Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой наиболее часто встречаемое заболевание, которое приводит к значительному медицинскому, экономическому и социальному ущербу [1—3]. Большое внимание уделяется факторам, отягощающим течение ХОБЛ, прежде всего сопутствующим заболеваниям, в частности, туберкулезу легких как фактору, способствующему прогрессированию, более выраженному ремоделированию бронхов и фиброзированию легочной паренхимы [4]. В связи с этим пациенты с ХОБЛ и туберкулезом легких находятся в группе особого риска [5, 6].

В настоящее время повышенный интерес представляют последствия влияния вирусных эпидемий (особенно SARS-CoV-2) на давно известные заболевания, такие как ХОБЛ и туберкулез, которые остаются серьезной проблемой для общественного здравоохранения во всем мире [1—4]. Вирусные инфекции могут способствовать прогрессированию латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis в активный туберкулез, изменять клиническую картину туберкулеза, а также, возможно, обострять туберкулезный процесс в легких [5, 6]. Этот пагубный синергизм вирусных и бактериальных инфекций увеличивает риск смертности, связанный с респираторной инфекцией и латентным туберкулезом, вследствие хронического процесса в легких и иммуносупрессивного состояния. Риски тяжелого течения болезни, развития легочной недостаточности и быстрой смерти у таких пациентов очень высоки. Несмотря на активное молекулярно-генетическое, гистохимическое изучение строения вируса COVID-19, а также его влияние на те или иные системы, остаются неописанными изменения в органах при ХОБЛ и туберкулезе.

Цель исследования — морфологическое описание органов при COVID-19 у пациента с ХОБЛ и туберкулезом легких.

Материал и методы

Проведен анализ полученной сопроводительной медицинской документации (амбулаторная карта пациента, история болезни), клинико-морфологический анализ (описание макро- и микропрепаратов) с использованием гистологического метода исследования (окраска гематоксилином и эозином).

Результаты

Больной Б., 55 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в инфекционное отделение с жалобами на сухой кашель, чувство нехватки воздуха, одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при разговоре и при небольшой физической нагрузке, выраженную общую слабость, головокружение, повышение температуры до 38,5 °C, отсутствие аппетита. Считал себя больным в течение 10 дней, когда начал отмечать повышение температуры тела до 38,5 °C, общую слабость, сухой кашель. В амбулаторных условиях принимал антибактериальные, отхаркивающие средства. Особого улучшения не наблюдал, в связи с этим ему была проведена компьютерная томография легких, по данным которой были выявлены признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии, до 56% поражения. Отмечалась картина пневмофиброза, буллезной эмфиземы правого легкого, гидроторакса слева. Был диагностирован фиброзно-очаговый туберкулез верхней доли правого легкого. В связи с этим пациент был госпитализирован для стационарного лечения.

При объективном исследовании. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые, сухие, отеков не наблюдается. Отмечаются цианоз губ, ногтевых лож. Температура тела 37,5 °C.

Неврологический статус. В сознании, контакту доступен ограниченно в силу когнитивных нарушений, ориентирован во времени и в месте. Движения в конечностях в полном объеме. Чувствительность не нарушена. Зрачки: d=s=3 мм, фотореакция живая, взгляд фиксирует. Корнеальные рефлексы живые. Носогубный рисунок симметричный. Тип телосложения нормостенический. Масса тела 70 кг.

Органы дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность не определяется. При аускультации дыхание проводится симметрично, жесткое, справа и в нижних отделах ослаблено, хрипов нет, частота дыхания 68 в минуту, SaO₂ 58%.

Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца приглушены, ритмичные; ЧСС 68 уд/мин. Пульс на arteria radialis определяется, удовлетворительного наполнения напряжения, артериальное давление 110/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система. Язык сухой, у корня обложен «грязным» налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный. Перистальтика кишечника выслушивается. Катетеризирован мочевой пузырь, моча концентрированная, диурез адекватный.

