Введение
Высокая вирулентность, контагиозность коронавируса вследствие преимущественно воздушно-капельного (выделение вируса при кашле, чихании, разговоре) пути инфицирования способствуют глобальным масштабам распространения COVID-19. С учетом этих обстоятельств, Всемирная организация здравоохранения 30 января 2020 г. объявила вспышку коронавирусной инфекции чрезвычайной международной ситуацией в области общественного здравоохранения, требующей скоординированных действий мирового сообщества [1].
Согласно официальной статистике, число зарегистрированных случаев COVID-19 в мире составляет в настоящее время более 50 млн. У большинства пациентов с тяжелым течением COVID-19 развивается пневмония с острой дыхательной недостаточностью, требующая интенсивной терапии с интубацией трахеи и последующей продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). В этих условиях возникает необходимость в проведении трахеостомии, позволяющей осуществлять контроль состояния дыхательных путей на протяжении всего периода пребывания больного в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) и предупредить развитие постинтубационных осложнений со стороны дыхательных путей.
Цель исследования — обобщение данных об особенностях выполнения трахеостомии у больных COVID-19.
Материал и методы
Обобщены данные публикаций (статьи и соответствующие рефераты), представленных в базе данных PubMed в период с 2005 по 2020 г. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: трахеостомия, COVID-инфекция, гортань, трахея, ИВЛ.
Результаты
По данным литературы, трахеостомия выполняется примерно 10% пациентам, нуждающимся в ИВЛ [2, 3]. У больных COVID-19 этот показатель в 3 раза выше — по отдельным сообщениям, трахеостомия выполняется 30% таких пациентов [4], а доля инфицированных, которым требуется проведение ИВЛ, составляет, по разным данным, от 9,8 до 15,2% [5—8].
Существенное влияние на продолжительность ИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ и эффективность лечения, частоту отрицательных последствий и осложнений трахеостомии у пациентов, которым проводится продленная ИВЛ, оказывают сроки выполнения хирургического вмешательства. При этом следует учитывать, что каждый день пребывания на ИВЛ увеличивает длительность пребывания в ОРИТ на 0,5 сут, а продолжительность пребывания в больнице — на 1,9 сут [9].
Стандартом медицинской помощи больным, находящимся на ИВЛ, считается трахеостомия, проведенная на 7—10-е сутки после начала инвазивной ИВЛ [10]. Как правило, трахеостомия, выполненная в первые 7 сут после оротрахеальной интубации, сопровождается уменьшением продолжительности ИВЛ, сроков нахождения больного в ОРИТ и смертности [11].
В то же время результаты одного из первых обобщений опыта лечения больных COVID-19 в ОРИТ свидетельствует о том, что средняя длительность интубации у этой категории больных до трахеостомии составила 15 сут (диапазон колебаний от 9 до 21 сут) [12]. Отмечается отсутствие летальных исходов, связанных непосредственно с выполнением трахеостомии, в то время как уровень смертности, вызванной COVID-19, составил 15,6%, при этом смерть наступала в среднем в течение 7 сут после трахеостомии.
Это согласуется с рекомендациями Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи, согласно которым не рекомендуется проводить трахеостомию ранее, чем через 14 суток после эндотрахеальной интубации [13].
Одно из первых обобщений опыта проведения трахеостомии у пациентов ОРИТ с подтвержденным COVID-19 свидетельствует о преимуществах открытого вмешательства перед пункционно-дилатационной трахеостомией (ПДТ) [14]. Во многом это связано с тем, что большинство пациентов, которым применяется ИВЛ в связи с SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонией, имеют избыточную массу тела и конституциональные особенности, затрудняющие выполнение ПДТ, а также с большей вероятностью воздействия аэрозоля при ПДТ на оперирующих хирургов.
Несмотря на то что трахеостомия является рутинной операцией в ОРИТ, в условиях пандемии SARS-CoV-2 вся бригада, включающая 2 хирургов, 1 операционную сестру, анестезиолога и сестру-анестезистку, работает в условиях высокого риска заражения из-за прямого доступа к дыхательным путям и механической вентиляции, которая создает огромное количество капель жидкости, попадающих в воздух при разгерметизации контура [15, 16].
