высокой стигматизацией в обществе вопросов, связанных с потреблением алкоголя, и предположениями о направлении их в наркологические учреждения, что ассоциируется со значительными ограничениями.

В процессе получения ответов на когнитивные вопросы исследователям удалось определить наиболее удобную форму прохождения теста RUS-AUDIT-S. Большинство (n=37) пациентов рассказали о том, что им удобнее отвечать на вопросы теста в форме интервью, даже несмотря на то, что они испытывали больше сложностей. Некоторые пациенты прокомментировали данный выбор тем, что есть возможность задать дополнительный уточняющий вопрос медицинскому сотруднику, проводящему тестирование, и в результате выбрать верный ответ. В то же время значительная часть респондентов отметила, что им подходит любая форма тестирования.

В ходе исследования 6 пациентов по-разному ответили на вопросы теста RUS-AUDIT-S при использовании форм для самозаполнения и интервью. Можно предположить, что это связано с невнимательностью респондентов, так как при ответе на когнитивные вопросы данные пациенты отметили, что не столкнулись со сложностями с пониманием тех вопросов, в которых они допустили ошибку.

Из-за ухудшения эпидемиологической ситуации с коронавирусной инфекцией COVID-19 на территории г. Москвы приостановлено проведение диспансеризации в кабинетах/отделениях медицинской профилактики, в связи с чем стало невозможным включить в исследование некоторых пациентов, получающих данный комплекс мероприятий, как это сделано в основном исследовании по адаптации и валидации теста AUDIT [11, 12].

Результаты статистического анализа и анализа ответов на когнитивные вопросы показали, что краткая версия теста RUS-AUDIT-S для самозаполнения не отличается от версии интервью, разработанной в ходе проведения проекта по адаптации и валидации теста AUDIT в Российской Федерации. Предлагаемая форма теста RUS-AUDIT-S с дополнительным пояснением об определении травмы понятна для пациентов, внутренне согласована и надежна, в связи с чем может быть рекомендована к использованию в форме самозаполнения в условиях медицинских организаций, оказывающих ПМСП, в том числе при проведении профилактических осмотров и диспансеризации, вместо используемого в настоящее время теста AUDIT-C.

Благодарности

Авторы выражают благодарность главному врачу консультативно-диагностического центра ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России Лидии Николаевне Рыжаковой за помощь в организации исследования.

Финансирование

Публикация подготовлена в рамках финансовой поддержки Министерства здравоохранения Российской Федерации в контексте деятельности Европейского офиса ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними и Странового офиса ВОЗ в Российской Федерации.

Участие авторов: организация исследования — Б.Э. Горный, Е.Д. Юрасова, А.М. Калинина, О.М. Драпкина, А.С. Бунова, M. Vujnovic, C. Ferreira-Borges; концепция и дизайн исследования — J. Rehm, M. Neufeld; сбор и обработка материала — А.С. Бунова, Д.В. Кушунина; написание текста, редактирование — А.С. Бунова, Б.Э. Горный, Д.В. Кушунина, Е.Д. Юрасова, А.М. Калинина, M. Neufeld.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Приветствие, получение устного согласия, отметка о поле и возрасте, вопрос-фильтр.

«Добрый день, меня зовут ______________».

«В НМИЦ терапии и профилактической медицины проводится исследование, результаты которого помогут разработать тест для оценки уровня употребления алкоголя. В связи с этим я бы хотел(а) задать Вам несколько вопросов об употреблении алкогольных напитков и о Вашем отношении к заданным вопросам. Наше исследование проводится анонимно, будет записываться на диктофон и займет не более 15 минут. Вы можете отказаться от разговора и прекратить отвечать в любой момент. Вы согласны?»

[Исследователь ожидает устного согласия].

«Скажите, пожалуйста, сколько Вам лет? Употребляли ли Вы алкогольные напитки за последние 12 месяцев?»

[Исследователь отмечает пол, возраст, ответ на вопрос-фильтр]

2. Отрицательный ответ респондента об употреблении алкогольных напитков.

«Если нет, то, когда употребляли алкоголь последний раз?»

[Исследователь отмечает дату и завершает исследование].

