Физическая активность (ФА) занимает важное место в состоянии здоровья человека, ее недостаточность рассматривается в качестве одного из факторов риска целого ряда хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1, 2]. Результаты многочисленных многоцентровых исследований, систематических обзоров и метаанализов свидетельствуют об ассоциациях ФА с ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая ИБС и инфаркт миокарда, некоторыми видами новообразований, сахарным диабетом, деменцией, когнитивными нарушениями, смертностью от ряда классов заболеваний и с общей смертностью [3—6]. Физическая инертность ответственна за приблизительно 0,25 млн случаев смерти в Китае в 2015 г. (что составляет 2,66% от общей смертности), а связанное со здоровьем экономическое бремя физической бездеятельности в 2007 г. составило 6,7 млрд долларов США [7].

Достаточная ФА ассоциируется с улучшением показателей здоровья. Активное движение связано со снижением сердечно-сосудистого риска на 11%, риск смерти от всех причин снижается при активной ходьбе и езде на велосипеде (даже после корректировки на другие виды ФА) [8, 9]. В европейском когортном исследовании, включившем 334 161 взрослого населения, продемонстрировано, что изменение поведения человека от бездействия до умеренной активности (что эквивалентно ежедневной 20-минутной прогулке) обусловливает снижение смертности от всех причин на 7,35% [10].

Связь между ФА и состоянием здоровья проявляется и на популяционном уровне. Так, систематизация показателей поведения населения в сфере путешествий и здоровья в Европе, Северной Америке и Австралии в 1994—2006 гг. показала, что страны с самым высоким уровнем активного транспорта обычно имеют минимальные показатели распространенности ожирения [11]. По мнению авторов, эти результаты не подтверждают причинность связей, но активный транспорт может быть одним из факторов, объясняющих международные различия в распространенности ожирения.

Как стимулировать физическую активность населения? Значительная часть мирового населения, особенно в развитых странах, ведут преимущественно малоподвижный образ жизни [1]. Согласно мировым данным, около 23% населения Европы не соответствуют целевым показателям ВОЗ для обеспечения достаточной для здоровья ФА [12]. Со своей стороны, ООН и ВОЗ рекомендовали увеличить ФА в качестве ключевой стратегии снижения глобального бремени ХНИЗ [13, 14]. В официальном коммюнике ООН от 2011 г. (UN High-level meeting on non-communicable diseases) увеличение ФА рассмотрено в качестве одного из пяти приоритетных направлений снижения распространенности ХНИЗ, в том числе за счет изменения среды проживания в качестве ключевой области внимания [15]. Это связано с особенностями формирования ФА современного человека, которая складывается из повседневной бытовой и профессионально связанной двигательной активности, а также специальных занятий спортом и физических упражнений. Современные тенденции профессиональной деятельности человека характеризуются снижением удельного веса профессий, требующих ФА, и увеличением доли офисного труда, что делает проблематичным «накопление» ФА за счет этого компонента [16]. Занятиями спортом и физические упражнения, несмотря на усилия организаторов здравоохранения и спортивных организаций, не могут быть охвачены в полной мере все слои население, так как данный вид ФА сильно зависит от индивидуальных характеристик и предпочтений человека. Осознание этого факта привело к пониманию необходимости создания таких условий жизни людей, в которых высокая ФА будет наиболее рациональным и логичным стилем поведения. В связи с этим именно повседневная ФА, включающая в себя активный транспорт (ходьба, велосипед) и прогулки привлекает все большее внимание организаторов здравоохранения в качестве популяционного инструмента увеличения ФА [17, 18]. Это особо важно для групп населения с ослабленным здоровьем и для пожилого населения, для которых возможность вовлеченности в спорт существенно снижается. В отличие от занятий спортом (как запланированной ФА) активное передвижение обычно спонтанно и не подразумевает специальных усилий повышения физической подготовленности; т.е., по определению, активное передвижение направлено на достижение цели, как правило, бытовой, а не «накопление» ФА. Следовательно, на активное передвижение не влияют индивидуальные барьеры, связанные с участием людей в организованной ФА, такие как доступность места и средств к занятию спортом, отсутствие уверенности в себе, социальная неловкость, культурная чувствительность и незаинтересованность в ФА [19].