По данным главного института здоровья Италии, примерно 10% инфицированных итальянцев являются работниками здравоохранения [17].
При минимизации всех рисков процедура трахеостомии показана больным на ИВЛ, имеющим благоприятный прогноз.
В рекомендациях Канадского общества оториноларингологов предлагается выполнять трахеостомию открытым доступом, поскольку риск заражения в этом случае ниже, чем при ПДТ [18].
В исследовании M. Turri-Zanoni и соавт. (2020) у пациентов ОРИТ с подтвержденным COVID-19 открытая трахеостомия выполнялась двумя опытными ЛОР-врачами в условиях операционной с отрицательным давлением вентиляции воздуха. Во время разреза трахеи вентиляция легких пациента с помощью аппарата ИВЛ прекращалась и предпринимались все меры, чтобы не повредить манжету интубационной трубки. Трахеостомия выполнялась только после полной седации и миорелаксации больного, чтобы минимизировать кашлевой рефлекс. Также соблюдались все необходимые меры по применению средств индивидуальной защиты у персонала. Как показали наблюдения, трахеостомия позволяет облегчить мобилизацию пациентов, снизить частоту незапланированной экстубации, уменьшить применение седативных препаратов. Также трахеостомия способствовала отлучению пациента от аппарата ИВЛ и переводу на самостоятельное дыхание, поскольку при возникновении необходимости в респираторной поддержке пациента можно легко подключить к аппарату. В послеоперационном периоде авторы использовали нефенестрированные трахеостомические трубки с раздувной манжетой, их замену проводили в среднем через 14 сут при получении отрицательных анализов на наличие инфекции. При отключении от аппарата на коннектор трахеостомической трубки надевали противовирусный фильтр. По результатам исследования, осложнений, связанных с трахеостомией, и вирусной передачи медицинским работникам не отмечалось. Средний период наблюдения составил 21 сут (диапазон 8—37 сут). За это время 8 пациентов из 32 выздоровели, 5 умерли, остальным продолжали проводить ИВЛ. Авторы рекомендуют не деканюлировать пациентов до получения двух отрицательных мазков на COVID-19 [12].
В исследовании, проведенном учеными отделения пульмонологии и интенсивной терапии совместно с отделом кардиоторакальной хирургии университета Langone Health (Нью-Йорк, США) [19], обследовали 270 пациентов с положительным COVID-19-статусом, которым применялась ИВЛ в период с 10 марта по 15 апреля 2020 г. Из них 104 пациентам произведена трахеостомия: в 98 случаях — ПДТ, в 6 — открытым способом. ПДТ осуществляли по модифицированной методике, уменьшающей возможность попадания вируса из дыхательных путей пациента в окружающую среду. В 5 случаях возникло осложнение в виде кровотечения, однако оно было купировано, и в 2 случаях потребовался перевод на открытую трахеостомию. Выполнение трахеостомии проводилось в среднем на 10,6 сутки от начала проведения ИВЛ. Все манипуляции выполняла бригада из 6 врачей и 2 медсестер, у которых за период проведения исследования не были выявлены признаки болезни и мазки из носоглотки на коронавирус были отрицательными. Необходимо отметить, что в исследование были включены лишь пациенты с индексом массы тела меньше 45 кг/м2 и с прогностически благоприятными показателями. По результатам исследования, смертность составила 7%. Были переведены на самостоятельное дыхание 33% пациентов, включая 4% выписавшихся, деканюлированы — 8%, трахеостомическая трубка меньшего диаметра была применена 19% больным, продолжили оставаться на ИВЛ 40% пациентов. Авторы рекомендуют наложение трахеостомы, поскольку она упрощает уход за больным и способствует более раннему отлучению от аппарата ИВЛ.
Таким образом, трахеостомия в условиях пандемии COVID-19 остается часто производимой операцией у инфицированных пациентов. В настоящей статье предпринята попытка рассмотреть все особенности проведения трахеостомии (как экстренной, так и плановой) при новой коронавирусной инфекции COVID-19 [20, 21].
