Введение

Ожирение существенно повышает риски сердечно-сосудистых, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). За последние 30 лет во всем мире число лиц, страдающих ожирением, увеличилось в 2 раза. Общение врача с пациентом на тему избыточной массы тела не должно ограничиваться рекомендациями по правильному питанию и физической активности. Врачам необходимо знать и использовать дополнительные возможности лечения ожирения, касающиеся повышения мотивации пациентов к изменениям.

В статье обсуждаются современные научные данные о наиболее эффективных подходах для улучшения мотивации и приверженности к нормализации массы тела пациентов с ожирением. Проанализированы публикации за 2020—2021 гг. о стратегиях лечения ожирения с использованием методик мотивационного консультирования (МК).

Методики мотивационного консультирования в первичном звене здравоохранения

При обращении за медицинской помощью большинство пациентов считают врачей первичного звена здравоохранения надежным источником информации о состоянии здоровья. Однако применяемые профилактические стратегии не всегда эффективны, проблема ожирения остается актуальной во всем мире. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» в рамках медицинских мероприятий врачи определяют ожирение и избыточную массу тела в качестве факторов риска ХНИЗ. Пациентов с ожирением относят ко II группе здоровья, с ними проводят углубленное профилактическое консультирование, во время которого могут применяться методики МК.

Использование методов МК в первичном звене здравоохранения для общения с пациентами о здоровом образе жизни и приверженности к лечению обсуждается во многих исследованиях.

В литературе последних лет в качестве эффективных мер по снижению массы тела авторы рекомендуют комплексный подход — умеренное низкокалорийное питание, увеличение физической активности и использование поведенческих стратегий для улучшения приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача. К наиболее эффективным стратегиям изменения поведения относят сочетание методов МК и когнитивно-поведенческой терапии [1].

В систематическом обзоре были изучены подходы к снижению массы тела при первичной и вторичной профилактике [2]. Авторы проанализировали 7816 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), отобрали 28 исследований, соответствующих всем критериям, и пришли к следующим выводам:

— в гендерной структуре врачей первичного звена здравоохранения преобладают женщины;

— в большинстве исследований упоминаются рекомендации о физической активности;

— наиболее распространенные диетологические подходы включают в себя ограничение калорийности, изменение в распределении макроэлементов и самостоятельный контроль рациона пациентами;

— рекомендации по здоровому питанию пациенты чаще получают на очных приемах у врачей или во время телефонных консультаций с медицинскими специалистам;

— наиболее эффективными поведенческими стратегиями для снижения массы тела являются методы МК и социальной когнитивной терапии, проводимые диетологами и психологами.

Во время обычных консультаций на приеме врачам не хватает подготовки и коммуникативных навыков, чтобы аргументированно убедить пациентов избавиться от избыточной массы тела. В систематическом обзоре [3] авторы проанализировали публикации в базах данных PubMed, Proquest и Embase, рассматривающие тренинги и программы обучения общению для врачей по теме избыточной массы тела. Изучили факторы, влияющие на результаты лечения. Наиболее эффективными методами для улучшения коммуникативных навыков врачей были названы технологии МК и использование стратегии «5А» (спросить, посоветовать, оценить, помочь и организовать).

Пациенты с ожирением обращаются за медицинской помощью или за информацией о состоянии своего здоровья к врачам первичного звена здравоохранения, которые должны проходить регулярное обучение относительно методов лечения ожирения, в том числе о применении МК (см. таблицу). При ведении пациентов с ожирением необходимо обращать внимание на психологические аспекты болезни и обсуждать с пациентом возможность использования разных методов лечения — поведенческих, фармацевтических или хирургических [4].

Варианты тем для общения во время консультации врача общей практики и пациента с ожирением для изменения поведения (адаптировано из [4])

Результаты современных исследований, направленных на изучение применения мотивационного консультирования при ожирении

В систематическом обзоре [5] авторы изучили влияние МК и когнитивно-поведенческой терапии на пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Были проанализированы результаты 10 РКИ с участием 1949 пациентов. Результаты анализа показали, что добавление к лечению МК и когнитивно-поведенческой терапии значительно повышало уровень физической активности пациентов, но не влияло на изменение состава тела.

В другом исследовании [6] были изучены возможности МК и психологических образовательных программ в отношении питания у пациентов с ожирением в виде 3-месячного курса, проводимого фельдшерами. Оценивали изменение массы тела, артериального давления и уровня тревоги исходно и через 12 мес. Авторы установили, что эффективность методик МК и программ по здоровому питанию повышается при комплексном применении в сравнении с их отдельным использованием.

