Тест «Мини-ког» и КШОПС в скрининге когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста в практике врача первичного звена здравоохранения

Деменция — одна из главных причин зависимости от окружающих у пожилых во всем мире. Исследователи предполагают увеличение числа больных с когнитивными расстройствами среди населения планеты к 2030 г. до 75 млн, а к 2050 г. — до 132 млн [1]. В РФ, по приблизительным данным, насчитывается около 2 млн пациентов с деменцией [1]. Борьба с деменцией выходит за рамки узкой медицинской проблемы [2, 3]. В настоящее время медицинские исследования развиваются как в направлении поиска эффективных методов лечения деменции, так и профилактики и ранней диагностики недементных когнитивных расстройств, представленных субъективными, легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

Российским геронтологическим научно-клиническим центром разработана комплексная междисциплинарная и межведомственная Программа профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста до 2025 г. (далее Программа). Среди приоритетных направлений деятельности в рамках Программы можно выделить повышение осведомленности людей о проблемах когнитивного здоровья, своевременную диагностику деменции и когнитивных расстройств на недементных стадиях, а среди ведущих этапов организации помощи — первичный медико-санитарный этап, задачами которого являются выявление и коррекция факторов риска, скрининг когнитивных расстройств, наблюдение за пациентами [4—7]. Своевременный скрининг когнитивных расстройств у пациентов пожилого и старческого возраста врачами общей практики, врачами-терапевтами участковыми, специалистами кабинетов медицинской профилактики позволит выявить лиц с высокой вероятностью деменции и своевременно направить их к специалисту для обследования и лечения. Воронежская область является одним из пилотных регионов, в котором разрабатывается и апробируется региональная Программа.

Цель исследования — раннее выявление и диагностика когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста в условиях первичного медико-санитарного этапа практического здравоохранения.

Задачи исследования: 1) провести скрининг когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста на первичном медико-санитарном этапе практического здравоохранения; 2) диагностировать нарушения когнитивных функций у пациентов пожилого и старческого возраста по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) на первичном медико-санитарном этапе практического здравоохранения; 3) сравнить показатели КШОПС у больных пожилого и старческого возраста.

В исследовании приняли участие 40 больных амбулаторного участка Воронежской городской поликлиники, обратившихся к врачу общей практики, в возрасте от 62 до 89 лет (средний возраст 75,8±8,37 года), в том числе 18 мужчин (средний возраст 76,0±9,53 года) и 22 женщины (средний возраст 74,0±8,18 года). Для скрининга когнитивных нарушений использовался тест «Мини-Ког» (Mini-Cog). При отрезной точке по тесту «Мини-Ког» менее 3 баллов вероятность деменции считали высокой. Руководствуясь клиническими рекомендациями по старческой астении, для увеличения чувствительности теста «Мини-Ког» при скрининге когнитивных нарушений отрезную точку повысили до менее 4 баллов [8]. Для диагностики когнитивных нарушений использовали краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС). В соответствии с клиническими рекомендациями по старческой астении результаты КШОПС трактовались следующим образом: 28—30 баллов — нет нарушений когнитивных функций; 24—27 баллов — преддементные когнитивные нарушения; 20—23 балла — деменция легкой степени выраженности; 11—19 баллов — деменция умеренной степени выраженности; 0—10 баллов — тяжелая деменция [8].

Для статистической обработки полученной информации использовался пакет прикладных программ Statistica TrialVersion (StatSoft Inc., США). Различие между группами определяли с помощью критерия Манна—Уитни, достоверными считались различия при p<0,05. При распределении признаков, отличном от нормального, использовалась медиана, 25-й и 75-й квартили (Ме [Q₂₅; Q₇₅]). Для оценки корреляционных связей между параметрами применяли критерий Спирмена, коэффициент корреляции считался значимым при p<0,05.

На 1-м этапе по результатам скрининга когнитивных расстройств по тесту «Мини-Ког» при отрезной точке менее 3 баллов все пациенты, принявшие участие в исследовании, были разделены на две группы: 1-ю группу составили 17 (42,5%) больных с суммарной оценкой по тесту «Мини-Ког» менее 3 баллов и, следовательно, высокой вероятностью деменции; 2-ю группу — 23 (57,5%) пациента с оценкой 3 балла и более и низкой вероятностью деменции. Средний балл по тесту «Мини-Ког» в 1-й группе составил 1,47±0,62 балла, во 2-й — 3,86±0,86 балла, средний возраст пациентов —78,47±7,59 и 73,91±8,55 года соответственно. Группы были сопоставимы по возрасту (p=0,109). К пожилому относят возраст от 60 до 74 лет, к старческому — от 75 до 90 лет [8]. Таким образом, 1-я группа была представлена больными старческого возраста, 2-я — пожилого.