Особенности трахеостомии ЛОР-больным в условиях пандемии коронавирусной инфекции
Трахеостомия при COVID-19 является неотложной и необходимой операцией у пациентов с обструкцией дыхательных путей различной этиологии и у пациентов реанимационных отделений с двусторонней тяжелой вирусной пневмонией и дистресс-синдромом, которым требуется продленная ИВЛ.
На сегодняшний день в стандартный алгоритм предоперационного обследования пациентов, которым планируется экстренное хирургическое вмешательство на ЛОР-органах, вносятся важные дополнения. Проведение скринингового обследования необходимо у всех пациентов для установления их коронавирусного статуса — иммуноферментный анализ сыворотки крови с количественным определением антител IgM/IgG к COVID-19, компьютерная томография органов грудной клетки в режиме минимальной лучевой нагрузки, а также по показаниям — мазок из носо- и ротоглотки с последующим ПЦР-исследованием в день госпитализации пациента. Эти методы исследования являются приоритетными для определения состояния больного, выявления скрытых форм коронавирусной инфекции и установления статуса активного вирусовыделения.
Учитывая, что трахеостомия представляет большую опасность в плане инфицирования персонала, участвующего в операции, и всех, кто контактирует с пациентом в процессе его лечения, эта процедура является в условиях инфекции COVID-19 вмешательством первого уровня опасности после интубации трахеи.
С учетом этих обстоятельств, во время трахеостомии необходимо строго соблюдать особые требования безопасности как непосредственно во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде, что позволяет предотвратить распространение инфекции и сохранить человеческие ресурсы:
— наличие средств индивидуальной защиты (СИЗ) для медицинского персонала в операционной;
— операционный блок должен быть соответствующим образом оборудован и оснащен инструментарием для выполнения трахеостомии и других необходимых в этих случаях хирургических манипуляций;
— персонал операционной (оториноларинголог, анестезиолог, медицинские и хирургические сестры) обязаны надеть СИЗ в «чистой» буферной зоне до входа в операционную: стерильную операционную форму, одноразовый влагостойкий хирургический халат, двойную шапочку; медицинские защитные маски (N95/FFP2), маску FFP3 или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха (PARP); герметичные защитные очки, защитный прозрачный лицевой экран, бахилы/бахилы-гетры, две пары перчаток (нитриловые/латексные);
— пациента должны привозить в операционный блок в одноразовой шапочке и одноразовой хирургической маске, которую снимают в момент введения лицевой маски для преоксигенации;
— необходимо ограничить численность персонала, находящегося в операционной, числом участвующих в операции;
— во время операции двери в буферную комнату и операционную должны быть закрыты.
Особое внимание необходимо уделить правилам и последовательности надевания и снимания СИЗ.
Во время хирургического вмешательства защита медицинского персонала от инфицирования достигается соблюдением следующих мер:
— при помощи полимерной пленки создается «зона отграничения», в которую входят голова, шея и верхние 2/3 туловища пациента (рисунок на цв. вклейке);
— необходимые хирургические инструменты должны находиться на специальном хирургическом столике, в зоне, подлежащей отграничению, руки хирурга должны располагаться под пленкой, в которой прорезаны рабочие отверстия, а рукава следует фиксировать к пленке клейкой лентой;
— по завершении операции ассистент помогает хирургу снять халат, выворачивая его в направлении зоны хирургического отграничения.
Вариант укрытия пациента пленкой при проведении эндоскопических хирургических вмешательств на ЛОР-органах [27].
(*Rokade A, et al. 20.04.2020. https://www.entuk.org/fess-covid-eramicroscope-drape-method-reduce-aerosolization)
An example of covering a patient with a plastic film while performing an endoscopic ENT surgery [27].
(*Rokade A, et al. 20.04.2020. https://www.entuk.org/fess-covid-eramicroscope-drape-method-reduce-aerosolization)
Для профилактики воздушно-капельного пути передачи коронавирусной инфекции COVID-19 в операционной должны быть разработаны меры, направленные на снижение образования аэрозольных частиц в ходе медицинских процедур, которые представляют угрозу для медицинского персонала из-за возможного содержания в аэрозоли вируса SARS-CoV-2. С этой целью предпочтения отдаются операциям, выполняемым при спонтанном дыхании. Максимальная вентиляция в операционной позволяет защитить медицинский персонал от заражения COVID-19; на вытяжные устройства из операционных и вспомогательных помещений должны устанавливаться фильтры класса защиты Н14.
