Эффекты COVID-19

Коронавирусная инфекция в 2020 г. стала третьей по значимости причиной смерти. COVID-19, возможно, более, чем любая другая инфекция, затронул сферу детальности кардиологического сообщества вследствие своей связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1—5].

Уже в начале пандемии установили, что пациенты с сопутствующими ССЗ наиболее уязвимы к коронавирусной инфекции [3, 6]. Специфичность SARS-CoV-2 по отношению к ангиотензинпревращающему фермент (АПФ)-2 вызвала дальнейшие опасения по поводу повреждения сердечно-сосудистой системы [3, 7] и в связи с одновременным применением нескольких препаратов, включая ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина [8]. В ранних отчетах о случаях заболевания новой коронавирусной инфекцией описывался спектр сердечно-сосудистых проявлений при COVID-19, включая миокардит, стрессовую кардиомиопатию, инфаркт миокарда (ИМ) и аритмию [9—12]. При изучении нового заболевания кардиологическое сообщество применило самые передовые технологии, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, которая характеризует острые и хронические последствия поражения вирусом SARS-CoV-2 [13, 14].

Механизмы повреждения сердца при COVID-19. Высокоспецифичным маркером повреждения миокарда является сердечный тропонин, который можно измерить с помощью обычных или высокочувствительных тестов. Повышенный уровень тропонина (превышающий 99 процентиль верхнего референсного предела) не обязательно приравнивается к ИМ, поскольку уровень тропонина повышается не только на фоне сердечной патологии (ИМ, миокардита, эндокардита, кардиомиопатии, сердечной недостаточности, кардиотоксических препаратов, ятрогенных и хирургических манипуляций, повреждающих сердце, аутоимунных поражений с вовлечением миокарда), но и из-за несердечных причин, среди которых чрезмерная физическая нагрузка, стресс, почечная недостаточность, сепсис, ТЭЛА, поражения ЦНС (ишемический и геморрагический инсульты, субарахноидальное кровоизлияние), поражения скелетных мышц (идиопатические воспалительные миопатии, рабдомиолиз и др.), гипотония (шок) и гипоксия (тяжелые дыхательные расстройства, тяжелые анемии и др.).

Согласно Четвертому универсальному определению инфаркта миокарда (Европейское общество кардиологов, 2018), критерии ИМ требуют наличия подъема уровня тропонина, по крайней мере, с одним значением выше 99 процентиля наряду с другими симптомами или признаками ишемии [15]. ИМ 1-го типа возникает в результате острого разрыва/эрозии бляшки, что также наблюдалось при других вирусных инфекциях [4, 16], тогда как ИМ 2-го типа возникает в результате повышенной потребности в кислороде из-за несоответствия между снабжением и потреблением миокардом кислорода, вызванного такими факторами, как гипоксия, гипоперфузия и тахикардия, которые могут возникать при COVID-19, а также при других серьезных заболеваниях. Оба типа ИМ были зарегистрированы при COVID-19 [2].

Распространенность патологий сердечно-сосудистой системы (повышенный уровень сердечного тропонина) порядка 20—40% среди первых зарегистрированных пациентов с тяжелым (потребовавшим госпитализации) COVID-19 привлекла внимание кардиологического и медицинского сообщества в целом [6, 17—25]. По мере дальнейшего изучения SARS-CoV-2 было выявлено его взаимодействие с белком АПФ-2, обнаруженным на кардиомиоцитах, что подтвердило физиологическую вероятность прямого вирусного повреждения сердца [7]. Прецедент был создан родственным коронавирусом SARS-CoV-1, вызвавшим первую вспышку атипичной пневмонии в Азии, в результате чего была выделена вирусная РНК в сердечной ткани [26]. Кроме того, лица с ишемической болезнью сердца [27, 28], а также с факторами риска ССЗ, включая гипертонию, диабет и ожирение [27, 29—31], оказались более восприимчивыми к тяжелой инфекции. Это усилило опасения по поводу того, что сердце может являться прямой вирусной мишенью.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что мишенью для вируса является не только сердце, но и головной мозг и легкие [32, 33]. При гистологическом исследовании отмечены выраженные дистрофические, атрофические изменения нейронов с разрыхленностью нейроглии, периваскулярным и перицеллюлярным отеком, неравномерно истонченным корковым веществом, белым веществом губчатого вида. В легких были выявлены некротизированные, пропитанные эритроцитами участки легочной ткани со следами резко выраженного полнокровия сосудов микроциркуляторного русла. В просветах альвеол содержались эритроциты, макрофаги и отечная жидкость. Помимо этого при лабораторном исследовании в ткани легкого методом амплификации нуклеиновых кислот была обнаружена РНК SARS-CoV-2 [34].

Более крупные гистопатологические исследования поставили под сомнение ранние концепции повреждения сердца, продемонстрировав, что распространенность миокардита и прямая вирусная токсичность для миоцитов чрезвычайно редки [34—36].

T. Metkus и соавт. [37] сравнили повышение тропонина у почти 250 интубированных пациентов в крупной больничной системе при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), вызванном COVID-19, и ОРДС без COVID-19 и после учета степени критического заболевания и дисфункции органов установили, что повреждение миокарда встречается реже при COVID-19, чем при ОРДС без COVID-19. При этом пациенты с COVID-19 имели худшую оксигенацию и гемодинамику, что являлось вероятным механизмом косвенного повреждения сердца, вторичного по отношению к критическому заболеванию [38—41].

Несмотря на то что повреждение миокарда не является уникальным для вирусных инфекций, степень критического заболевания, которое при может вызвать SARS-CoV-2, свидетельствует об его уникальных патогенных свойствах. Ответственный механизм, вероятно, связан со способностью вируса стимулировать сильную воспалительную реакцию. В исследованиях повреждения миокарда при COVID-19 предикторы повышения тропонина последовательно демонстрировали ассоциации с маркерами воспаления, включая С-реактивный белок (СРБ), D-димер, ферритин и фибриноген [19, 34, 36, 37, 42, 43].