На 2-м этапе проводили диагностику деменции в выделенных группах согласно КШОПС. Средние значения по КШОПС в 1-й и 2-й группах составили 21,17±3,89 и 22,86±4,22 балла соответственно и трактовались как деменция легкой степени выраженности [8]. По результатам КШОПС больные 1-й и 2-й групп были разделены на 4 подгруппы: с отсутствием когнитивных нарушений, с преддементными когнитивными нарушениями, деменцией легкой и умеренной степени выраженности. Пациентов с тяжелой деменцией в группах выявлено не было. Когнитивные нарушения отсутствовали у 1 (6%) больного 1-й группы. Преддементные когнитивные нарушения, деменция легкой и умеренной степени выраженности были обнаружены у 4 (24%), 7 (41%) и 5 (29%) пациентов 1-й группы соответственно. У 2 (9%) пациентов 2-й группы когнитивные нарушения отсутствовали, преддементные когнитивные нарушения, деменция легкой и умеренной степени выраженности были выявлены у 12 (52%), 4 (17%) и 5 (22%) пациентов 2-й группы соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Результаты КШОПС у пациентов 1-й и 2-й групп.

Fig. 1. Results of the MMSE scale in patients of the first and second groups.

Для увеличения чувствительности теста «Мини-Ког» на основании клинических рекомендаций по старческой астении [8] отрезную точку повысили до менее 4 баллов и также выделили 2 группы: 3-ю группу составили 27 (68%) пациентов с высокой вероятностью деменции (отрезная точка по тесту Mini-Cog менее 4 баллов), 4-ю — 13 (34%) больных с низкой вероятностью деменции (4 балла и более). Пациенты 3-й группы относились к старческому возрасту (средний возраст 78,40±8,31 года), больные 4-й группы — к пожилому (средний возраст 70,53±5,72 года). Средний балл по тесту «Мини-Ког» в 3-й и 4-й группах составил 1,14±0,81 и 4,53±0,51 балла соответственно. Были установлены достоверные различия между 3-й и 4-й группами по возрасту (p=0,008). Средние значения по КШОПС у пациентов 3-й группы составили 20,8±3,9 балла, что характеризовало деменцию легкой степени выраженности, а в 4-й группе — 25,1±1,23 балла, что трактовалось как преддементные когнитивные нарушения [8]. У больных 3-й группы деменция легкой и умеренной степени выраженности была выявлена в равном количестве случаев: 9 (33%) и 9 (33%) случаев соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Результаты КШОПС у пациентов 3-й и 4-й групп.

Fig. 2. Results of the MMSE scale in patients of the third and fourth groups.

На рис. 3 представлены изображения часов, выполненные больными 1-й и 2-й групп в ходе исследования в рамках теста «Мини-Ког». Сделанные больными рисунки наглядно демонстрируют снижение когнитивных функций у пациентов и позволяют врачам первичного звена глубже понять весь масштаб изучаемой проблемы и важность проведения когнитивного скрининга на амбулаторном этапе.

Рис. 3. Изображения часов, выполненные пациентами в рамках теста «Мини-Ког».

а — рисунок пациента О. (1-я группа); б — рисунок пациента А. (1-я группа); в — рисунок пациента М. (2-я группа).

Fig. 3. An image of a watch taken by a patient O. (a), a patient A. (b) from the first group, a patient M. (c) from the second group as part of the Mini-Cog test.

С учетом полученных данных сравнили значения показателей КШОПС в 1-й и 2-й группах больных (табл. 1) и в 3-й и 4-й группах (табл. 2). При сравнении показателей КШОПС в 1-й и 2-й группах статистически значимая разница была установлена только при выполнении последовательности из 3 действий (p=0,046). При сравнении показателей в 3-й и 4-й группах статистически значимая разница между группами была установлена как при выполнении последовательности из 3 действий (p=0,000), так и при ориентировке в месте нахождения (p=0,036) и при отсроченном воспроизведении (p=0,021).