С целью профилактики образования и высвобождения мельчайших жидких частиц (аэрозолей) рекомендуется максимально ограничить использование электрохирургических инструментов и моторных систем (монополярный, биполярный коагулятор, коблатор, радиоволновой аппарат, электродрели, шейверные системы) и хирургических лазеров, так как они входят в категорию аэрозоль-генерирующих инструментов.
К аэрозоль-генерирующим процедурам относятся ларингоскопия, бронхоскопия, аспирация, назотрахеальная аспирация. Отказ от этих процедур или минимизация показаний и времени их использования позволяет снизить инфекционную нагрузку на персонал во время операции. С этой же целью необходимо отказаться от монополярного коагулятора, а для разреза кожи и тканей трахеи использовать хирургический скальпель. Для обеспечения гемостаза во время операции возможно применение биполярного коагулятора на низких частотах, также необходимо ограничить применение аспираторов во время операции [22—26].
Особенности экстренной трахеостомии и смены трахеостомических трубок в условиях пандемии COVID-19
А. Экстренная трахеостомия при угрозе обструкции дыхательных путей у пациентов с неизвестным статусом по COVID-19
Показанием для госпитализации пациентов в ЛОР-стационар и экстренной трахеостомии является угроза обструкции дыхательных путей у пациентов со стенозом гортани и трахеи в стадии суб- и декомпенсации стенотического процесса при следующих состояниях: острый отечно-инфильтративный ларингит при неэффективности консервативной терапии; травмы гортани и трахеи, сопровождающиеся отеком, кровотечением и обструкцией просвета дыхательных путей; декомпенсация стеноза гортани и трахеи на фоне рубцового процесса различной этиологии, двусторонний парез гортани ятрогенной или другой этиологии, опухоли гортани и шейного отдела трахеи.
При остром стенозе гортани, если позволяет состояние пациента, целесообразно провести предоперационное обследование; трахеостомию, по возможности, следует выполнять под общим обезболиванием с интубацией трахеи; послеоперационное ведение пациента осуществлять так же, как больного COVID-19.
Трахеостомия под общим обезболиванием с интубацией трахеи:
— интубация трахеи должна осуществляться опытным анестезиологом с соблюдением всех СИЗ медицинского персонала. Использование интубационного видеоларингоскопа позволяет увеличить дистанцию от анестезиолога до пациента, сократить время манипуляции и обеспечить точную и малотравматичную установку интубационной трубки, поскольку повторные манипуляции удлиняют контакт с дыхательными путями и способствуют распространению вирусной инфекции. В связи с тем, что трахеостомия является процедурой повышенного риска из-за генерации аэрозоля, необходимо регулирование режимов вентиляции во время всех этапов операции (выпрепаровка передней стенки трахеи, вскрытие трахеи, установка трахеостомической трубки);
— трахеостомия должна осуществляться опытным оториноларингологом, имеющим в распоряжении набор необходимых инструментов для минимизации времени операции;
— численность персонала, участвующего в операции, должна быть сокращена до необходимого минимума — 3 специалистов (оперирующий хирург, ассистент и операционная сестра);
— для кратковременной установки трахеостомической трубки показана ПДТ с применением стандартного набора для этой операции. К преимуществам этой процедуры относятся ее малотравматичность и короткое время, необходимое для ее проведения; к недостаткам —невозможность регулировать режимы вентиляции во время выполнения ПДТ;
— при всех манипуляциях во время любого вида трахеостомии требуется максимально обезопасить медицинский персонал от контакта с инфицированным биологическим материалом: работа в СИЗ; отказ от применения электрокоагуляции; ограниченное число лиц, находящихся в операционной; использование закрытого контура аспиратора.
