Приверженность лечению у пациентов с заболеваниями системы кровообращения: системный взгляд на проблему и роль ближайшего социального окружения

Проблема комплаентности в здравоохранении является объектом исследований на протяжении нескольких десятилетий. В результате накоплен значительный опыт формирования приверженности лечению у пациентов через различные лечебно-диагностические, психологические и организационные инструменты и методы. Одновременно с этим наблюдается развитие технологий лечения болезней системы кровообращения (БСК). Все это в совокупности должно приводить к сокращению показателей смертности и заболеваемости, связанных с БСК. Однако данные российской статистики, а также статистики Кемеровской области свидетельствуют о сохранении БСК в качестве одной из основных причин смертности [1, 2]. При этом в Кузбассе ситуация развивается в условиях наличия развитой инфраструктуры медицинских учреждений, обладающих возможностями оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также технологией «замкнутого цикла», разработанной с использованием системного подхода [3, 4]. Реализуются различные федеральные и региональные программы: «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 2019—2024 гг.» [2], «Развитие первичной медико-санитарной помощи», «Медицинские кадры России». Вместе с тем понятно, что только организационных усилий для улучшения ситуации с БСК недостаточно.

Межведомственная комиссия Совета безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения в Федеральных концепциях «Охрана здоровья населения» и «К здоровой России» определила вклад факторов, составляющих здоровье современного человека, применительно к нашей стране следующим образом: генетические факторы — 15—20%; состояние окружающей среды — 20—25%; медицинское обеспечение — 10—15%; условия и образ жизни людей — 50—55% [5, 6]. Каждый фактор, влияющий на здоровье человека, требует системного взгляда, описывающего процесс выздоровления как совокупность различных условий медицинского, социально-психологического, природного, антропогенного характера. Принято считать, что одним из действующих рычагов, способствующих снижению смертности от БСК, может служить повышение приверженности пациентов лечению и реабилитации [7].

В настоящем исследовании под приверженностью подразумевается «измеренная степень соответствия поведения пациента рекомендациям, полученным от врача в отношении лекарственной терапии, медицинского сопровождения и модификации образа жизни» [8]. В качестве ключевых факторов успеха в формировании приверженности на основании данного определения можно выделить регулярный прием лекарственных препаратов по назначению врача и изменение образа жизни. Однако последнее предполагает принятие фундаментальных решений на уровне формирования ценностных представлений и моделей поведения, в то время как медикаментозное лечение является симптоматическим решением и освобождает больного от необходимости серьезных личных перемен [9]. В части ценностных установок заслуживают внимания результаты исследования Института социологии РАН, которые доказывают, что у среднего россиянина слабее, чем у жителей большинства других европейских стран, выражена ценность самостоятельности [10].

В настоящее время медицинские учреждения обладают достаточными возможностями для того, чтобы обеспечить процесс приверженности пациента лечению в период реабилитации после перенесенных острых коронарных событий. В качестве инструментов формирования приверженности используются так называемые «гаджеты» в виде дистанционного монитора, фитнес-браслетов, мобильных приложений, которые позволяют обеспечить онлайн-контроль основных клинических показателей пациентов: биохимии крови, массы тела, уровня артериального давления, а также их психоэмоционального состояния. В рамках дистанционного наблюдения за больными осуществляется регулярный мониторинг по телефону. Эффективность такой работы во многом зависит от способности пациентов к самоконтролю, самодисциплине и к самостоятельному исполнению необходимых врачебных рекомендаций, что может позволить избежать повторных сердечно-сосудистых катастроф. В неготовности к самостоятельному исполнению лечебных рекомендаций видится одна из ключевых проблем приверженности пациентов лечению.

Системный подход к решению обозначенной проблемы создает условия для коренных изменений в поведении пациентов, благодаря эффективному взаимодействию всех участников процесса формирования приверженности. Здесь авторам близко мнение о том, что процесс оказания медицинской помощи значительно шире взаимоотношений пациента с врачом и не ограничивается только методами этого взаимодействия [11]. Отправной точкой исследования стал вопрос о поиске дополнительных ресурсов медицинских организаций для повышения приверженности лечению после перенесенных коронарных событий, в частности ИМ, и, как следствие, снижения показателя смертности от БСК. Настоящее исследование представляет собой видение организаторов здравоохранения проблемы приверженности с опорой на методологию системного подхода, а также на убеждение в том, что лечебный процесс не может быть рассмотрен в отрыве от личности пациента и его ближайшего окружения.