M. Bräutigam-Ewe и соавт. [7] сравнили два долгосрочных подхода с разной интенсивностью наблюдения за пациентами для снижения массы тела и улучшения качества жизни. В исследовании принимали участие 289 женщин и мужчин с избыточной массой тела и ожирением в возрасте 40—65 лет. Наблюдение осуществляли в течение 2 лет. Все пациенты получили кулинарные книги и прослушали лекции по здоровому питанию. В группе высокой интенсивности дополнительно проводили общение в стиле МК, разъясняли рецепты полезных блюд, пациенты имели доступ к веб-сайту, им еженедельно рассылали электронные письма. При сравнении результатов исследования у пациентов группы высокой интенсивности были достоверно ниже уровень тревоги и депрессии, выше физическая активность, пациенты потребляли больше овощей и фруктов, реже нуждались в консультации врачей, чем лица группы контроля.

A. Gorny и соавт. [8] изучили влияние 5-месячной программы по снижению массы тела и оценке мотивации к занятиям спортом у молодых мужчин с избыточной массой тела во время службы в армии. Были выявлены три основные проблемы: препятствия для выполнений физических упражнений, отсутствие мотивации и непонимание пользы физической активности. Использование технологий МК помогло увеличить мотивацию к занятиям спортом, повысить грамотность в вопросах здоровья и фитнеса. Авторы рекомендуют акцентировать внимание мужчин на улучшение параметров физического здоровья и предлагать виды спорта, подходящие людям с избыточной массой тела и ожирением.

В пилотном РКИ оценивали эффективность метода МК у пациентов с ожирением в возрасте 18—25 лет [9]. В первые 2 нед пациенты посещали занятия, в дальнейшем получали информацию через сеть интернет. За 3 мес участники исследования продемонстрировали большую вовлеченность в программу, большее снижение избыточной массы тел и удержание результата по сравнению с традиционными методами лечения ожирения.

T. Burrows и соавт. [10] определили пользу использования технологии МК для лечения ожирения пациентов с симптомами переедания. С помощью телемедицинских технологий диетологи проводили консультации, применяя методики МК. Через 3 мес наблюдения у пациентов были отмечены значительное снижение общего количества симптомов переедания и уменьшение калорийности рациона.

В систематическом обзоре 49 исследований, касающихся лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, были проанализированы методы, применяющиеся для снижения массы тела [11]. Эффективными подходами были названы: технологии МК; более частые встречи пациента с врачом; наличие социальной поддержки; осведомленность о модифицируемых фактора риска, связанных с диабетом; постановка целей, самоконтроль, обратная связь и изменение питания. Авторы исследования подчеркнули важность персонализированного подхода при выборе методов снижения массы тела с учетом пола, культурных особенностей и обстановки в семье.

E. Centis и соавт. [12] оценивали групповой формат использования технологии МК при лечении ожирения с помощью программы, которая состояла из семи еженедельных занятий и последующего 6-месячного наблюдения. За 6 мес доля пациентов, соблюдающих принципы правильного питания, увеличилась с 9,5 до 39,7%, у наблюдаемых значительно повысилась физическая активность, снизилась масса тела, уменьшилось потребление калорийной пищи. Авторы считают, что технологии МК, адаптированные для применения в группах, необходимо использовать для предотвращения повторного набора массы тела у пациентов с ожирением.

Применение мотивационного консультирования при ожирении в хирургии

Периоперационный период считают временем повышенной восприимчивости пациентов к рекомендациям врачей. В систематическом обзоре авторы проанализировали эффективность общения анестезиологов с пациентами, страдающими ожирением, о периоперационных рисках и контроле массы тела [13]. Были выявлены следующие проблемы: отсутствие у анестезиологов возможности поговорить с пациентом, незнание конкретных рекомендаций по проблемам ожирения, нехватка навыков общения и недостаток времени. Для улучшения предоперационного общения анестезиологам предложено использовать технологии МК и стратегию «5А».

Ожирение — важный фактор риска развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). В РКИ проанализировали состояние 100 пациентов с СОАС и ожирением исходно и через 6 мес после хирургического лечения [14]. В группе пациентов с использованием методов МК произошло статистически достоверное снижение массы тела, окружностей талии и шеи. В послеоперационном периоде обнаружено достоверное преимущество МК для снижения массы тела по сравнению с традиционными рекомендациями о питании и физической активности. Пациентам с СОАС МК помогает изменить образ жизни, контролировать послеоперационную массу тела, снизить частоту возникновения осложнений и улучшить качество сна.