Трахеостомия при невозможности интубации трахеи. Экстренную трахеостомию при невозможности интубации трахеи выполняют под местной инфильтрационной анестезией с премедикацией для минимизации кашлевого рефлекса при вскрытии трахеи. Необходимо обеспечить сухое операционное поле для выпрепаровки передней стенки трахеи достаточного размера. Кашлевой рефлекс минимизируется анестезией полости трахеи перед ее вскрытием 10% раствором лидокаина, который впрыскивается шприцем с иглой через прокол во 2—3 межкольцевом промежутке. После вскрытия передней стенки трахеи в ее просвет устанавливается трахеостомическая трубка с манжетой, которая раздувается до создания герметичного контура.
Смена трахеостомической трубки проводится в зависимости от результата анализа на коронавирусную инфекцию. Поскольку все выделения из трахеобронхиального дерева представляют опасность, ежедневные перевязки желательно проводить, избегая влажной среды, сухим стерильным материалом при соблюдении всех правил защиты медицинского персонала и утилизации использованной ветоши.
Трахеостомия при необратимой обструкции дыхательных путей. При опухолях гортани, рубцовом стенозе, ятрогенном параличе гортани или декомпенсации основного заболевания на фоне респираторной инфекции, когда показано длительное ношение трахеостомической трубки для обеспечения дыхания, трахеостомия выполняется в соответствии с общепринятыми требованиями под наркозом, опытным анестезиологом с интубацией трахеи трубкой малого диаметра (5—6 мм) под видеоконтролем, с соблюдением всех правил защиты хирургической бригады, участвующей в операции, от инфицирования и минимизации рисков заражения при вскрытии дыхательных путей.
При наличии показаний пациентам ОРИТ проводится ПДТ стандартным одноразовым набором для этой манипуляции. После установки трахеостомической трубки дыхательный контур должен быть закрытым, с соблюдением всех средств защиты медицинского персонала от воздействия инфицированной воздушной смеси. До получения результата исследования на коронавирусную инфекцию в течение 3 сут манжета трахеостомической трубки должна быть раздута под контролем манометра, все манипуляции с трахеостомической трубкой проводятся со строгим контролем и в СИЗ.
Б. Экстренная трахеостомия у пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19:
— анестезиологическое пособие и операция проводятся анестезиологом и оториноларингологом с целью обеспечения безопасности, эффективности и скорости выполнения процедуры;
— для стандартной трахеостомии требуется сократить численность операционной бригады до необходимого минимума (3 специалиста —хирург, ассистент и операционная сестра);
— при ПДТ у больных ОРИТ в операции участвует 1 анестезиолог, 1 реаниматолог и 1 сестра-анестезистка;
— медперсоналу необходимо использовать маску не ниже класса FFP2;
— для выполнения трахеостомии или замены трахеостомической трубки медперсоналу необходимо надевать средства защиты глаз/лица из-за риска выделений из дыхательных путей или контакта с жидкостями тела. При этом целесообразно использовать один из следующих вариантов: хирургическая маска с забралом (поверх герметичных очков); полный лицевой щиток/забрало (поверх герметичных очков);
— медперсоналу рекомендуется использование одноразового водостойкого халата (поверх защитного костюма). Если используемый халат не устойчив к воздействию жидкости, под ним должен быть надет одноразовый пластиковый фартук. Для стандартной трахеостомии следует использовать стерильный одноразовый халат;
— перчатки должны позволять проводить пальпацию, манипулировать хирургическими инструментами и накладывать швы;
— рекомендуется использование системы Eclipse или второй пары перчаток (нитриловые/латексные);
— для минимизации создания вируссодержащих аэрозолей необходимо использовать нефенестрированные трахеостомические трубки с манжетой;
— анестезиологу необходимо сместить эндотрахеальную трубку вниз до этапа вскрытия трахеи при выполнении стандартной трахеостомии или поднять вверх на этапе дилатации трахеи при ПДТ у пациентов ОРИТ;
— необходимо сделать все возможное, чтобы не нарушить целостность манжеты эндотрахеальной трубки во время трахеотомии;
— во время рассечения непосредственно стенки трахеи, прежде чем возобновить вентиляцию, рекомендуется прекратить вентиляцию и проверить целостность манжеты;
— перед установкой трахеостомической трубки рекомендуется прекратить вентиляцию и под визуальным контролем подтянуть эндотрахеальную трубку, дистальный ее край устанавливить выше трахеостомы. После этого трахеостомическая трубка устанавливается в просвет трахеи и раздувается ее манжета;
— необходимо оценить установку трубки по ETCO2 (уровень углекислого газа в конце выдоха);
— следует убедиться, что манжета герметична (нет утечки воздуха) и трубка закреплена на месте фиксирующей повязкой. После этого полностью удаляется интубационная трубка.