Стимулирование двигательной активности с одновременным снижением использования автоматизированного транспорта влечет за собой и ряд других позитивных последствий: снижение пробок на дорогах, улучшение качества городского воздуха, сокращение числа травм и смертельных исходов от автомобильных аварий, улучшение социальной интеграции [20, 21]. Теоретическое моделирование показало, что даже частичная смена использования частных автомобилей в городских условиях на активный транспорт может привести к существенным экономическим выгодам и снижению концентрации загрязняющих веществ в городском воздухе [22]. При этом даже при учете неблагоприятных рисков для здоровья при активном транспорте (например, дорожные травмы, воздействие загрязнителей воздуха) наблюдается «чистая» польза здоровью от увеличения ФА [23].

Важность инфраструктуры среды проживания. В рамках решения проблемы низкой ФА в западных странах на государственном уровне все больше обсуждается необходимость изменения системы планирования в области транспорта и землепользования [24]. Разрастающиеся жилые пригородные районы в большинстве экономически развитых стран ограничивают возможности жителей ходить или осуществлять свои ежедневные потребности в прогулке, спорте и физической нагрузке. В этих странах жилищные проекты с низкой плотностью приводят к снижению расходов на развитие общественного транспорта, создавая предпосылки к зависимости от частного моторизованного транспорта и увеличивая риски, связанные с автомобильным движением, выбросами от транспортных средств и физическим бездействием. Во многих странах со средним уровнем дохода (таких как Бразилия, Китай и Индия) экономический рост также отражается на увеличении использования частных автомобилей.

Вопросам влияния на состояние здоровья инфраструктурных изменений среды обитания человека отдается должное внимание не только на государственном уровне, но и на международном. Проектирование городов, способствующих здоровью, в настоящее время является глобальным приоритетом, основанным на 10-летней программе ВОЗ «Здоровые города». ООН в 2015 г. в планах повышения безопасности и обеспечения устойчивого развития городов до 2030 г. также выделила задачи, нацеленные на обеспечение здорового образа жизни. Конференция ООН по жилищному строительству и устойчивому городскому развитию 2016 г. (ХАБИТАТ III) подготовила почву для новой программы, включающей стандарты обеспечения устойчивого развития городов. В конце 2016 г. Шанхайская декларация ВОЗ подтвердила свою приверженность к планированию городского пространства для укрепления здоровья [25].

Теоретическим обоснованием влияния городского строительства и планирования инфраструктуры районов проживания на ФА является социально-экологическая модель поведения человека, предложенная J. Sallis и соавт. [26]. В соответствии с этой моделью поведение человека обусловлено сложными и динамическими взаимосвязями между индивидуальными, социальными и физическими факторами среды обитания и, соответственно, последние (в частности, инфраструктура района проживания) формируют уровни ФА в контексте своей специфики.

Построенная среда характеризуется значительным потенциалом для общественного здравоохранения, поскольку обеспечивает регулярность воздействия на протяжении всей жизни человека. «Построенная среда» (англ. built environment) — это всеобъемлющий термин, используемый в литературе для описания объективных и субъективных особенностей инфраструктуры проживания человека. В редакции ВОЗ построенная среда включает в себя строительный и транспортный дизайн города, в том числе открытые зеленые насаждения, велосипедные дорожки/тротуары, торговые центры, бизнес-комплексы и жилые помещения [27].

Интерес к влиянию места проживания на здоровье растет за последние 20 лет в геометрической прогрессии. Эта тенденция связана с эпидемиологическими исследованиями, направленными на объяснение различий состояния здоровья в разных географических районах и группах населения, а также с признанием того факта, что на здоровье человека влияют не только индивидуальные характеристики, но и групповой контекст проживания. В систематический обзор американских исследований (1995—2014 гг.) по зависимости состояния здоровья от характеристик района проживания был включено 259 работ [28]. Большинство из них опубликовано после 2003 г., а самый быстрый темп роста литературы за весь 20-летний период времени отмечается с середины 2000-х годов. И если еще 5—10 лет назад данные исследования были в основном ограничены Австралией, некоторыми странами Европы и Северной Америки, то к настоящему времени этот круг существенно расширился. Так, в одном из последних китайских обзоров рассмотрены уже 42 эмпирических исследования влияния инфраструктуры проживания на ФА, которые были проведены в Китае и опубликованы в период с 2006 по 2014 г. [29].

