В настоящее время в акушерской практике остро стоит проблема неуклонного роста числа беременных с гестационным сахарным диабетом, что связано не только с широким распространением генномодифицированных продуктов, но и с предпочтением населения употреблять в пищу продукты быстрого приготовления в условиях рыночного кризиса. Безусловно, рост заболеваемости сахарным диабетом связан не только с тенденцией развития современного общества, но и с улучшением качества диагностики [1, 2]. Между тем высокая перинатальная заболеваемость, связанная с гестационным сахарным диабетом, имеет не только медицинское, но и социальное значение [3, 4]. Кроме того, гестационный сахарный диабет сегодня расценивают как предиктор развития сахарного диабета 2-го типа. Оригинальные исследования показали, что через 15 лет после родов распространение сахарного диабета 2-го типа у женщин с гестационным сахарным диабетом и ожирением в анамнезе составляет 60% [5, 6]. Поэтому предупреждение развития гестационного сахарного диабета является приоритетным направлением политики здравоохранения по профилактике сахарного диабета в популяции в целом [7—9].
Основу патофизиологии гестационного сахарного диабета составляет функциональное снижение инсулиночувствительности или повышение инсулинорезистентности у беременной [10]. В результате этого β-клетки островкового аппарата поджелудочной железы искаженно воспринимают уровень гликемии, следствием чего становится неадекватная для этой степени гликемии секреция инсулина. В III триместре беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом отмечаются повышение концентрации инсулина и снижение подавления продукции глюкозы печенью. Гиперинсулинемия, развивающаяся в ответ на гипергликемию, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов усиливает периферическую инсулинорезистентность, которая приводит к снижению чувствительности периферических тканей к действию инсулина, вызывая компенсаторную гиперинсулинемию, направленную на преодоление барьера инсулинорезистентности. Таким образом, развивается «порочный круг» по типу «восходящей спирали», когда каждый новый более высокий уровень компенсаторной гиперинсулинемии вызывает усугубление инсулинорезистентности. Нарастающая инсулинорезистентность приводит к увеличению массы тела и нарушению толерантности к глюкозе [11, 12].
При этом главной причиной неадекватной секреции инсулина может стать наличие у беременных женщин ожирения. Выявлено, что изменения инсулиночувствительности происходят как у женщин с низким индексом массы тела, так и у пациенток с ожирением, имеющих гестационный сахарный диабет, что может происходить еще до наступления беременности. В случае гестационного диабета сниженная инсулиночувствительность присутствует до зачатия и еще более снижается при прогрессировании беременности. Это связано со снижением первой фазы ответа инсулина и нарушенным подавлением продукции глюкозы печенью, которое развивается в конце беременности. Исследования, проведенные в послеродовом периоде у женщин с гестационным сахарным диабетом, продемонстрировали сохраняющееся несовершенство инсулиносекреции и снижение инсулиночувствительности, свидетельствующие о нарушении метаболизма глюкозы, что более типично для сахарного диабета 2-го типа [13].
Основным провоцирующим фактором развития гестационного сахарного диабета и связанной с ним гипергликемии является широкое потребление в пищу продуктов, содержащих в значительном количестве простые углеводы. Простые углеводы характеризуются низким содержанием клетчатки и питательных веществ. Употребление в пищу продуктов, богатых простыми углеводами, приводит к быстрому возрастанию уровня гликемии, избыточному синтезу инсулина с последующим быстрым снижением уровня глюкозы, что требует повторного приема пищи. К сложным углеводам относятся полисахариды на основе крахмала и целлюлозы. Их содержат некоторые овощи, зерновые и бобовые культуры, орехи. Они улучшают пищеварение и на долгое время помогают избавиться от голода [14—17]. Между тем, учитывая необходимость употребления в пищу в течение беременности продуктов, содержащих полноценное количество как витаминов, белков, жиров, так и легкоусвояемых углеводов, в настоящее время проблема предупреждения нарушений углеводного обмена остается весьма актуальной.
Материал и методы
Исследование включало определение превалирующего рациона питания путем анкетирования пациенток перинатального центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» (Чита) в 2019 г. Были выделены две группы: в 1-ю группу вошли 100 беременных с гестационным сахарным диабетом, во 2-ю группу — 100 беременных без нарушений углеводного обмена. Исследование имело ретроспективный характер, проводилось на доношенном сроке беременности.
Критерием включения в группу исследования явилось наличие гестационного сахарного диабета. Критериями исключения служили: наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типа в анамнезе, манифестация сахарного диабета во время беременности, заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (демпинг-синдром, обострение хронического панкреатита и т.д.), наличие острого воспалительного или инфекционного заболевания во время беременности.