Таблица 1. Значения показателей КШОПС у пациентов 1-й и 2-й групп (баллы)

Table 1. Results of the MMSE scale in patients of the first and second groups (scores)

Таблица 2. Значения показателей КШОПС у пациентов 3-й и 4-й групп (баллы)

Table 2. Results of the MMSE scale in patients of the third and fourth groups (scores)

Исследование корреляционных взаимосвязей продемонстрировало умеренную прямую связь между итоговым баллом по тесту «Мини-Ког» и такими разделами КШОПС, как «ориентировка во времени» (r=0,319, p<0,05), «немедленное воспроизведение» (r=0,528, p<0,05), «речь и выполнение действий» (r=0,339, p<0,05), «последовательность из трех действий» (r=0,415, p<0,05). Умеренная обратная корреляционная связь была зафиксирована между итоговым баллом по тесту «Мини-Ког» и возрастом пациентов (r= –0,355, p<0,05), а также между итоговым баллом по КШОПС и возрастом пациентов (r= –0,660, p<0,05).

Таким образом, проведение скрининга когнитивных нарушений по тесту «Мини-Ког» при отрезной точке менее 3 баллов в рамках амбулаторного звена здравоохранения позволило выявить среди лиц, обратившихся на прием к врачу общей практики, 42,5% пациентов с высокой вероятностью деменции. Повышение отрезной точки по тесту «Мини-Ког» до менее 4 баллов привело к увеличению числа выявленных пациентов с высокой вероятностью деменции до 68%. По данным КШОПС деменция легкой и умеренной степени выраженности была обнаружена у 70 и 66% пациентов 1-й и 3-й групп соответственно. Необходимо отметить, что деменции умеренной степени выраженности по КШОПС не было выявлено у пациентов 4-й группы, а во 2-й группе она наблюдалась в 22% случаев. При сравнении показателей КШОПС в 3-й и 4-й группах статистически значимая разница между группами была установлена при выполнении последовательности из трех действий (p=0,000), при ориентировке в месте (p=0,036) и при отсроченном воспроизведении (p=0,021), а у больных 1-й и 2-й групп — только при выполнении последовательности из трех действий (p=0,046). Изучение корреляционных взаимосвязей доказало ухудшение когнитивных функций с повышением возраста пациентов. Рисунки, сделанные пациентами, наглядно демонстрируют размах и глубину изучаемой проблемы врачами первичного звена, а больных заставляют задуматься, почему настолько простое действие вызывает у них такие затруднения.

Изучив данные литературы, мы отметили, что число исследований, оценивающих точность теста «Мини-Ког» для диагностики деменции в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, в настоящее время ограничено, а данные отличаются: чувствительность теста «Мини-Ког» варьирует от 0,76 до 1,00, в то время как специфичность — от 0,27 до 0,85 [9, 10]. Авторы отмечают, что малое число исследований, широкий диапазон оценок точности теста «Мини-Ког» и методологические ограничения, выявленные в большинстве работ, не позволяют рекомендовать использование этого инструмента в качестве скринингового теста для выявления деменции в первичной медико-санитарной сети [9, 11, 12].

Таким образом, настоящая работа, с одной стороны, подтвердила всю важность и актуальность изучаемого вопроса: согласно исследованию, более 40% пациентов пожилого и старческого возраста, обратившихся в плановом порядке к врачу первичного звена, имели додементные когнитивные нарушения, деменцию легкой и даже средней степени выраженности, не зная об этом, а с другой стороны — позволила напомнить о нерешенных и обсуждаемых вопросах.

Следовательно, проведенное исследование демонстрирует своевременность активного внедрения Программы раннего выявления и профилактики когнитивных нарушений среди населения и дальнейшие научные исследования в этой области.

Использование теста «Мини-Ког» и КШОПС врачами первичного звена позволит расширить раннее выявление и диагностику когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста, своевременно направлять пациентов к специалистам и повысить эффективность мер по борьбе с деменцией.

Участие авторов: концепция и дизайн — Е.Ю. Есина; сбор и обработка материала — Н.Г. Щербакова, Е.Ю. Есина, О.С. Посметьева, Ю.А. Котова, В.И. Шевцова; статистическая обработка данных — Е.Ю. Есина, Н.В. Срахова; написание текста Е.Ю. Есина, А.А. Зуйкова, Н.И. Остроушко, Т.А, Черкашенко, Н.Е. Нехаенко; редактирование — Е.Ю. Есина, И.С. Добрынина; подготовка списка литературы — Е.Ю. Есина, О.Н. Красноруцкая, М.Н. Муравицкая, Е.А. Ханина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.