Цель настоящего исследования — провести анализ роли ближайшего социального окружения пациента с диагнозом инфаркта миокарда для формирования приверженности лечению.

Гипотезой настоящего исследования стало предположение о том, что включение семьи и/или ближайшего окружения пациентов в образовательные проекты медицинских учреждений в форме школы для пациентов в качестве элементов системы лечебно-реабилитационного процесса позволит изменить модель поведения пациентов и увеличить приверженность лечению.

Исследование проводилось на базе Кузбасского областного клинического кардиологического диспансера им. акад. Л.С. Барбараша. Единицы наблюдения — 39 пациентов (19 мужчин и 20 женщин) кардиологической поликлиники, находящиеся на этапе амбулаторной реабилитации после перенесенного ИМ, которые посещали школу больных с ИМ. Средний возраст мужчин составил 60±10,8 года, женщин — 62,7±7,1 года. Методы исследования — теоретический анализ и социологический опрос.

Опрос проводился по оригинальной анкете, которая содержит 6 закрытых вопросов:

1. Часто ли Вы прислушиваетесь к мнению родных, близких или друзей в вопросах сбережения здоровья и профилактики заболеваний/осложнений?

2. Есть ли среди Ваших родных, близких или друзей люди, которые готовы помочь в случае внезапного или планомерного изменения состояния Вашего здоровья?

3. Достаточно ли у Ваших родных, близких или друзей знаний, касающихся текущего состояния Вашего здоровья, и/или информации об имеющемся у Вас заболевании?

4. Хотелось бы Вам, чтобы Ваши родные, близкие или друзья посещали вместе с Вами уроки обучающей школы для пациентов?

5. Как Вам кажется, готовы ли Ваши родные, близкие или друзья усовершенствовать в обучающих школах собственные знания в области ухода и реабилитации пациентов с изменениями здоровья, схожими с Вашими?

6. Оказывают ли Вам содействие Ваши родные, близкие или друзья в вопросах медикаментозной терапии, физической реабилитации, питания и психологической адаптации?

Респондентам были предложены варианты ответов «Да», «Нет», «Не уверен».

Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (лицензия №BXXR411G487425FA-С от 24.08.11). Количественные показатели были представлены в виде средних значений (абс.), качественные — в виде доли (%) от общего числа опрошенных, их различия оценивались по критерию χ² Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принималось значение p≤0,05.

Основными элементами системы, формирующей приверженность пациента лечению, являются: лечащий врач, школы пациентов, реабилитационные центры, семьи и социальное окружение. К основным аспектам, влияющим на приверженность пациента лечению, относят: факторы, связанные с пациентами, связанные с врачами и организацией системы здравоохранения, лекарственную терапию, заболевание и различные социально-экономические факторы [7]. Это свидетельствует о необходимости использования методологии системного подхода для решения исследуемой проблемы на основе определения «рычагов воздействия» на изменение привычного поведения пациентов.

Системный взгляд на любую проблему предполагает рассмотрение объекта в его органичном единстве и целостности, выявление внутренних и внешних факторов, определяющих его структуру, генезис и развитие. В рамках настоящего исследования системный подход к рассмотрению процесса приверженности получил отражение в авторской модели, представленной на рис. 1.

Рис. 1. Системный подход к формированию приверженности лечению.

Основанием для построения этой модели послужило обобщение современных публикаций по вопросам формирования приверженности лечению у пациентов с БСК, а также существующая практика работы с пациентами в процессе их реабилитации после перенесенного инфаркта. На входе модель включает информацию, которую получают пациенты от лечащего врача, а также в процессе их участия в реабилитационных центрах и школах пациентов. На этом этапе восполняются все существующие пробелы в знаниях об особенностях их состояния, правилах лечения и формируются установки на изменение образа жизни, позволяющие избежать повторных коронарных событий.

На выходе из системы мы имеем пациента с набором знаний, предполагающих изменение привычной модели поведения с целью недопущения наступления повторных коронарных событий.