Российские ученые в этой области исследования находятся в роли «догоняющих». Общетеоретические и исторические аспекты проблемы рассматриваются. Так, в работе А.В. Прокофьевой и Н.А. Лебедевой-Невсеря обсуждалась концепция здоровье-ориентированного городского пространства как способа управления рисками здоровью населения. Ключевая роль отдана формированию физической и социальной среды, потенцирующей «здоровое поведение» [30]. В качестве примеров рассмотрены ряд международных проектов, включая «Здоровый город» и «Города, дружественные пожилым людям». Ряд публикаций посвящено российским примерам формирования городского пространства для активного транспорта (как правило, велосипеды) [31, 32]. Но в то же время отсутствуют исследования и данные о конкретных ассоциациях между инфраструктурой проживания населения и состоянием здоровья. Настоящая обзорная статья ставит целью освещение применяемых методических подходов изучения влияния инфраструктуры проживания на ФА.

Методы оценки физической активности

ФА — понятие сложное и неоднозначное, поэтому методы ее определения зависят от целей и задач исследования. ФА человека складывается из бытовой, производственно-обусловленной и специальной (отдых, спорт, физические нагрузки). Вид изучаемой ФА важен в плане изучаемых ассоциаций с параметрами инфраструктуры района проживания. Например, транспортная и рекреационная ФА — это существенно отличающиеся виды поведения человека, на которые одни и те же характеристики инфраструктуры проживания могут влиять по-разному [33]. Транспортная ФА предполагает бытовую прогулку с целью добраться до или откуда-то, например, пешком до магазина, работы или общественного транспорта, а рекреационная ФА осуществляется с целью отдыха или влияния на здоровье, включая занятия спортом.

В исследованиях анализируется сам факт ФА в виде бинарного показателя «есть ФА/нет ФА» или «ходят/не ходят», либо частота или время ФА, либо метаболические единицы, характеризующие интенсивность ФА. Нередко в исследованиях уточняется уровень анализируемой ФА, например, легкая, средняя или выраженная, кроме того, устойчивым понятием в зарубежной литературе является умеренно-выраженная ФА (moderate-to-vigorous physical activity, MVPA). В ряде исследований выделяется достаточный для здоровья уровень ходьбы (более 150 мин/нед) как отвечающий современным рекомендациям по ФА и, предположительно, сильнее ассоциированный с параметрами инфраструктуры проживания [34—38].

ФА оценивается с помощью субъективных и объективных методов. Для субъективной оценки ФА широко распространено применение международной анкеты International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), включающей в себя вопросы по частоте в неделю и объемам ФА по четырем категориям: на работе, в связи с передвижением к каким-либо объектам (транспортная ФА), дома, а также в связи с отдыхом и занятиями спортом (рекреационная ФА). Кроме того, в анкете оценивается время, проведенное сидя в выходные и рабочие дни. В настоящее время новым вариантом IPAQ является Global Physical Activity Questionnaire. Помимо IPAQ и GPAQ для оценки ФА применяют и другие опросники [39].

Для объективной оценки ФА используют акселерометры различных типов и модификаций. В ряде немногочисленных исследований применяются GPS-технологии для отслеживания района совершения человеком ФА, что важно с точки зрения того, насколько ФА связана с границами конкретного района проживания [37, 40].

Субъективные методы оценки ФА хорошо валидизированы, хотя, по мнению ряда авторов, субъективная оценка несколько завышает показатели ФА по сравнению с измерением акселерометром [40]. На объективные показатели ФА меньше влияют культурные и социально-экономические особенности участников исследования. Отмечается, что при сопоставлении результатов исследований из разных стран особенно важно использовать объективные параметры ФА, поскольку уровень потенциального смещения результатов при субъективной оценке ФА может варьировать в разных культурах и языковых регионах даже при использовании одного и того же опросника [41]. В то же время использование акселерометров позволяет оценивать только общий уровень ФА, а анализ конкретных видов ФА, например, отдельно транспортной и рекреационной, невозможен без применения субъективных анкет. Следует также отметить, что в ряде исследований, где применялась как объективная, так и субъективная оценка ФА, сообщалось о различиях ассоциаций с параметрами инфраструктуры проживания в зависимости от вида измерения ФА, что также нужно принимать во внимание при разработке дизайна исследования [42].

Методы оценки инфраструктуры района проживания

Методы анализа инфраструктуры проживания можно разделить на объективные, экспертные и субъективные.