В. Уход за трахеостомой:
— по возможности следует осуществлять смену трахеостомической трубки после получения результата анализа на COVID-19 (до 14 суток);
— манжета трахеостомической трубки должна быть раздута и проверена на утечку воздуха с контролем уровня давления в манжете при помощи манометра;
— необходимо проводить только закрытый способ аспирации содержимого трахеи;
— важно применять стерильный сухой материал для наружных повязок вокруг трахеостомы;
— при смене трахеостомической трубки медицинский персонал должен использовать все необходимые СИЗ.
Таким образом, несмотря на то что целесообразность, оптимальные сроки выполнения трахеостомии у пациентов с COVID-19 являются предметом обсуждения, в настоящее время имеется опыт специализированной помощи больным с экстренной ЛОР-патологией в условиях коронавирусной инфекции. Полученные результаты свидетельствует о том, что трахеостомия при соблюдении всех мер по защите медицинского персонала является надежным и безопасным методом спасения жизни пациента.
Заключение
Анестезиологическое пособие и операция пациентам с COVID-19 проводятся опытными анестезиологом и оториноларингологом, чтобы обеспечить безопасность, точность и скорость процедуры. Для стандартной трахеостомии требуется сократить число членов команды до необходимого минимума: 2 человека (хирург и ассистент). Для ПДТ у больных ОРИТ в операции участвует 1 анестезиолог-реаниматолог и 1 сестра-анестезистка. Медперсоналу следует использовать маску не ниже класса FFP2. Для выполнения трахеостомии или замены трахеостомической трубки медперсоналу необходимо надевать средства защиты глаз/лица из-за риска выделений из дыхательных путей или контакта с жидкостями тела. Медперсоналу рекомендуется использование одноразового водостойкого халата поверх защитного костюма. Если используемый халат неустойчив к воздействию жидкости, под ним должен быть надет одноразовый пластиковый фартук. Для хирургической трахеостомии необходимо использовать стерильный одноразовый халат. С целью профилактики образования и высвобождения мельчайших жидких частиц (аэрозолей) рекомендуется максимально ограничить использование электрохирургических инструментов и моторных систем (монополярный, биполярный коагулятор, коблатор, радиоволновой аппарат, электродрели, шейверные системы) и хирургических лазеров, так как они входят в категорию аэрозоль-генерирующих инструментов.
Для минимизации создания вируссодержащей аэрозоли следует использовать нефенестрированные трахеостомические трубки с манжетой. Необходимо сделать все возможное, чтобы не нарушить целостность манжеты эндотрахеальной трубки во время трахеотомии. По возможности, рекомендуется прекратить вентиляцию во время наложения трахеостомического отверстия, и, прежде чем возобновить вентиляцию, проверить, раздута ли манжета. Рекомендуется прекратить вентиляцию до введения трахеостомической трубки, быстро и точно установить трахеостомическую трубку, быстро раздуть манжету. Необходимо убедиться, что манжета герметична (нет утечки воздуха) и трубка закреплена на месте фиксирующей повязкой.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, Е.В. Носуля; сбор и обработка материала — Р.Ф. Мамедов, А.А. Лапченко, Е.А. Кирасирова; статистическая обработка данных — М.И. Усова, Е.В. Кулабухов; написание текста — Р.А. Резаков, Н.В. Лафуткина, А.Ю. Никиткин, А.С. Киселев; редактирование — С.И. Тютина, Е.А. Егорова, Н.В. Лафуткина, Е.В. Носуля.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.