В представленной модели на приверженность влияют факторы внешней среды: экономические условия, антропогенные факторы, а также социально-культурная среда. Внутренняя среда системы представляет собой взаимосвязь устойчивых структур, а именно: «пациент — врач», «пациент — врач — провизор», «пациент — врач — психолог», а также «пациент — врач — родственники», которые оказывают влияние на формирование приверженности лечению и реабилитации. Организационно и функционально они дополняют друг друга. И если первые три структуры получили необходимое развитие в теории и практике здравоохранения [7, 8, 10], то роль родственников и ближайшего социального окружения требует более предметного изучения.

С целью оценки значимости вклада семьи и ближайшего социального окружения в формирование приверженности лечению и реабилитации пациентов с ИМ был проведен социологический опрос пациентов, находящихся на амбулаторном лечении в кардиологической поликлинике Кузбасского областного клинического кардиологического диспансера им. акад. Л.С. Барбараша на этапе реабилитации. В ходе исследования было выявлено, что большая часть пациентов прислушивается к мнению родных, близких или друзей в вопросах сбережения здоровья и профилактики заболеваний (рис. 2). Значительная часть (67%) респондентов подтвердили, что родные, близкие и друзья оказывают им регулярное содействие в вопросах медикаментозной терапии, физической реабилитации, питания и психологической адаптации.

Рис. 2. Результаты ответа на вопрос «Часто ли Вы прислушиваетесь к мнению родных, близких или друзей в вопросах сбережения здоровья и профилактики заболеваний/осложнений?»

Находясь в ежедневном взаимодействии, ближайшее социальное окружение пациентов формирует информационное пространство, которое во многом определяет модель поведения больного, в том числе в вопросах формирования приверженности. В этой связи весьма показательными становятся данные настоящего исследования, демонстрирующие, что 61,7% родственников пациентов обладают достаточным объемом информации о состоянии их здоровья и об особенностях заболевания. Во многом именно этим объясняется тот факт, что лишь 23% опрошенных хотели бы, чтобы их родственники принимали участие в школах пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Результаты ответа на вопрос «Хотели бы Вы, чтобы Ваши родные, близкие или друзья посещали вместе с Вами уроки обучающей школы для пациентов?»

При этом, по мнению респондентов, только 28,2% родственников проявляют готовность усовершенствовать свои знания в рамках деятельности традиционной школы пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Результаты ответа на вопрос «Как Вам кажется, готовы ли Ваши родные, близкие или друзья усовершенствовать в обучающих школах собственные знания в области ухода и реабилитации пациентов с изменениями здоровья, схожими с Вашими?»

Ответы респондентов на вопрос о готовности родных, близких или друзей усовершенствовать собственные знания в области ухода и реабилитации пациентов в обучающих школах выявили имеющийся ресурс, которым могут воспользоваться медицинские организации для привлечения родственников и друзей к деятельности школ пациентов. Через усиление информационного взаимодействия станет возможным привлечение ближайшего социального окружения к процессу реабилитации пациентов с БСК, что повлияет на эффективность всех этапов реабилитации и позволит устранить многие причины низкой приверженности в виде забывчивости, сложности приема лекарственных средств и т.д.

Доказано, что уровень приверженности пациента лечению во многом определяется уровнем информированности о своем заболевании и основных правилах соблюдения лекарственной терапии в период реабилитации [12, 13]. Основным инструментом информирования пациентов об особенностях их заболеваний в настоящее время являются школы пациентов.

Сегодня необходимо говорить о поиске источников развития школ пациентов. В качестве такого источника авторами рассмотрена методология структурной семейной терапии [14], благодаря которой возможна интеграция семьи в систему формирования приверженности лечению у пациентов с БСК. Ближайшие родственники пациентов, как правило, не становятся объектом воздействия в образовательных проектах медицинских учреждений. Отдельные практики работы с семьей и близкими родственниками пациента становятся скорее исключением, чем правилом. В системе здравоохранения РФ в целом единственно возможным и нормативно закрепленным направлением взаимодействия медицинских учреждений с родственниками пациентов, согласно ФЗ №323 «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», является паллиативная помощь. Вместе с тем анализ научной литературы и полученные эмпирические данные свидетельствуют о необходимости создания условий для повышения медицинской активности семьи и ближайшего социального окружения пациента в процессе лечения и реабилитации после перенесенных коронарных катастроф [15]. Проблема приверженности лечению пациентов с различными сердечно-сосудистыми патологиями находится в центре внимания современных авторов.