В систематическом обзоре по результатам 10 РКИ оценивали влияние психосоциальных вмешательств на пищевое поведение пациентов после бариатрических операций [15]. В исследованиях использовали когнитивно-поведенческую терапию, методы МК, подходы для улучшения внимательности, принятия, психологической грамотности. Авторами была доказана эффективность перечисленных методов для улучшения пищевого поведения пациентов после бариатрических операций в течение 6 мес, в дальнейшем планируются более длительные исследования.

Применение мотивационного консультирования при ожирении в акушерстве и гинекологии

В исследовании методов управления гестационной прибавкой массы тела авторы изучили отношение врачей к проблеме ожирения при беременности [16]. В опросе приняли участие 274 врача: около 30% назвали ожирение более деликатной темой, чем курение или злоупотребление алкоголем, 17% ответили, что избегают обсуждать «проблему лишнего веса» из-за опасения расстроить женщин. После обучения методикам МК рекомендации врачей стали более эффективными, увеличилась уверенность в предоставлении адекватной информации, повысилось сочувствие акушерок к женщинам с ожирением. Применение врачами методов МК и возможность получить консультацию диетолога женщинам с ожирением позволят улучшить систему контроля массы тела при беременности.

Избыточный набор массы тела при беременности приводит к ожирению в послеродовом периоде, повышает вероятность неблагоприятных исходов при последующих беременностях, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний у матери. Применение методов МК дополнительно к рекомендациям о питании и физической активности помогает женщинам удерживать нормальную массу тела после родов и между беременностями [17].

МК оказывает положительное влияние на физическую активность и изменение пищевого поведения у женщин с избыточной массой тела и ожирением перед зачатием ребенка [18]. Период после зачатия можно использовать для повышения мотивации женщин к изменению образа жизни, для обсуждения рисков развития детского ожирения и ХНИЗ. Планируется исследование о влиянии МК на риски развития ожирения у женщин за время беременности [19]. На протяжении 18 мес врачи будут наблюдать 1860 женщин, начиная с ранних сроков беременности. Гинекологи, акушеры и педиатры будут проводить консультации по образу жизни с использованием методов МК.

Перспективы использования мотивационного консультирования при ожирении

В исследовании ENGAGE-2 планируется оценить эффективность комплексной поведенческой терапии при лечении коморбидного ожирения и депрессии с учетом нейробиологических механизмов [20]. Будет определено влияние МК на состояние нейронных цепей негативного аффекта, а также на роль системы «микробиом—кишечник—мозг» и иммунологический статус.

Во время пандемии COVID-19 увеличилось число пациентов с избыточной массой тела, что, в свою очередь, повышает риски развития тяжелой формы новой коронавирусной инфекции и смертельных исходов. Технологии МК рекомендовано применять для улучшения реабилитации пациентов с ожирением после COVID-19 [21].

В программы подготовки медицинских работников предложено добавить учебный курс по основам кулинарной медицины [22]. Помимо информации о правилах здорового питания и о практических навыках приготовления пищи, в программу включен раздел о методиках МК, применяемых для нормализации питания пациентов.

Заключение

В 2020 г., по данным ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России об итогах проведения диспансеризации и профилактических медосмотров, выявление избыточной массы тела в субъектах РФ составило 19,6%. Необходимо акцентировать внимание врачей первичного звена здравоохранения на важности диагностировать избыточную массу тела и ожирение и обучать специалистов методам эффективного общения для повышения мотивации пациентов к изменениям.

Рациональное питание и увеличение физической активности — классические рекомендации для пациентов с ожирением. Внедрение во врачебную практику подходов, влияющих на поведение пациентов, позволит улучшить борьбу с ожирением и снизит риски сердечно-сосудистых заболеваний [23]. Интеграция методик МК в модели оказания медицинской помощи поможет улучшить взаимоотношения между пациентами и врачами [24].

При лечении ожирения технологии МК относят к эффективным поведенческим стратегиям. В публикациях последних лет использование методов МК продемонстрировало положительные результаты у пациентов с ожирением в сочетании с разными клиническими состояниями и диагнозами.

Применение МК может быть рекомендовано большому числу врачей, занимающихся проблемой избыточной массы тела. Обучение врачей разных специальностей методикам МК поможет эффективно снижать массу тела у пациентов с ожирением, способствовать уменьшению заболеваемости ХНИЗ и улучшению качества жизни.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — О.В. Лищенко, Л.Ю. Дроздова, О.М. Драпкина; написание текста — О.В. Лищенко, Л.Ю. Дроздова, О.М. Драпкина; редактирование — О.В. Лищенко, Л.Ю. Дроздова, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.