Проведенные обследования. Общий анализ крови: лейкоциты 19,24 (3,80—8,76)·10⁹/л, эритроциты 5,25 (4,54—6,00)·10¹²/л, гемоглобин 161 (132—166) г/л, гематокрит 48,2% (43,2—54,5%), средний объем эритроцита 91,8 (86,0—100,1) фл, среднее содержание гемоглобина 30,7 (25,9—34,2) пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 334 (325—356) г/л, коэффициент распределения эритроцитов по размеру 16,5% (11,2—13,4%), тромбоциты 113 (173—360)·10⁹/л, средний объем тромбоцита 11,0 (9,2—12,1) фл, тромбокрит 0,12% (0,19—0,36%), нейтрофилы 16,16 (1,65—4,97)·10⁹/л, процент нейтрофилов 84,0% (40,1—67,0%), лимфоциты 2,12 (1,17—3,17)·10⁹/л, процент лимфоцитов 11,0% (23,6—48,0%), моноциты 0,96 (0,23—0,68)·10⁹/л, процент моноцитов 9,8 (4,8—10,2%), сегментоядерные 78% (47—72%), палочкоядерные 6% (1—6%), скорость оседания эритроцитов 14,0 (0,0—30,0) мм/ч.

В динамике общий анализ крови (2-е сутки стационарного лечения): лейкоциты 22,28 (3,80—8,76)·10⁹/л, эритроциты 5,33 (4,54—6,00)·10¹²/л, гемоглобин 162 (132—166) г/л, гематокрит 47,8% (43,2—54,5%), нейтрофилы 20,72 (1,65—4,97)·10⁹/л, процент нейтрофилов 93,0% (40,1—67,0%), лимфоциты 1,1 (1,17—3,17)·10⁹/л, моноциты 0,45 (0,23—0,68)·10⁹/л, сегментоядерные 85% (47—72%), палочкоядерные 8% (1—6)%, скорость оседания эритроцитов 10,0 (0,0—30,0) мм/ч.

Коагулограмма: протромбиновый индекс 56%, МНО 1,91, фибриноген 5,1 г/л, АЧТВ 35 с.

Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза 39 Ед/л, аспартатаминотрасфераза 42 Ед/л, альфа-амилаза 21 Ед/л, билирубин общий 45 мкмоль/л, билирубин прямой 4 мкмоль/л, билирубин непрямой 41 мкмоль/л, креатинин 62 мкмоль/л, глюкоза 8,9 ммоль/л, мочевина 10,2 ммоль/л.

Общий анализ мочи: реакция кислая, удельный вес 1030, белок 0,256 г/л, кетоны: +, эритроциты 2—3 в поле зрения.

Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза: порция 1 отрицательна, порция 2 отрицательна, порция 3 отрицательна.

Проведен тест Xpert MTB/RIF, который дал отрицательный результат.

Лечение. В условиях стационара пациенту было назначено лечение: антибактериальные средства, противовирусные, отхаркивающие, профилактика тромбоэмболии.

Несмотря на лечение, состояние пациента оставалось без положительной динамики и была констатирована смерть пациента.

Выставлен заключительный клинический диагноз: код по МКБ — U07.1. Диагноз основной: коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 (подтвержденная), тяжелой степени. Диагноз конкурирующий: 1. Хроническая обструктивная болезнь легких, преимущественно по бронхитическому типу, тяжелое течение, обострение. 2. Фиброзно-очаговый туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ(–).

Осложнения основного заболевания: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелой степени. Дыхательная недостаточность II степени. Гидроторакс слева. Полиорганная недостаточность (церебральная, дыхательная, сердечно-сосудистая). Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь III стадии. Крупные буллы правого легкого. Выраженный пневмофиброз правого легкого.

