Введение

Пандемия вирусной инфекции COVID-19 в 2020 г. сопровождается массовым инфицированием населения всего мира с наибольшим вовлечением городского населения на Северо-Американском (США) (свыше 1,788 млн заболевших), на Южно-Американском (Бразилия) (свыше 438 тыс.), Европейском (Россия) (свыше 379 тыс.) и Азиатском (Китай) (свыше 82 тыс.) континентах, что во многих странах мира потребовало мобилизации дополнительных медицинских ресурсов, в том числе перепрофилирования соматических и хирургических стационаров на оказание помощи больным с пневмониями, введение тотального дополнительного обучения медицинского контингента методам ранней диагностики и лечения вирусных пневмоний, введения новых противовирусных препаратов и вакцин в формулярные списки и стандарты лечения медицинских учреждений. В то же время многим вопросам лабораторной и инструментальной диагностики, применения оптимальных схем лечения, использования на практике имеющихся рекомендаций по стационарной и постстационарной реабилитации у больных с осложненным пневмонией течением инфекции COVID-19, в том числе пациентов в трудоспособном возрасте, выписанных на амбулаторное наблюдение, в медицинской литературе и средствах массовой информации России было уделено недостаточное внимание.

Цель настоящего исследования — оценка применения имеющихся методов лечения, диагностики, подходов к физической и психологической реабилитации у пациентов (мужчин и женщин) с вирусной инфекцией COVID-19, осложненной вирусной пневмонией, которые проходили стационарное лечение в терапевтическом отделении ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ в 2020 г.

Материал и методы

Были проанализированы данные историй болезни и клинико-лабораторной диагностики 185 больных, выписанных из стационара в период с 02.04.20 по 28.05.20 с диагнозами «U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)» и «U07.2 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны», «J12.9 Внебольничная пневмония», архивированными в городской компьютерной системе ДЗМ КИС ЕМИАС. Всего были проанализированы данные 185 больных, проходивших лечение в 3-м отделении, в том числе 69 мужчин и 116 женщин в возрасте от 26 до 88 лет (средний возраст 58,6±6,4 года). В этой когорте были 79 (42,7%) пациентов трудоспособного возраста (38 мужчин и 41 женщина). В группе мужчин средний возраст составил 52,6 года (от 35 до 64 лет), в группе женщин — 51,0 года (от 28 до 59 лет). У 72 из 79 больных трудоспособного возраста при поступлении в стационар проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки на томографе Aqualion Prime SP (Canon Medical System, Япония) для оценки легочной паренхимы и сосудов. В каждом случае оценивалась в процентах площадь пневмонической инфильтрации легочной ткани и градация тяжести пневмонии в баллах по классификации КТ 1—4-й степени. Доза рентгеновского облучения при исследовании составляла 4 мЗв. У всех пациентов при поступлении и в динамике проводилась пульсоксиметрия с помощью мобильных пульсоксиметров и датчиков прикроватных мониторов. Насыщение газов крови исследовали по методу Аструпа на газоанализаторе АИД 800 (США). Оценивали в венозной и артериальной крови показатель pH, уровень насыщения крови кислородом (SpO₂) и углекислым газом. Показатели кислотно-щелочного состояния крови и электролиты в сыворотке крови определяли ионометрическим методом и на спектрофотометре Getpremier (США). Определяли такие показатели углеводного и электролитного обмена, как концентрация глюкозы, натрия, калия, хлора и ионообменного кальция. Всего было проведено 52 определения, в группе пациентов трудоспособного возраста — у 28 больных.

Стационарную медицинскую реабилитацию больных проводили по методике, предложенной экспертами Союза реабилитологов России (Временные методические рекомендации. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID 19). Союз реабилитологов России. Версия 1 (21.05.20)) [1], согласно которой медицинская реабилитация больных с COVID-19 инфекцией в терапевтическом отделении (1-й этап) должна проводиться.

По положениям этого документа [1] в терапевтическом отделении мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 должны быть направлены на восстановление функционирования пациента. Для достижения этой цели требуется решение основных задач:

— улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса;

— продолжение нутритивной поддержки;

— повышение общей физической выносливости пациентов;

— коррекция мышечной слабости;

— повышение мобильности;

— преодоление стресса, беспокойства или депрессии;

— коррекция нарушения сна [2—4].