Анализ современных источников научной литературы выявил, что высокие показатели приверженности лечению во многом зависят от уровня информированности пациентов, а также от частоты встреч и контроля со стороны медицинского персонала. Исходя из исследования Е.А. Кужелевой и соавт. [16], приверженность пациентов после перенесенного ИМ может быть улучшена конкретными действиями врача, но при этом забывчивость пациентов становится фактором, ее снижающим. Значительный вклад в изучение проблемы приверженности на региональном уровне с точки зрения влияния на этот процесс психоэмоциональных факторов, информированности, образовательных программ внесли исследователи О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, Д.Ю. Седых [17, 18]. Следует отметить, что влияние на уровень приверженности образовательных программ, проводимых в рамках реабилитационных мероприятий при других заболеваниях БСК, неоднократно становилось объектом изучения отечественных авторов — Е.В. Горбуновой, Т.В. Горшковой, С.А. Макарова [19].

В качестве возможного инструмента воздействия авторами настоящего исследования рассмотрено ближайшее социальное окружение больных (семья, близкие родственники, друзья). Методологической основой послужила идея D. Kantor о «структурной семейной терапии», позволяющая изменить модель поведения человека через осознание влияния семейных структурных связей и ближайшего окружения [14]. Однако этот вопрос в настоящее время не получил должного развития. В научной литературе обнаруживаются единичные исследования, согласно которым 67,3% пациентов получают информацию о правилах приема лекарств от врачей, 27,6% — от медсестер, 3,8% — от соседей, 2,9% — от родственников [20]. Таким образом, ближайшее социальное окружение пациента влияет на его приверженность лечению в 6,7% случаев. Несмотря на сравнительно небольшие показатели информации от социального окружения, системный подход предполагает наличие синергетического эффекта, позволяющего вывести любую систему в качественно новое состояние, в нашем случае это предполагает изменение модели поведения пациентов относительно приверженности лечению через взаимодействие всех участников. В рамках реализации цели настоящего исследования заслуживает внимания работа Д.К. Ходоренко, в которой установлено влияние семьи на уровень самооценки здоровья человека. В ходе работы доказано, что лучшее самочувствие имеют те, чьи отцы обладали большим уровнем образования, и те респонденты, которые не были одиноки [15]. Там же приводятся данные американского исследовательского проекта Health and Retirement Study (HRS), в котором приняли участие около 20 тыс. респондентов старше 50 лет. Отмечено, что когнитивные способности пациента, его статус и статус родителей оказывают влияние на показатели физического и психического здоровья. С целью развития этого направления, а также руководствуясь задачей исследования, авторы оценили возможность участия ближайшего социального окружения пациентов в процессе формирования приверженности лечению у пациентов с БСК.

Проведенный анализ частично подтвердил гипотезу настоящего исследования о том, что включение родственников и ближайшего окружения пациентов в систему формирования приверженности через работу школ пациентов способно повысить уровень приверженности лечению самого пациента. Ресурс привлечения родственников в деятельность школ пациентов составляет 30—40% от общего числа пациентов-слушателей. Данный результат подтвердил общепризнанные пределы влияния социально-экономических факторов на здоровье населения (30%).

Полученные результаты подтверждают мысль о том, что решение проблемы приверженности лечению состоит в максимальном включении всех заинтересованных сторон. Исследование показало готовность родственников к участию в процессе реабилитации пациентов с БСК. Полученные данные позволяют рекомендовать медицинским учреждениям усилить работу с родственниками и ближайшим социальным окружением пациентов для повышения приверженности лечению.

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ограничения. Так, опрос пациентов проводился с целью изучения уровня информированности родственников о БСК, лечении и готовности принимать участие в школах пациентов. В исследовании представлены результаты субъективной оценки рассматриваемой проблемы, что предполагает дальнейшее развитие настоящей работы посредством прямого опроса родственников и сопоставления результатов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Н. Попсуйко; сбор и обработка материала — А.Н. Попсуйко, Я.В. Данильченко, Д.В. Карась; статистическая обработка данных — А.Н. Попсуйко; написание текста — А.Н. Попсуйко, Я.В. Данильченко; редактирование: Е.А. Бацина, Я.В. Данильченко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.