Объективные методы. Объективная оценка инфраструктуры проводится с помощью GIS-технологий, позволяющих оценивать три основных компонента: плотность населения, плотность перекрестков, расстояние до различных объектов и их количество (в зависимости от целей и методологии исследования количество и перечень объектов различаются) [36, 40]. В некоторые версии добавлен четвертый компонент — плотность торговых площадей. В США и Канаде разработана веб-версия специальной программы Street Smart Walk Score, работа которой также построена на основе GIS-технологий [43]. Используются также австралийский Physical Activity in Localities and Community Environments (PLACE) и североамериканский Neighbourhood Quality of Life Study (NQLS) [34,36]. В Австралии разработан и используются короткий 3-компонентный и полный 4-компонентный индексы Sydney Walkability Index (SWI) [35]. Предложено использование Google View Street для объективной оценки инфраструктуры района проживания [44].

Более подробно остановимся на трех компонентах инфраструктуры проживания, которые оцениваются объективно [36]. Плотность населения или жилых помещений (англ.: residential density) определяется как количество мест проживания на 1 км² жилой площади в жилом здании или на 1 км² района отдельно стоящих жилищ (дома).

Плотность перекрестков или уличная связь (англ. street connectivity) определяется как количество трех сторонних перекрестков и более на 1 км². Соответственно, большее количество перекрестков сочетается с большей легкостью и вариантами маршрутов перемещения между пунктами назначения.

Расстояние до различных объектов и их количество (англ. land use mix) является мерой количества различных видов землепользования в районе. Как правило, центры городов характеризуются высоким уровнем землепользования: жилые помещения расположены над уличными магазинами и в непосредственной близости от церквей, школ и других пунктов назначения. Это контрастирует с более новыми пригородными районами, где достаточно большие расстояния между жилым фондом и коммерческими, культурными, образовательными и другими объектами, что обусловливает необходимость более частого использования частного или общественного транспорта. Наиболее распространенным способом расчета землепользования является оценка энтропии Шеннона, при которой итоговое значение варьирует от 0 до 1, а более высокое значение указывает на большую гетерогенность землепользования в пределах района [36].

Необходимо отметить, что объективные показатели плотности населения, перекрестков и расстояние до различных объектов коррелируют между собой [45]. Поэтому помимо самостоятельного рассмотрения исследователи обычно объединяют эти показатели в интегральный индекс «проходимости», характеризующий район с точки зрения благоприятствования его для ФА [36, 45].

Экспертные методы. Экспертная оценка инфраструктуры района проживания подразумевает аудит местности специально обученными сотрудниками по заранее разработанным шаблонам. В качестве примера:

— полная 120-компонентная и укороченная 54-компонентная версии шкалы Microscale Audit of Pedestrian Streetscapes (MAPS) городской инфраструктуры [46];

— 162-компонентная шкала Irvine-Minnesota Inventory (IMI) [40];

— шкала Environment in Asia Scan (EAST) с вариациями для разных стран и типов населенных пунктов [47];

— шкала Environmental Profile of a Community Health (EPOCH), основанная на анализе стандартных наборов фотографий района [48].

Субъективные методы. В 2003 г. В. Saelens и соавт. предложил к использованию анкету NEWS (Neighborhood Environmental Walkability Scale) для субъективной оценки района проживания по характеристикам инфраструктуры, благоприятствующим ФА. NEWS и NEWS-A (сокращенная версия) состоят из 67 и 54 пунктов соответственно, включают вопросы по шкале Ликерта, сгруппированные в 8 многоэлементных подшкал: плотность проживания (residential density), разнообразие объектов (land use mix—diversity), доступ к объектам (land use mix-access), уличная связь (street connectivity), инфраструктура для ходьбы и езды на велосипеде (walking/cycling facilities), эстетика (aesthetics), безопасность автомобильного движения (pedestrian/automobile traffic safety), безопасность в аспекте преступности (crime safety) [49].

В дальнейшем анкета была адаптирована для разных стран и в настоящее время NEWS и NEWS-A являются наиболее часто используемыми опросниками в исследованиях ассоциаций ФА с инфраструктурой района проживания [38, 42]. Так, из 42 англоязычных публикаций, вошедших в один из свежих метаанализов, в 15 для субъективной оценки применяли анкету NEWS [50].