Эксперты рекомендуют проводить дыхательные упражнения пациентам с COVID-19, у которых развиваются типичные признаки поражения легких (КТ-паттерны пневмонии, острый респираторный дистресс-синдром — «матовое стекло», зоны консолидации), гиперсекреция слизистой оболочки и/или затруднение отхождения мокроты. При сухом непродуктивном кашле мероприятия по респираторной реабилитации не показаны [1].

Рекомендованы техника дыхания сквозь слегка сжатые губы, которая помогает уменьшить одышку, улучшить газообмен (варианты дыхания через один или другой уголок рта, через одну ноздрю и т.д.); диафрагмальное и контролируемое глубокое дыхание с акцентом на расслабление на выдохе, которое также помогает уменьшить одышку, улучшить газообмен, уменьшить беспокойство.

При выполнении дыхательных упражнений на 1-м этапе медицинской реабилитации не рекомендуется форсировать увеличение движений и нагрузки. Все дыхательные упражнения должны проводится без напряжения, медленно, с ламинарным потоком воздуха. По мере увеличивающихся функциональных возможностей пациенту назначаются дыхательные упражнения и лечебные положения, облегчающие дыхание или бронхиальный клиренс с учетом характера нарушения дыхательной функции (обструктивные или рестриктивные), локализации и объема поражения легочной ткани (по данным КТ). Рекомендуется во всех случаях исходить из предположения о преимущественно рестриктивных нарушениях в легких, если нет возможности выполнить спирографическое исследование.

При проведении реабилитационных мероприятий для пациентов с COVID-19 следует иметь возможность предоставить пациенту кислород по требованию, в том числе во время занятий. Следует использовать при необходимости стационарные концентраторы кислорода, кислородные баллоны или кислород-продуцирующие устройства. Если пациент находится на кислородной поддержке, то процесс его отлучения от кислородной поддержки может быть сопряжен, помимо физиологических параметров, с формированием психологической зависимости [5].

Рекомендуется проводить мобилизацию грудной клетки и отдельных блокированных мышечными спазмами ребер с целью дренирования легких и профилактики возникновения плевральных спаек:

1) положение лежа на спине горизонтальное;

2) положение Фаулера (лежа на спине на приподнятом изголовье);

3) положение Симса (на боку под углом 135°) (при наличии гемипареза — позиционирование на непораженной и пораженной стороне);

4) положение на боку под углом 30° (при наличии гемипареза —позиционирование на непораженной и пораженной стороне);

5) положение на животе (прон-позиция);

6) положение лежа на спине с приподнятым ножным концом;

7) положение сидя на кровати со спущенными ногами с полной поддержкой;

8) положение сидя в кресле.

Последовательное изменение положения тела пациента относительно горизонтальной плоскости должно проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями Союза реабилитологов России по вертикализации, в частности, по данным артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и уровня насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaO₂). При возникновении STOP-сигналов наклон туловища прекращают и пациента возвращают в привычное положение [6].

Для пациентов, которые самостоятельно передвигаются, должны соблюдаться рекомендации по нахождению в положении лежа, особенно в ночное время, в том числе использованию прон-позиции для облегчения дыхания во время сна. Для пациентов с нарушением дренажной функции легких следует использовать метод постурального дренажа. Продолжительность процедуры должна составлять от 10 до 20 мин в зависимости от состояния пациента [2].

Общая нагрузка во время процедуры лечебной гимнастики определяется функциональными возможностями пациента, прежде всего это сатурация и оценка по шкале Борга.

Для оценки переносимости гипоксии рекомендуется использование функциональных тестов Генчи, Штанге, упрощенного звукового теста с произнесением цифр на спокойном продолжительном выдохе (чем больше счет, тем лучше показатель, но не менее 30), Серкина и Розенталя.

При оценке переносимости физической нагрузки рекомендуется последовательно применять тест с 6-минутной ходьбой, кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ) с газовым анализом на беговой дорожке или велоэргометре с использованием рамп-протокола со ступенчато нарастающей нагрузкой от 10 до 30 ватт/мин с предварительным расчетом прироста мощности с учетом возраста, роста, массы тела и пола тестируемого [7].

Методами контроля эффективности реабилитации на 1-м стационарном этапе для этих пациентов является оценка:

— SpO₂ в покое и при физической нагрузке;

— переносимости физической нагрузки по шкале Борга;

— силы мышц по шкале MRC (мышцы);

— интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);

— качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни (EQ-5) [2].