«Спасибо, но мы опрашиваем пациентов, употреблявших алкоголь в последние 12 месяцев. Доброго дня!»

3. Положительный ответ респондента об употреблении алкогольных напитков.

[Исследователь продолжает исследование согласно сценарию].

4. Проведение рандомизации и определение участника в группу исследования.

«Хорошо, спасибо. Прежде чем начать наше исследование, мне необходимо определить вашу группу в исследовании».

[Интервьюер использует генератор случайных чисел и определяет участника в группу исследования].

5. Четное число — 1-я группа исследования: интервью, самозаполнение.

«Я бы хотел(а) задать Вам несколько вопросов об употреблении алкоголя за последние 12 месяцев».

[Исследователь проводит интервью с использованием версии теста RUS-AUDIT-S для интервью. В завершение интервью исследователь задает когнитивные вопросы]:

— «Возникли ли у Вас сложности с пониманием любого из этих вопросов? Расскажите, какие именно? С чем это связано/укажите, в каком месте возникли сложности?»

— «Возникли ли у Вас сложности с ответом на любой из этих вопросов? Расскажите, какие именно? Почему? С чем это связано/укажите, в каком месте возникли сложности?»

[Исследователь продолжает]:

«Теперь я бы хотел(а) предложить Вам те же вопросы, но не в форме интервью, а в форме бумажной анкеты, ответы на которые Вы будете отвечать самостоятельно. Это сделано для того, чтобы понять, какой из вариантов для Вас более удобен».

[Исследователь выдает бумажный тест RUS-AUDIT-S для самозаполнения. По завершении заполнения анкеты исследователь задает когнитивные вопросы]:

— «Возникли ли у Вас сложности с пониманием любого из этих вопросов? Расскажите, какие именно? С чем это связано/укажите, в каком месте возникли сложности?»

— «Возникли ли у Вас сложности с ответом на любой из этих вопросов? Расскажите, какие именно? Почему? С чем это связано/укажите, в каком месте возникли сложности?»

— «Вам было легче отвечать на вопросы в ходе интервью или при самозаполнении? Как Вы думаете, Вы бы ответили на тест иначе, не пройдя сначала интервью? Почему Вы так думаете?»

[Исследователь завершает исследование].

6. Нечетное число — 2-я группа исследования: самозаполнение, интервью.

«Я бы хотел(а) попросить Вас заполнить эту анкету об употреблении алкоголя в течение последних 12 месяцев».

[Исследователь выдает бумажный тест RUS-AUDIT для самозаполнения. По завершении заполнения анкеты исследователь задает когнитивные вопросы]:

— «Возникли ли у Вас сложности с пониманием любого из этих вопросов? Расскажите, какие именно? С чем это связано/укажите, в каком месте возникли сложности?»

— «Возникли ли у Вас сложности с ответом на любой из этих вопросов? Расскажите, какие именно? Почему? С чем это связано/укажите, в каком месте возникли сложности?»

[Исследователь продолжает]

«Теперь я бы хотел(а) предложить Вам те же вопросы, но не в форме самозаполнения, а в форме интервью. Это сделано для того, чтобы понять, какой из вариантов для Вас более удобен».

[Исследователь проводит интервью с использованием версии теста RUS-AUDIT для интервью. В завершении интервью исследователь задает когнитивные вопросы]:

— «Возникли ли у Вас сложности с пониманием любого из этих вопросов? Расскажите, какие именно? С чем это связано/укажите, в каком месте возникли сложности?»

— «Возникли ли у Вас сложности с ответом на любой из этих вопросов? Расскажите, какие именно? Почему? С чем это связано/укажите, в каком месте возникли сложности?»

— «Вам было легче отвечать на вопросы в ходе интервью или при самозаполнении? Как Вы думаете, Вы бы ответили на тест иначе, не пройдя сначала версию для самозаполнения? Почему Вы так думаете?»

[Исследователь завершает исследование].

7. Завершение исследования

«Спасибо за участие в нашем исследовании! Ваши ответы помогут нам разработать хороший тест. Доброго дня!»

Тест RUS-AUDIT-S.