При патологоанатомическом исследовании выявлялись признаки двусторонней тотальной вирусно-бактериальной пневмонии, при макроскопическом исследовании: легкие с двух сторон плотные, тяжелые, безвоздушные, красные. При гистологическом исследовании: альвеолы неравномерно расширены, местами с разрывом межальвеолярных перегородок, в просвете — отечная жидкость, серозный экссудат с десквамированными альвеолоцитами с явлениями организации, местами просветы заполнены эритроцитами. На стенках альвеол — «гиалиновые мембраны» (рис. 1 на цв. вклейке). Межальвеолярные перегородки полнокровные, местами утолщены и склерозированы, в некоторых местах определяются участки пневмофиброза (рис. 2 на цв. вклейке). Стенки бронхов резко утолщены и склерозированы, с участками обызвествления, выявляется гиперплазия бронхиальных желез, в просвете — клетки слущенного эпителия. Эпителий бронхов и альвеолярный эпителий местами с признаками плоскоклеточной метаплазии. В мелких бронхах адвентициальный слой отсутствует, превалируют мышечные элементы, разделенные рыхлой стромой, с многочисленными капиллярами, воспаление в этих бронхах протекает по типу панбронхита, местами встречается метаплазия эпителия, уменьшение числа клеток Клара и облитерация просветов. Встречаются бронхоэктазы с метаплазией эпителия и геморрагическим экссудатом (рис. 3 на цв. вклейке). В одном из срезов выявляется очаг казеозного некроза с хорошо выраженным перифокальным фиброзом с наличием небольшого количества лимфоцитов и единичных клеток Пирогова—Лангханса (рис. 4 на цв. вклейке). В единичных ветвях легочной артерии отмечаются смешанные тромботические массы, в венах — организующиеся тромбы. Висцеральная плевра незначительно утолщена, склерозирована, с очагами круглоклеточной инфильтрации.

Рис. 1. Микроскопическая картина вирусно-бактериальной пневмонии.

а — альвеолы неравномерно расширены (1), в просвете — отечная жидкость, гемосидерин, эритроциты, серозный экссудат с десквамированными альвеолоцитами (2). Межальвеолярные перегородки полнокровные, местами склерозированные, с пристеночными белковыми массами по типу гиалиновых мембран (3), в строме местами встречаются участки организации (4); б — в просвете альвеол геморрагический экссудат (1), определяется большое количество гемосидерина (2), в некоторых альвеолах — серозный экссудат с десквамированными альвеолоцитами с явлениями организации (3). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Рис. 2. Микроскопическая картина диффузного пневмофиброза.

Определяются участки соединительной ткани с лимфомакрофагальной инфильтрацией (1), участками гемосидероза (2). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Рис. 3. Микроскопическая картина бронхоэктаза с геморрагическим экссудатом в просвете.

Стенка бронха расширена, с участками обызвествления, в просвете — геморрагический секрет и клетки слущенного эпителия (1). Эпителий бронхов местами с признаками плоскоклеточной метаплазии. В просвете альвеол определяется большое число эритроцитов (2). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Рис. 4. Микроскопическая картина фиброзно-очагового туберкулеза.

Определяется участок казеозного некроза (1) с хорошо выраженным перифокальным фиброзом (2), с наличием небольшого количества лимфоцитов и единичных клеток Пирогова—Лангханса (3). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

В сердце — эпикард разрыхленно-набухший с большим количеством жировой клетчатки под ним, выраженный отек интерстиция, мышечные волокна неравномерно фрагментированы, кардиомиоциты неравномерно гипертрофированы, часть из них с дистрофическими изменениями, отмечается диффузное мелкосетчатое и очаговое разрастание соединительной ткани. Выявляются признаки концентрической гипертрофии миокарда (масса сердца 370,0 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого 0,4 см). Артерии с утолщенными склерозированными стенками.

В почках — строма отечная, с участками геморрагий и полнокровием сосудов, капилляры клубочков, стромы коры и мозгового слоя неравномерно полнокровные (рис. 5 на цв. вклейке). Эпителий извитых канальцев с дистрофическими изменениями. В разных полях зрения — гиалиноз единичных клубочков. Стенки артерий циркулярно утолщены вследствие склероза, в некоторых стенках артериол определяется гиалиноз.