Эксперты из Союза реабилитологов России характеризуют следующий этап медицинской реабилитации как мероприятия в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации (2-й этап). Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые 2 месяца после острого периода коронавирусной инфекции — это период терапевтического окна [5]. После выздоровления больному назначается целый ряд реабилитационных мероприятий, которые направлены на:

— предотвращение и нейтрализацию свежих образованных склерозированных участков;

— предотвращение развития туберкулеза;

— повышение устойчивости тканей легких к вирусным микроорганизмам;

— восстановление нормального объема легких;

— укрепление иммунной системы с целью предупреждения рецидивов;

— нормализацию общего состояния и укрепление защитной функции организма в специализированных санаториях и курортах.

Следующим этапом в реабилитации таких больных должна быть медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации (3-й этап). Учитывая распространенность коронавирусной инфекции, продолжительность лечения в специализированном стационаре и стационаре медицинской ре-абилитации, длительное вирусоносительство и выраженное снижение функций организма, значительно ограничивающее активность и участие пациента, рекомендуется, насколько это возможно, технологически перенести мероприятия по медицинской реабилитации 3-го этапа оказания помощи пациентам с COVID-19 из условий дневных стационаров и амбулаторных условий в домашние (дистанционные) с использованием телемедицинских технологий. Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение поликлиник или стационара дневного пребывания.

Результаты исследования были обработаны методами вариационной статистики.

Результаты

Положительными на наличие инфекции COVID-19 были результаты исследования мазков из зева у 60% больных, поступивших в отделение. Различие между группой мужчин и женщин не было существенным и достоверным) (табл. 1). Редко (в 1,7% случаев у женщин и в 2,9% у мужчин) инструментальная МСКТ-диагностика не выявляла острых изменений в легких у пациентов с положительным тестом на COVID-19.

Таблица 1. Частота признаков инфицирования и поражения дыхательной системы у 185 больных с диагнозом COVID-19, выписанных из терапевтического отделения

Table 1. The frequency of signs of infection and damage to the respiratory system in 185 patients diagnosed with COVID-19, discharged from the therapeutic department

Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. Здесь и в табл. 2—4: Нд — недостоверно.

Note. COPD is a chronic obstructive pulmonary disease. Here and in table 2—4: UR — unreliable.

С такой же частотой были выявлены случаи с клинической симптоматикой острой инфекции, положительным тестом на наличие вируса, но отсутствием инструментальных признаков поражения легких.

По данным метода МСКТ органов грудной клетки у обследованных больных процент тяжелых двусторонних пневмоний КТ 3-й степени не превышал 9% как в группе мужчин, так и у женщин (табл. 2). При этом имелись небольшие гендерные отличия: максимальное число случаев пневмонии 2-й степени тяжести наблюдалось в группе мужчин (51,5%), а в группе женщин наибольшей была частота пневмоний КТ 1-й степени (48,2% случаев).

Таблица 2. Частота диагностики пневмонии различной тяжести по данным МСКТ в группах мужчин и женщин

Table 2. The frequency of diagnosis of pneumonia of varying severity according to MSCT data in groups of men and women

Частота лабораторного вирусологического подтверждения инфицирования пациентов COVID-19 у больных трудоспособного возраста ненамного превышала показатели частоты выявления вирусных пневмоний рентгеновским методом, что, видимо, свидетельствует о высокой диагностической эффективности вирусологического метода (табл. 3).Число взаимоисключающих результатов теста на COVID-19 в группе мужчин составляло 7,9%, а в группе женщин — почти 20%. При анализе показателей газообмена начальные нарушения сатурации кислорода и более выраженные ее изменения чаще диагностировались в группе мужчин. Восстановление нормальных показателей эффективности использования кислорода происходило примерно с равной частотой у мужчин (в 54,1%) и у женщин (в 51,8% случаев).

Таблица 3. Результаты вирусологической диагностики, показатели газообмена и кислотно-щелочного равновесия крови у 79 больных мужчин и женщин трудоспособного возраста с COVID-19

Table 3. Results of virological diagnostics, indicators of gas exchange and acid-base balance of blood in 79 sick men and women of working age with COVID-19

Исследование показателей КЩС в венозной крови подтвердило наличие более тяжелых форм пневмоний и связанных с этим нарушений газового обмена в организме с развитием гипоксии у мужчин. Так, признаки ацидоза со снижением pH крови ниже 7,35 были выявлены почти у ¹/₃ (29,4%) мужчин (у женщин достоверно реже — в 9,1% случаев).