Пациенткам было предложено ответить на 50 вопросов, которые уточняли превалирующий тип их питания в течение текущей беременности. Анкетирование респонденток осуществлялось исследователями в отдельном помещении и было индивидуальным. Анкета состояла из вводной, паспортной и основной частей. В основную часть входили вопросы, которые имели безальтернативный закрытый характер (ответы имели вид «да» или «нет»), а также вопросы, имеющие полузакрытый характер (ответы имели вид «меню», в котором кроме прописанных вариантов ответа была предусмотрена возможность кодирования дополнительных ответов). Уточнение характера питания включало не только определение превалирующего рациона, но и частоту потребления в пищу определенных групп продуктов, до беременности оно не проводилось, так как большинство (94%) пациенток заявили об отсутствии каких-либо отличий. Группы были сопоставимы по возрасту и паритету родов.
Всем женщинам проводилось общее и специальное акушерское исследование в соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.12 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и действующими клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации [18, 19].
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 25.0 (International Business Machines Corporation, США). Для оценки нормальности распределения признаков, учитывая численность исследуемых групп, равную 100 человек, использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Учитывая распределение признаков, отличное от нормального, полученные данные были представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей: Me [Q1; Q3]. Для сравнения двух независимых групп по одному количественному признаку применялся U-критерий Манна—Уитни. Во всех случаях p<0,05 считали статистически значимым. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных исследования проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов, или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. Во всех случаях p<0,05 считали статистически значимым. Для определения силы связи между фактором риска и исходом использовали V-критерий Крамера, коэффициент сопряженности Пирсона (С) и нормированное значение коэффициента Пирсона (C’), интерпретация их значений была проведена согласно рекомендациям Rea & Parker Research [20]. Учитывая проспективный анализ результативных (наличие или отсутствие гестационного сахарного диабета) и факторных признаков (рацион питания), оценка значимости различий показателей проводилась за счет определения относительного риска. Статистическая значимость (p) оценивалась исходя из значений 95% доверительного интервала (ДИ) [21].
Результаты и обсуждение
В I триместре беременности при первой явке в женскую консультацию 21 (21%) пациентка 1-й группы имела нормальную массу тела, 29 (29%) — избыточную, 24 (24%) — I степень ожирения, 19 (19%) — II степень ожирения, 7 (7%) — III степень ожирения. Во 2-й группе нормальную массу тела имела 51 (51%) пациентка, избыточную массу тела — 38 (38%), ожирение I степени — 9 (9%), ожирение II степени — 1 (1%), ожирение III степени — 1 (1%) (χ2=41,23, p<0,001). Индекс массы тела при первой явке в женскую консультацию в I триместре беременности в 1-й группе составил 29,9 [29,2; 30,8] кг/м2, во 2-й группе — 25,1 [24,7; 25,5] кг/м2 (U=29,4, p<0,001). Этот факт свидетельствует о том, что нарушения обмена у пациенток были отмечены еще на прегравидарном этапе. Рост беременных накануне родоразрешения в 1-й группе составлял 163,0 [162,5; 164,0] см, во 2-й группе — 164,0 [162,8; 164,3] см (U=4737,5, p=0,52). Масса тела беременных в 1-й группе составила 80,0 [78,3; 82,9] кг, во 2-й группе — 68,0 [67,3; 69,9] кг (U=3221,5, p<0,001). Толщина кожной складки, измеренная с помощью калипера по средней подмышечной линии на уровне пупка, у пациенток 1-й группы накануне родов составляла 1,6 [1,4; 1,7] см, у пациенток 2-й группы — 1,2 [1,1; 1,3] см (U=1243,5, p<0,001). Между тем наиболее наглядным параметром [22], косвенно отражающим интенсивность нарушений обмена на фоне нерационального питания во время беременности, является общая прибавка массы тела во время беременности, которая в 1-й группе была равна 12,0 [11,5; 12,2] кг, во 2-й группе — 9,5 [9,2; 9,8] кг (U=2848,0, p<0,001). Срок наступления родов в обеих группах статистически значимо не различался: в 1-й группе — 39,0 [38,8; 39,3] нед, во 2-й группе — 39,1 [38,9; 39,3] нед (U=845,0, p=0,76). Масса новорожденных в исследуемых группах имела статистические различия за счет развития фетопатии у 18 (18%) пациенток с гестационным сахарным диабетом. Масса новорожденного в 1-й группе составила 3440,0 [3320,0; 3460,0] г, во 2-й группе — 3185,1 [3163,9; 3288,6] г (U=4170,5, p=0,04).