Используются и другие разработанные анкеты оценки инфраструктуры района проживания. Так, в бельгийском исследовании ФА пожилого населения применялись собственные шкалы оценки инфраструктуры и анкета субъективной безопасности Elderly Feelings of Unsafety (EFU) [51]. Также используют Assessing Levels of Physical Activity and Fitness questionnaire (ALPHA), Neighborhood Health Questionnaire, Older People’s Environments and CVD Risk (OPECR) и т.д. [39, 52, 53]. Итоговые характеристики в них чаще всего перекликаются с подшкалами NEWS в большем или меньшем объеме. A. Sawyer и соавт. в обзоре литературы 1980—2016 гг. выделили 22 группы наиболее часто изучаемых параметров инфраструктуры, преимущественно соответствующих категориям анкеты NEWS [54].

Опросники по оценке инфраструктуры периодически критикуют, особенно при международных сопоставлениях, так как они не учитывают всех национальных особенностей. Нередко это является источником получения неожиданных результатов [37]. Анкета NEWS, кроме того, мало учитывает велосипедную инфраструктуру, так как создана в США, где такая инфраструктура зачастую отсутствует. В то же время во многих европейских городах велосипедная инфраструктура существует и хорошо развита. Любопытно, что исследователи обращают внимание на необходимость уходить от объективной оценки инфраструктуры с помощью системы ГИС, так как большинство городов не имеет качественных данных по велосипедной инфраструктуре в этой системе [37].

Связь между объективной и субъективной оценками. Объективно и субъективно определяемые меры одних и тех же параметров инфраструктуры проживания часто показывают слабое согласие, а в некоторых случаях оказываются дифференциально противоположно связанными с ФА [55—57]. Один из последних систематических обзоров ассоциаций инфраструктуры проживания и ФА показал, что для 9 из 18 параметров инфраструктуры, ассоциации отличаются в зависимости от типа измерения [42]. Субъективно оцениваемые преступность, доступ к рекреационным объектам, наличие открытых пространств, эстетика и разнообразие пунктов назначения положительно ассоциировались с ФА, в отличие от объективной оценки. Напротив, объективно оцениваемая доступность магазинов, общественного транспорта, наличие благоприятной для прогулок инфраструктуры и отсутствие физических барьеров в районе проживания были положительно связаны с ФА, в отличие от субъективной оценки.

В обзоре E. Cerin и соавт. по ФА лиц пожилого возраста субъективные показатели по количеству и доступности мест отдыха продемонстрировали более убедительные доказательства, чем объективные [50]. Напротив, объективные данные по разнообразию имеющихся объектов в районе проживания и доступности этих объектов не смогли в полной мере предсказать ФА, так как, по мнению авторов, включают значительное количество малозначимых для пожилых людей объектов. Кроме того, в исследованиях объективные параметры обычно регистрируются для целых административных зон или центров районов различного размера, в то время как субъективная оценка обычно определяют район как область в пределах 10—20 мин ходьбы от дома участника исследования [42]. Поскольку отмечается большая индивидуальная изменчивость функциональной мобильности и скорости ходьбы у пожилых людей, определение размера района с помощью времени ходьбы (как субъективного показателя) может быть предпочтительнее для пожилых.

Практически всегда выявляются сильные связи между объективными и субъективными характеристиками инфраструктуры в случаях, когда исследователи преднамеренно выбирают районы с низкой и высокой проходимостью или сравнивают субъективные параметры инфраструктуры по районам, сгруппированным по значениям выше и ниже медианы объективной проходимости [38, 56].

Субъективное восприятие инфраструктуры района проживания может модифицировать влияние объективно определяемой среды на ФА, и наоборот [38]. Например, Gebel и соавт. обнаружили, что уровни ФА были выше у жителей районов, объективно низко проходимых, которые, однако, субъективно воспринимали проходимость их районов как высокую [57].

Таким образом, между объективными и субъективными параметрами инфраструктуры не следует ставить знак равенства, а в ряде случаев надо рассматривать раздельно. Субъективные параметры — это не просто отражение объективной реальности, поскольку люди могут быть и невнимательными к каким-либо неважным для них особенностям инфраструктуры района проживания [40, 50]. С другой стороны, прошлый опыт и воспринимаемые социальные идентичности могут в какой-то степени обусловливать субъективизм людей, либо социальная репутация района может повлиять на восприятие, либо в зависимости от индивидуальных особенностей интерпретация одних и тех же параметров инфраструктуры может различаться.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, сбор материала,

обработка материала, написание текста, редактирование — С.М.

Общее руководство и редактирование — Г.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.