Рис. 5. Микроскопическая картина некронефроза.

Строма отечная, эпителий извитых канальцев с дистрофическими и некротическими изменениями, с вакуолизацией цитоплазмы (1). Сосуды расширены, в просвете — скопление эритроцитов (2). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

В головном мозге — перицеллюлярный и периваскулярный отек, артериологиалиноз, полнокровие сосудов, рассеянные «бледные шары», преимущественно вокруг сосудов.

Результат вирусологического исследования биоматериала: РНК SARS-CoV-2 обнаружено. Результат микробиологического исследования ткани легких: выделен рост Klebsiella oxytoca.

Выставлен патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: коронавирусная инфекция COVID-19 (результат вирусологического исследования биоматериала: РНК SARS-CoV-2 обнаружена; результат микробиологического исследования ткани легких — выделен рост Klebsiella oxytoca): двусторонняя тотальная вирусно-бактериальная пневмония. Фоновое заболевание: хроническая обструктивная болезнь легких — перибронхиальный пневмосклероз, краевая буллезная эмфизема легких. Фиброзно-очаговый туберкулез верхней доли правого легкого. Осложнения основного заболевания: острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Тромбоз мелких ветвей легочной артерии. Отек легких. Отек головного мозга. Левосторонний гидроторакс (400,0 мл). Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 370,0 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого 0,4 см).

Заключение

На основании данных медицинской документации и результатов патологоанатомического, микробиологических исследований следует, что причиной смерти больного 55 лет явилась коронавирусная инфекция COVID-19, вызвавшая двустороннюю тотальную вирусную пневмонию, которая была осложнена острым респираторным дистресс-синдромом. Наличие фоновых патологий — ХОБЛ с фиброзно-очаговым туберкулезом верхней доли правого легкого — усугубило течение болезни и способствовало возникновению летального исхода. Возможно, это связано с тем, что в патогенезе ХОБЛ несомненное значение имеет нарушение функционирования местной защитной системы легких [3, 4].

Защитный эффект в норме обусловлен взаимодействием неспецифических и специфических механизмов. Действие неспецифических механизмов защиты, в частности фагоцитоза, направлено против любого чужеродного агента, в то время как специфические механизмы реализуются с помощью местного иммунного ответа. Ведущим звеном в развитии заболевания является нарушение функции мукоцилиарного механизма, гиперсекреция слизи в сочетании с изменением реологических свойств бронхиального секрета. Все это ведет к развитию мукоцилиарной недостаточности, скоплению в просвете бронхов слизи и последующему ее инфицированию микробной флорой. В результате гиперплазии бронхиальных желез происходит снижение секреции лизоцима, что приводит к угнетению антимикробной функции [5]. При сочетании ХОБЛ и туберкулеза наблюдается синдром взаимного отягощения, чаще развиваются хроническая дыхательная, сердечная недостаточность и более тяжелое течение болезни. В связи с этим особую опасность для таких пациентов представляют вирусы, приводящие к ослаблению мукоцилиарного транспорта, ослаблению клеточных механизмов защиты, подавлению фагоцитарной функции альвеолярных макрофагов и нейтрофилов [5, 6], обструкции аномальным избыточным секретом, тем самым вызывая тяжелое воспаление в легких. Таким образом, можно предположить, что пандемия COVID-19 может оказать негативное влияние на больных с хроническими обструктивными заболеваниями и туберкулезом, поскольку вирусные респираторные инфекции и туберкулез препятствуют иммунным ответам хозяина, и их синергизм способствует более серьезному клиническому течению.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Воробьева, А.В. Ласточкин; обработка материала — О.В. Воробьева, А.В. Ласточкин, Л.П. Романова, А.А. Юсов; написание текста — О.В. Воробьева; редактирование — О.В. Воробьева, А.В. Ласточкин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.