По данным анкетирования, 54 (54%) женщины основной группы 3—4 раза в день употребляли в пищу сладкое и хлебобулочные изделия. Респонденты контрольной группы в 60 (60%) случаях утверждали о частоте употребления сладкого, равной 1,5±0,5 раза в неделю. Между тем зло-употребляли сладким только 8 (8%) женщин 2-й группы, отдавая предпочтение шоколаду (χ2=29,7, p<0,001). Связь между систематическим злоупотреблением сладким и хлебобулочными изделиями и частотой развития гестационного сахарного диабета являлась относительно сильной (V=0,45, C=0,41, C’=0,58). Таким образом, в качестве одной из основных мер вероятности развития гестационного сахарного диабета следует рассматривать злоупотребление сладким и хлебобулочными изделиями. Для подтверждения этой гипотезы целесообразным является расчет относительного риска (табл. 1).
Таблица 1. Результаты расчета риска развития гестационного сахарного диабета при злоупотреблении сладостями и хлебобулочными изделиями
Table 1. Results of calculation the risk of developing gestational diabetes mellitus with the abuse of sweets and bakery products
| Статистический критерий | Значение |
| Абсолютный риск в основной группе (EER) | 0,931 |
| Абсолютный риск в контрольной группе (CER) | 0,500 |
| Относительный риск (RR) | 1,862 |
| Стандартная ошибка относительного риска (S) | 0,110 |
| Нижняя граница 95% ДИ (CI) | 1,500 |
| Верхняя граница 95% ДИ (CI) | 2,311 |
| Снижение относительного риска (RRR) | 0,862 |
| Разность рисков (RD) | 0,431 |
| Число беременных, которым необходима диета (NNT) | 2,320 |
| Чувствительность (Se) | 0,540 |
| Специфичность (Sp) | 0,920 |
Из результатов проведенного анализа следует, что злоупотребление сладким и хлебобулочными изделиями может увеличивать вероятность возникновения гестационного сахарного диабета в 1,86 раза. Уровень значимости этой взаимосвязи соответствует p<0,05, так как 95% ДИ RR не включает в себя единицу. Анализ разности рисков свидетельствует о том, что потенциальный эффект от профилактических мер (отказ от сладкого и хлебобулочных изделий) достаточно значим (нормализация рациона питания у 2—3 женщин предотвратит 1 случай развития гестационного сахарного диабета) при условии, что распространенность фактора риска в генеральной совокупности такая же, как и в исследуемой выборке (пациентки перинатального центра ГУЗ «Краевая клиническая больница»).
Пациентки 1-й группы отдавали предпочтение жирным сортам мяса (баранина, свинина) в 68 (68%) случаях, беременные 2-й группы — в 6 (6%) случаях (χ2=51,4, p<0,001). Связь между предпочтением беременными жирных сортов мяса и частотой развития гестационного сахарного диабета являлась относительно сильной (V=0,59, C=0,51, C’=0,71). Таким образом, в качестве одной из основных мер вероятности развития гестационного сахарного диабета также следует рассматривать предпочтение беременными жирных сортов мяса. Для подтверждения этой гипотезы целесообразным применяли расчет относительного риска (табл. 2).
Таблица 2. Результаты расчета риска развития гестационного сахарного диабета при употреблении жирных сортов мяса
Table 2. Results of calculation the risk of developing gestational diabetes mellitus for diet of fatty meats
| Статистический критерий | Значение |
| Абсолютный риск в основной группе (EER) | 0,958 |
| Абсолютный риск в контрольной группе (CER) | 0,405 |
| Относительный риск (RR) | 2,364 |
| Стандартная ошибка относительного риска (S) | 0,139 |
| Нижняя граница 95% ДИ (CI) | 1,802 |
| Верхняя граница 95% ДИ (CI) | 3,103 |
| Снижение относительного риска (RRR) | 1,364 |
| Разность рисков (RD) | 0,553 |
| Число беременных, которым необходима диета (NNT) | 1,809 |
| Чувствительность (Se) | 0,680 |
| Специфичность (Sp) | 0,940 |
Из результатов проведенного анализа следует, что употребление беременными жирных сортов мяса может увеличивать вероятность возникновения гестационного сахарного диабета в 2,36 раза. Уровень значимости этой взаимосвязи соответствует p<0,05, так как 95% ДИ RR не включает в себя единицу. Анализ разности рисков свидетельствует о том, что потенциальный эффект от профилактических мер (отказ от жирных сортов мяса) достаточно значим (нормализация рациона питания у 2 женщин предотвратит 1 случай развития гестационного сахарного диабета).
Пациентки контрольной группы включали в рацион молочнокислые продукты в 70 (70%) случаях, пациентки основной группы — в 49 (49%) случаях (χ2=4,9, p=0,03). Связь между отсутствием в рационе молочнокислых продуктов и частотой развития гестационного сахарного диабета являлась относительно слабой (V=0,18, C=0,18, C’=0,25). Таким образом, отсутствие в рационе беременных молочнокислых продуктов не следует рассматривать в качестве одной из основных мер вероятности развития гестационного сахарного диабета. Для подтверждения необходимости оценки данного критерия в качестве кофактора был выполнен расчет относительного риска (табл. 3).