С помощью эхокардиографических исследований стала более ясной картина повреждения миокарда при COVID-19, были подробно описаны отдельные функциональные закономерности повреждения [14]. Y. Szekely и соавт. [44] по данным обследования 100 госпитализированных пациентов с COVID-19 обнаружили, что дисфункция правого желудочка (ПЖ) является наиболее распространенной (около 40% случаев) эхокардиографической аномалией с ухудшением ПЖ, связанным с клинической декомпенсацией. Дисфункция ПЖ также была наиболее распространенным осложнением COVID-19, наблюдавшимся в других исследованиях [45, 46].

S. Shi и соавт. [19] одними из первых сообщили о более высокой смертности у пациентов из Уханя с повышенным уровнем тропонина, обнаружив ассоциированное с этим показателем увеличение риска смерти в 3—4 раза. Позже C. Lombardi и соавт. [25] подтвердили эти результаты на когорте пациентов в Италии. N. Smilowitz и соавт. [47] провели исследование, изучив данные пациентов одной из городских больниц Нью-Йорка, и выявили, что риск смерти был в 2 раза выше среди больных с повышением уровня тропонина. Важно отметить, что степень повышения тропонина была связана с более тяжелым критическим состоянием. J. Qin и соавт. [48] сообщили, что повышение уровня тропонина при COVID-19 было связано со смертностью даже при пороговых значениях этого показателя, которые были на 19—50% ниже традиционно встречающихся в клинических условиях.

Для больниц уровень тропонина служит маркером выявления пациентов, которым может потребоваться более интенсивное лечение.

Обнаруженная связь между повышением уровня тропонина и смертностью вызвала споры о том, является ли повреждение миокарда медиатором или маркером неблагоприятных исходов. T. Metkus и соавт. [37], которые в упомянутом выше исследовании сравнивали группы пациентов с COVID-19 и нековидными ОРЗ, продемонстрировали, что повышение уровня тропонина не было связано со смертностью после контроля возраста, пола и, что важно, дисфункции мультиорганной системы. Более того, G. Giustino и соавт. предположили, что наличие повышения уровня тропонина само по себе может быть недостаточно чувствительным для выявления клинически значимого повреждения миокарда [45]. Эти результаты показывают, что повреждение миокарда, о котором свидетельствует обнаруживаемый тропонин, сходный с другими маркерами, включая лактат, креатинин и билирубин, часто является следствием, а не причиной критического заболевания и отражает хрупкость основного субстрата.

Последствия COVID-19

По мере того как врачи и исследователи продолжают изучать, сортировать и лечить острые сердечно-сосудистые риски COVID-19, во многие амбулаторные учреждения обращаются пациенты с постоянными симптомами после острой инфекции, известной в популярных средствах массовой информации как «длительный COVID» [49]. Исследователи установили следующие определения: «постактивный синдром COVID» для стойких симптомов, сохраняющихся в течение 3 нед после выздоровления от новой коронавирусной инфекции, и хронический COVID, при котором у пациентов сохраняются жалобы в течение более 12 нед [50]. Национальные институты здравоохранения также называют «длительный COVID» постострыми последствиями инфекцирования SARS-CoV-2.

Исследователи изучают стойкие последствия COVID-19 с первых дней пандемии. В Италии среди когорты, включающей 143 выписанных пациентов, с апреля 2020 г. сообщили о постоянной усталости и одышке, сохраняющихся на протяжении 60 сут после выздоровления, 87% респондентов. По данным ученых из Соединенного Королевства (Великобритания), S. Halpin и соавт. [51], пациенты, нуждающиеся в уходе на уровне отделения интенсивной терапии, чаще, чем пациенты общей палаты, сообщают о стойких симптомах усталости (72% против 60,3%) и одышки (65,6% против 42,6%) после выписки. Изучение более крупной когорты в Мичигане выявило, что 159 (33%) из 488 пациентов имели продолжающиеся сердечно-легочные симптомы, включая кашель и одышку, продолжительностью 60 сут [52].

Что касается специфических сердечно-сосудистых симптомов, то примерно 20% переболевших жаловались на боли в груди, а 14% — на сердцебиение через 60 сут после выздоровления. Считается, что воспаление и повышенная потребность в метаболизме и миокарде способствуют стойким сердечно-сосудистым симптомам, как это наблюдалось при других тяжелых коронавирусных инфекциях, таких как атипичная пневмония [53]. Все большее число авторов тематических исследований отмечают взаимосвязь между COVID-19 и синдромом постуральной тахикардии, который характеризуется нарушением частоты сердечных сокращений с изменением положения, часто сопровождающимся учащением сердцебиения и снижением толерантности к физической нагрузке [54].

Заключение

Анализ данных литературы убедительно свидетельствует о том, что повреждение миокарда при COVID-19 в основном опосредовано тяжестью критического заболевания, а не прямым повреждением миокарда вирусными частицами. В то время как повреждение миокарда не является уникальным для COVID-19 и встречается при других критических состояниях, гипервоспалительная реакция, вызванная COVID-19, является отличительной чертой и имеет более тяжелое течение по сравнению с другими вирусами. В результате проведения многочисленных исследований получены убедительные свидетельства того, что уровень тропонина прогнозирует тяжесть заболевания: чем выше уровень тропонина, тем тяжелее будет протекать COVID-19. Таким образом, уже на первых этапах диагностики можно понять, кому из пациентов требуется более интенсивное лечение, что позволяет снизить уровень летальности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.