В группе мужчин достоверно чаще назначалась терапия двумя антибиотиками, и, напротив, терапия одним антибиотиком достоверно чаще проводилась у женщин — у более чем ¹/₂ (56,1%) больных (табл. 4).

Таблица 4. Частота назначения антибиотиков, противовоспалительных, противовирусных, отхаркивающих препаратов и антитромботических средств в группах мужчин и женщин трудоспособного возраста с острыми легочными поражениями и COVID-19

Table 4. Frequency of prescribing antibiotics, anti-inflammatory, antiviral, expectorant and antithrombotic drugs in groups of men and women of working age with acute pulmonary lesions and COVID-19

Препараты с противомалярийной активностью (плаквенил, гидрохлорохин) применялись для лечения респираторной инфекции у больных трудоспособного возраста наиболее часто, как и отхаркивающие средства и муколитики. В группе женщин их получали 73,2% пациенток, достоверно больше, чем в группе мужчин (44,7%).

Обсуждение

Проведенный анализ показал, что в условиях 1-го этапа лечения в терапевтическом отделении стационара у 96,5% больных COVID-19, отягощенных острой патологией легких, удалось добиться нормализации температуры, показателей внешнего дыхания, газообмена и стабилизации центральной гемодинамики (выписаны из стационара 185 пациентов, сделаны 4 перевода в реанимационное отделение больных с острой дыхательной недостаточностью и гипотензией и произошли 2 летальных исхода). Согласно нашим данным, проведенная в терапевтическом отделении стационара направленность мероприятий лечебного и восстановительного плана у больных с инфекцией COVID-19 и острыми поражениями дыхательной системы не противоречит принципам, описанным в рекомендациях Союза реабилитологов России.

У 138 (74,6%) из 185 выписанных нами больных в рекомендациях эпикриза предусмотрено продолжение антибактериальной терапии в течение 5—7 дней, муколитической и отхаркивающей (5—7 дней), противовирусной и противовоспалительной (у 49,7%). После завершения терапии у большинства больных возможно проведение мероприятий 2-го этапа реабилитации после перенесенной пневмонии и инфекции COVID-19.

Выводы

1. Признаки инфекции COVID-19, осложненной двусторонней вирусной полисегментарной пневмонией с примерно равным соотношением легких и средней тяжести поражений были выявлены в общей популяции терапевтического стационара более чем у 60% больных, при отсутствии существенных гендерных отличий.

2. По данным инструментальной диагностики, частота выявления распространенных форм поражения легких 2—3-й степени тяжести по критериям МСКТ-метода у мужчин и женщин, больных COVID-19, превышала 50%.

3. Вирусологическая диагностика выявила признаки инфицирования вирусом более чем у 65% больных трудоспособного возраста, проходивших лечение с диагнозом острой респираторной вирусной инфекции. Частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов вирусологической диагностики находилась в пределах 7,9—19,5%.

4. Больные мужчины с подтвержденным диагнозом инфекции COVID-19 и пневмонией находились на стационарном лечении в среднем на 2,8 койко/дня дольше, чем женщины, у них при поступлении чаще на 18% выявлялись признаки сниженной сатурации кислорода и на 20,3% увеличения концентрации водородных ионов в крови, отражающих состояние дыхательной гипоксии.

5. Наиболее часто используемой группой препаратов у больных с вирусной пневмонией были антибиотики — у 81—92% больных, противомалярийные препараты — у 44—73%, отхаркивающие и муколитики — у 44—66%, антитромботические средства — у 41—47%. Отмечено более частое применение противомалярийных препаратов и отхаркивающих средств на 28 и 22%, соответственно в группах женщин по сравнению с мужчинами.

6. Более 96% больных с признаками инфекции COVID-19, осложненной двусторонней вирусной полисегментарной пневмонией, были выписаны из стационара для прохождения следующего этапа многокомпонентной реабилитации.

Участие авторов: концепция и дизайн — М.М. Неструев; сбор и обработка материала — Е.М. Евсиков, Н.А. Соколова; статистическая обработка данных — Е.В. Кирилюк; написание и редактирование текста — В.И. Вечорко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.