Таблица 3. Результаты расчета риска развития гестационного сахарного диабета при отсутствии в рационе молочнокислых продуктов
Table 3. Results of calculation the risk of developing gestational diabetes mellitus in the absence of lactic acid products in the diet
| Статистический критерий | Значение |
| Абсолютный риск в основной группе (EER) | 0,773 |
| Абсолютный риск в контрольной группе (CER) | 0,583 |
| Относительный риск (RR) | 1,325 |
| Стандартная ошибка относительного риска (S) | 0,114 |
| Нижняя граница 95% ДИ (CI) | 1,060 |
| Верхняя граница 95% ДИ (CI) | 1,656 |
| Снижение относительного риска (RRR) | 0,325 |
| Разность рисков (RD) | 0,189 |
| Число беременных, которым необходима диета (NNT) | 5,280 |
| Чувствительность (Se) | 0,510 |
| Специфичность (Sp) | 0,700 |
Из результатов проведенного анализа следует, что употребление беременными молочнокислых продуктов может снижать вероятность возникновения гестационного сахарного диабета в 1,32 раза. Уровень значимости этой взаимо-связи соответствует p<0,05, так как 95% ДИ RR не включает в себя единицу. Анализ разности рисков свидетельствует о том, что потенциальный эффект от профилактических мер (употребление в пищу молочнокислых продуктов) достаточно значим (введение в рацион питания молочнокислых продуктов у 5 женщин предотвратит 1 случай развития гестационного сахарного диабета).
Значимых отличий в частоте приема пакетированных соков, фруктов, овощей и горячих блюд между обеими группами обнаружено не было. Пациентки 1-й группы в 22 (22%) случаях чаще двух раз в неделю употребляли сладкие газированные напитки, во 2-й группе — в 6 (6%) случаях (χ2=6,2, p=0,02). В целом связь между употреблением сладких газированных напитков и частотой развития гестационного сахарного диабета оказалась средней (V=0,2, C=0,2, C’=0,28). Таким образом, употребление сладких газированных напитков следует рассматривать в качестве кофактора меры вероятности развития гестационного сахарного диабета. Для подтверждения этой гипотезы был выполнен расчет относительного риска (табл. 4).
Таблица 4. Результаты расчета риска развития гестационного сахарного диабета при употреблении сладких газированных напитков
Table 4. Results of calculation the risk of developing gestational diabetes mellitus with drinking of soft-drink
| Статистический критерий | Значение |
| Абсолютный риск в основной группе (EER) | 0,880 |
| Абсолютный риск в контрольной группе (CER) | 0,624 |
| Относительный риск (RR) | 1,410 |
| Стандартная ошибка относительного риска (S) | 0,101 |
| Нижняя граница 95% ДИ (CI) | 1,156 |
| Верхняя граница 95% ДИ (CI) | 1,720 |
| Снижение относительного риска (RRR) | 0,410 |
| Разность рисков (RD) | 0,256 |
| Число беременных, которым необходима диета (NNT) | 3,906 |
| Чувствительность (Se) | 0,220 |
| Специфичность (Sp) | 0,940 |
Из результатов проведенного анализа следует, что употребление сладких газированных напитков может увеличивать вероятность возникновения гестационного сахарного диабета в 1,41 раза. Уровень значимости этой взаимосвязи соответствует p<0,05, так как 95% ДИ RR не включает в себя единицу. Анализ разности рисков свидетельствует о том, что потенциальный эффект от профилактических мер (исключение сладких газированных напитков) достаточно значим (отказ от сладких газированных напитков у 4 женщин предотвратит 1 случай развития гестационного сахарного диабета). Между тем чувствительность этой закономерности является низкой, что не позволяет включить вышеуказанный критерий в качестве основной меры профилактики развития гестационного сахарного диабета.
Заключение
С учетом полученных результатов исследования для профилактики развития гестационного сахарного диабета рекомендовано:
1) провести коррекцию рациона питания на прегравидарном этапе;
2) минимизировать употребление сладкого, хлебобулочных изделий, жирных сортов мяса, а также сладких газированных напитков;
3) увеличить в рационе питания частоту потребления молочнокислых продуктов.
Подобная коррекция рациона питания в перспективе позволит значительно снизить частоту развития гестационного сахарного диабета в популяции.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.С. Ахметова, В.А. Мудров; сбор и обработка материала — Е.С. Ахметова; статистическая обработка — В.А. Мудров; написание текста — Е.С. Ахметова, В.А. Мудров; редактирование — Е.С. Ахметова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.